Die mit HLA-B27 assoziierte akute Uveitis anterior (AAU) ist die häufigste Art von endogener Uveitis (siehe Bild unten), die 18-32% aller Fälle von Uveitis anterior in westlichen Ländern und 6-13% aller Fälle von Uveitis anterior in Asien ausmacht. Die relativ niedrigere Häufigkeit in Asien hängt mit der geringeren Häufigkeit von HLA-B27 in dieser Population zusammen., Wie bereits erwähnt, gibt es unterschiedliche globale Muster von HLA-B27 assoziierten AAU, die verschiedenen genetischen Faktoren zugeschrieben werden können, wie HLA-B27-Polymorphismen und Nicht-MHC-Genen. Diese geografischen Schwankungen können auch auf noch nicht identifizierte pathogene Umweltfaktoren zurückzuführen sein.

Akute Uveitis anterior bei ankylosierender Spondylitis. Mit freundlicher Genehmigung von Paul Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM.,

Studien zeigen, dass die mit HLA-B27 assoziierte Uveitis eine ausgeprägte Entität ist, die durch eine männliche Dominanz und häufige Assoziation mit seronegativen arthritischen Syndromen wie ankylosierender Spondylitis, reaktiver Arthritis, Psoriasis-Arthritis und entzündlichen Darmerkrankungen gekennzeichnet ist. Die erste Episode von HLA-B27-assoziierter AAU tritt am häufigsten bei Patienten im Alter von 20 bis 40 Jahren auf, während das Alter des Auftretens von HLA-B27-negativer AAU ein Jahrzehnt später tendenziell auftritt. Von Patienten mit AAU können 50-60% HLA-B27-positiv sein., Es ist im Allgemeinen eine gutartige nongranulomatöse einseitige Erkrankung, die sich als klassische Triade von Schmerzen, Rötungen und Photophobie darstellt.

Hornhauterscheinungen können feine keratitische Niederschläge und Fibrin am Endothel umfassen. Hornhautödeme können durch endotheliale Kompression und Dekompensation entstehen. Bandkeratopathie, eine Ansammlung von Kalzium im Hornhautepithel, kann bei chronischer Uveitis beobachtet werden., Die Vorderkammer zeigt Zellen und Fackel, ein Dunst, der bei der Spaltlampenuntersuchung zu sehen ist und die Proteinansammlung in der Vorderkammer aufgrund des Abbaus der blut-wässrigen Barriere widerspiegelt, und bei schweren Entzündungen kann fibrinöses Exsudat in der Vorderkammer die Pupille verschließen, was zu Iris bombe führt, wie unten dargestellt. Dieses Fibrin kann mit endogener Endophthalmitis, Katarakt oder Hypopyon verwechselt werden. Ein Hypopyon kann gesehen werden, und selten tritt sogar ein spontanes Hyphem als Folge stark erweiterter Irisgefäße auf.,

Vorderkammerfibrinsammlung bei ankylosierender Spondylitis. Mit freundlicher Genehmigung von Paul Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM.

Pigmentdispersion, Pupillenmiose und Irisknoten können festgestellt werden, und Synechien, sowohl anterior als auch posterior, können auftreten. Eine Beteiligung des hinteren Segments ist relativ selten, es können jedoch zystoide Makulaödeme, Bandscheibenödeme, Pars-Plana-Exsudate oder Choroiditis beobachtet werden. Der Augeninnendruck ist oft niedrig, sekundär zu einer verminderten wässrigen Produktion mit Entzündung des Ziliarkörpers und Trabekelmaschwerk., Der Augeninnendruck kann auch hoch sein, wenn Entzündungszellen und Ablagerungen das Trabekelgewebe verstopfen, insbesondere bei Patienten mit bereits vorhandenem schlechten Ausfluss.

AAU führt im Allgemeinen einen kurzen Verlauf von einigen Tagen bis Wochen bis zu 3 Monaten durch, wobei die Tendenz besteht, im selben Auge erneut aufzutreten, insbesondere bei Personen, die HLA-B27-positiv sind. Komplikationen von AAU umfassen Katarakt, Glaukom, Hypotonie, zystoide Makulaödeme und Synechien., Die Prognose der mit HLA-B27 verbundenen Uveitis anterior, entweder mit oder ohne systemische Erkrankung, ist im Vergleich zu Patienten, die mit idiopathischer Uveitis anterior negativ sind, ungünstiger. Trotz des Potenzials für Folgen ist die Gesamtprognose gut.

