Methoden

Demographie

Alle Patienten, die sich von 2014 bis 2019 einer elektiven laparoskopischen Sigmoidalresektion mit Fistelresektion für divertikuläre CVF unterzogen haben, wurden in unserem prospektiven, Single-Center-Projekt identifiziert.datenbank. Notfälle wurden nicht berücksichtigt.,

Alle Patienten wurden einer präoperativen Koloskopie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie (MRT) unterzogen, um CVF zu bestätigen und die Möglichkeit von Darmkrebs auszuschließen. Zystoskopie wurde auch an allen Patienten durchgeführt, um die Durchgängigkeit beider Ureteröffnungen zu bestätigen und urologische Malignität auszuschließen.

Patientendaten wurden über elektronische Patientenakten gesammelt., Die Daten umfassten Informationen zu Alter, Geschlecht, Body–Mass-Index (BMI), früheren Bauchoperationen, der Klassifizierung des physischen Status der American Society of Anästhesiologists (ASA-PS) und präoperativen hämatologischen Entzündungsbefunden einschließlich weißer Blutkörperchen (WBCs) und C-reaktives Protein (CRP).

In allen Fällen wurde die chirurgische Strategie, einschließlich des kombinierten Resektionsausmaßes der Blasenwand, anhand präoperativer MRT-Befunde bestimmt., MR-Bilder wurden für die folgenden Merkmale ausgewertet: Lage der Fistel auf der Blase, Durchgängigkeit des rektovesikalen Beutels und geschätzte Kontaktfläche (eCA) zwischen dem Sigma und Blase. eCA wurde als Produkt der Länge und Breite zwischen Sigma und Blase auf zweidimensionalen MR-Bildern berechnet (Abb. 1). Intraoperative Messungen von Interesse beinhalteten operative Zeit, Blutverlust, Rate positiver Blasenlecktests, Art der Blasenreparatur, Stomaerstellung, Komplikationen und COS., Zu den postoperativen Messungen von Interesse gehörten Morbidität, Zeitpunkt der Entfernung des Foley-Katheters, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Reoperation und Mortalität. Der Foley-Katheter wurde am postoperativen Tag 7 nach Bestätigung negativer Ergebnisse mittels Zystographie entfernt; Der Zeitplan wurde jedoch nach vorne verschoben, wenn die Patienten dies verlangten, und verzögerte sich, wenn Bedenken hinsichtlich einer Leckage bestanden.

Die schriftliche Einwilligung wurde präoperativ von allen Patienten eingeholt. Das Protokoll für diese retrospektive Studie wurde von der Ethikkommission des Universitätsklinikums Tsukuba genehmigt (Registrierungsnummer R01–271)., Die Studie entspricht den Bestimmungen der Deklaration von Helsinki im Jahr 1964 (in Brasilien im Jahr 2013 überarbeitet).

Operative Technik

Laparoskopie wurde mit fünf Ports durchgeführt. Zuerst wurde das Sigma mit Elektrokauterie von der Blase gelöst. Der linke Ureter, die Gonadengefäße, der Plexus mesenterius inferior und der Plexus superior hypogastric wurden identifiziert und erhalten. Bei Patienten mit schwerer Entzündung wurden linke oder bilaterale Ureterstents eingeführt, um die Ureteridentifikation zu erleichtern., Fistelresektion wurde durchgeführt, gefolgt von Sigmoidalresektion in einer Standard-Weise. Die rektale Transektion wurde mit einem Linearhefter durchgeführt und die Probe wurde durch den Nabelanschluss extrahiert. Anastomosen wurden mit einem kreisförmigen Hefter durchgeführt, der pro Rektum eingeführt wurde, und ein Blasenlecktest wurde routinemäßig durchgeführt. Wenn die Ergebnisse positiv waren, wurde die Reparatur der Blasenwand durchgeführt. Wenn die Ergebnisse negativ waren, wurde dies als unnötig angesehen. Schließlich wurde ein Beckenablauf eingeführt.,

Statistische Analyse

Quantitative Daten wurden als Median (Bereich) gemeldet und mit dem Mann–Whitney-U-Test verglichen. Qualitative Daten wurden als Anzahl der Patienten (Prozentsatz) unter Verwendung von Fishers exaktem Test gemeldet. Alle durchgeführten Tests wurden mit dem Signifikanzniveau von p < 0.05 zweiteilig durchgeführt. Alle statistischen Analysen erfolgten mit EZR (Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, Japan), einer grafischen Benutzeroberfläche für R (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)., EZR ist eine modifizierte Version von R Commander, die für statistische Funktionen entwickelt wurde, die häufig in der Biostatistik verwendet werden . Wir verwendeten Statistiken beschreibend und stellten fest, dass mit der Anzahl der Probanden keine robuste statistische Analyse möglich war.

Ergebnisse

Während des Studienzeitraums wurden elf Patienten einer laparoskopischen Sigmoidarresektion mit Fistelresektion zur divertikulären CVF unterzogen. Die Patienteneigenschaften sind in Tabelle 1 beschrieben. Das Durchschnittsalter der Kohorte Betrug 55 Jahre (29-73) und 91% (10/11) der Patienten waren Männlich., Der mediane BMI betrug 24 kg / m2 (20-29 kg/m2), und die Mehrheit der Patienten war von ASS–PS Klasse 2 oder 3 (insgesamt 82%, 9/11). Keiner der Patienten unterzog sich früheren Bauchoperationen. In Bezug auf präoperative Laborbefunde betrug der mediane WBC 6900 / µL (4300-14.000/µL) und der mediane CRP 0,64 mg/dl (< 0, 03-3, 93 mg/dl). Die präoperativen MRT-Studien zeigten, dass sich die meisten Fisteln eher auf der oberen Oberfläche der Blase (73%, 8/11) als auf der hinteren Oberfläche befanden., Die Durchgängigkeit des rektovesikalen Beutels wurde bei 55% (6/11) der Patienten beobachtet, und der mediane eCA betrug 450 mm2 (100-1575 mm2).

Intraoperative und postoperative Ergebnisse

Die mediane operative Zeit betrug 251 min (207-385 min) und der mediane Blutverlust betrug 100 ml (0-560 ml). Ein einfacher Verschluss der Blasenwand wurde bei sechs Patienten (55%) mit einem positiven Blasenlecktest durchgeführt., Es traten keine intraoperativen Komplikationen auf und es waren keine Stomas erforderlich. Die Gesamtinzidenz von COS betrug 27% (3/11 Patienten) (Tabelle 1).

Die Gesamtinzidenz der postoperativen Morbidität (Clavien–Dindo-Klassifikation Grad II oder höher) betrug 36% (4/11 Patienten). UTIs trat bei zwei Patienten auf, und Ileus und Beckenabszess traten jeweils bei einem auf. Der mediane Zeitpunkt der Foley-Katheterentfernung war postoperativer Tag 7 (Bereich von 3-11) und der mediane Krankenhausaufenthalt betrug 13 Tage (Bereich von 8-21). Es traten keine Reoperationen oder Todesfälle auf (Tabelle 1).,

Präoperative Risikofaktoren für COS

Die Beziehung zwischen jeder Variablen und der Inzidenz von COS ist in Tabelle 2 zusammengefasst. In Bezug auf den Einfluss der Fistelposition waren posteriore Blasenfisteln signifikant mit COS assoziiert, während überlegene Fisteln nicht waren (3/3 vs. 0/8 ). Alter, Geschlecht, BMI, präoperatives Labor und die anderen MRT-Befunde waren nicht mit COS assoziiert.,

Diskussion

Wir haben unsere Erfahrungen mit laparoskopischen Operationen für divertikuläre CVF überprüft. In unserer Kohorte wurden keine schweren Morbiditäten oder Todesfälle beobachtet. Die Inzidenz von COS betrug bis zu 27%, und eine hintere Blasenfistelstelle war ein Risikofaktor.,

Frühere Studien haben gezeigt, dass eine laparoskopische Kolektomie sicher bei komplizierter Divertikulitis eingesetzt werden kann; Die meisten Berichte waren jedoch durch überaus kleine Kohorten und hoch ausgewählte Patienten begrenzt . Kürzlich wurde eine große Studie mit 111 aufeinanderfolgenden Divertikelfistelfällen mit minimalem Ausschluss von Martinolich et al. ., Obwohl sie sich nicht auf die Clavien-Dindo-Klassifikation und andere divertikuläre Fisteln bezogen, einschließlich kolovaginaler, koloenterischer, kolokutaner und kolokolonaler Fisteln, die in ihre Kohorte aufgenommen wurden, betrug die Gesamtinzidenz postoperativer Komplikationen 26,4%. Obwohl die Gesamtinzidenz der postoperativen Morbidität in unserer Studie 36% betrug, waren alle in unserer Studie nicht höher als Grad II der Clavien–Dindo-Klassifikation für schwere Komplikationen. Basierend auf diesen Ergebnissen könnte der Schluss gezogen werden, dass eine laparoskopische Operation zur divertikulären CVF sicher und machbar ist.,

Mehrere kleine retrospektive Studien zu Divertikelfisteln haben berichtet, dass die Inzidenz von COS zwischen 0 und 50% liegt und Patienten mit einer präoperativen CVF-Diagnose am wahrscheinlichsten COS benötigen. Aktuelle Studien zu CVF von Badic et al. und Martinolich et al. berichtete COS-Inzidenzraten von 43% bzw. 42%, vergleichbar mit unserer Rate von 27%. Während der laparoskopischen Chirurgie im Allgemeinen umfassten zuvor berichtete Risikofaktoren für COS Alter, männliches Geschlecht, hohen BMI und frühere Bauchoperationen ., Divertikelfistelfälle zeigten insbesondere schwere Entzündungen oder dichte Fibrosen, die eine sichere Dissektion behinderten, oder Uretervisualisierung als der häufigste Grund für COS . Obwohl in unserer Studie Alter, BMI und frühere Bauchoperationen nicht signifikant mit COS korrelierten, kann dies einfach eine Folge der geringen Stichprobengröße sein. Wir schlugen drei neuartige MRT-Merkmale als präoperative Risikofaktoren für COS vor und stellten fest, dass die Fistelposition an der Blase mit COS zu korrelieren schien., Diese Studie konnte nicht nachweisen, dass die Durchgängigkeit des rektovesikalen Beutels und des eCA aufgrund der geringen Stichprobengröße eine signifikante Korrelation mit COS aufwies; Es wird jedoch davon ausgegangen, dass COS nicht immer von einem Risikofaktor beeinflusst wird. Es wird notwendig sein, weitere Fälle zu identifizieren und dieses Thema weiter zu untersuchen.

Wie von Engledowe et al. , kleine Fisteln mit begleitender Entzündung der Blasenwand wurden nicht formell geschlossen, und der Foley-Katheter wurde für 5-7 postoperative Tage an Ort und Stelle für die Dekompression gelassen., Es gab keine Komplikationen im Zusammenhang mit Harnverlust bei diesen Patienten. In unserer Studie wurde bei Patienten mit einem negativen Dichtheitstest keine Blasenwandreparatur durchgeführt, und ein einfacher Verschluss ohne Teilresektion war unabhängig vom Ergebnis des Dichtheitstests ausreichend. Infolgedessen wurden in unserer Kohorte keine postoperativen Harnlecks beobachtet.

Die Fähigkeit, die Risikofaktoren des einzelnen Patienten für COS zu identifizieren, kann Chirurgen bei der Auswahl derjenigen helfen, die von einer primären offenen Operation profitieren können, wodurch möglicherweise Operationszeit, Morbidität und Kosten reduziert werden ., Da unsere Ergebnisse jedoch die Machbarkeit einer laparoskopischen Operation für CVF nahelegen, ist es nicht notwendig, den primären laparoskopischen Ansatz zu verzögern. Das konventionelle Problem war, dass die Entscheidung über COS im Operationssaal subjektiv und abhängig von den individuellen Fähigkeiten des Chirurgen sein konnte. Allein durch die Identifizierung objektiver präoperativer Risikofaktoren, die mit COS verbunden sind, kann es eine niedrigere Schwelle für das Fortfahren mit dem potenziell unvermeidlichen offenen Ansatz bieten und die Entscheidung über frühere COS katalysieren.,

Schlussfolgerungen

Die laparoskopische Operation zur divertikulären CVF war trotz der hohen COS-Inzidenz sicher. Darüber hinaus waren CVFs an der hinteren Blase Risikofaktoren für COS. Schließlich könnte das Verständnis der Risikofaktoren für COS präoperativ wichtig sein, um den operativen Verlauf zu leiten.