Klassische AAU löst vollständig, wenn prompt und aggressiv behandelt. Unterbehandelte oder falsch diagnostizierte Fälle können aufgrund einer dauerhaften Schädigung der blut-wäßrigen Schranke zu einer chronischen Iridozyklitis führen.,

Diagnose

Eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung hilft normalerweise, zwischen den uveitischen Entitäten, die mit systemischen Erkrankungen assoziiert sind, und HLA-B27 von denen zu unterscheiden, die nicht mit HLA-B27 assoziiert sind. Krankheitsbilder, die AAU verursachen, sind vielfältig und umfassen traumatische Iritis, Postkatarakt-Extraktions-Iritis, juvenile rheumatoide Arthritis, Herpesinfektion (sowohl Herpes simplex als auch Herpes zoster), Syphilis, Sarkoidose, Fuchs heterochrome Iridozyklitis, glaukomatozyklische Krise, Behcet-Krankheit und minderwertige Endophthalmitis.,

Die Rolle der HLA-B27-Tests bei Patienten mit einseitiger AAU ist wichtig für die Differentialdiagnose. Das Fehlen von HLA-B27-Antigen in einseitiger AAU kann ein Hinweis für den Kliniker sein, nach anderen spezifischen Uveitis-Entitäten und anderen systemischen Erkrankungen zu suchen. Es kann auch nützlich sein, die Prognose von AAU zu bestimmen, da AAU, die mit HLA-B27 assoziiert ist, selbst in Abwesenheit einer systemischen Erkrankung weniger günstig ist und im Vergleich zu Patienten, die HLA-B27 negativ sind, häufiger auftritt.,

Behandlung

Die medizinische Behandlung von AAU umfasst topische oder systemische Kortikosteroide und topische Cyclolegika. Periokulare Kortikosteroidinjektionen sind äußerst nützlich in akuten, widerspenstigen oder nicht komplianten Fällen, insbesondere wenn eine Beteiligung des hinteren Segments auftritt. Eine immunsuppressive Therapie kann in refraktären Fällen oder bei Patienten mit kortikosteroidinduzierten Nebenwirkungen erforderlich sein. Das primäre Ziel ist es, alle Zellen zu eliminieren, wodurch Komplikationen wie Katarakte, zystoide Makulaödeme, Hypotonie, Synechien oder Glaukom minimiert werden.,

Cycloplegics helfen, Photophobie zu lindern, sekundär zu Ziliarkrämpfen, und verhindern und brechen Synechien Bildung. In den meisten Fällen sind kurzwirksame Tropfen wie 1% Cyclopentolathydrochlorid oder 1% Tropicamid ausreichend. Diese ermöglichen Pupillenmotilität und schnelle Erholung, wenn sie abgesetzt werden. Länger wirkende Cycloplegika wie 5% Homatropin, 0,25% Scopolamin und 1% Atropin können ebenfalls nützlich sein. Wenn die Uveitis schwerer ist, kann eine häufigere Dosierung von Cycloplegika erforderlich sein.,

Topische Kortikosteroide sind die Hauptstütze der Uveitis-Therapie, sollten jedoch aufgrund ihrer Nebenwirkungen vorsichtig angewendet werden. Ziel ist es, die Mindestmenge zu verwenden, um Entzündungen zu kontrollieren und Komplikationen vorzubeugen. Eine aggressive Anfangstherapie kann die Genesung beschleunigen und die Therapiedauer begrenzen. Prednisolonacetat 1%, das jede Stunde verabreicht wird, wird dringend für akute Präsentationen empfohlen. Normalerweise sind 2-3 Wochen bei maximaler Frequenz alles, was notwendig ist, um alle Zellen vollständig zu eliminieren. Kortikosteroide immer absetzen, indem Sie die Dosis verjüngen.,

Kortikosteroide können auf vier Wegen verabreicht werden, einschließlich topischer, periokularer, intraokularer (intravitrealer) und systemischer. Topische Therapie wird bei der vorderen Uveitis verwendet. Die Dosierung variiert von stündlich bis einmal täglich. Salbenform ist für diejenigen verfügbar, die das Konservierungsmittel in den Tropfen nicht vertragen können und besonders nützlich für eine länger wirkende Gutenachtdosis sein können. Gelegentlich reagiert eine schwere Entzündung möglicherweise nicht und erfordert möglicherweise periokulare, intraokulare oder systemische Kortikosteroide, insbesondere wenn das hintere Segment beteiligt ist., Periokulare Kortikosteroide werden normalerweise als Depot-Injektionen im Sub-Tenon-Raum verabreicht.

Intravitreale Kortikosteroide durch Injektion oder Implantation eines nachhaltig freigesetzten Geräts haben sich bei der Behandlung von chronischer Uveitis und uveitischen zystoiden Makulaödemen als nützlich erwiesen. Diese nachhaltigen Geräte sind besonders vielversprechend bei der Behandlung langjähriger Entzündungen, da sie Medikamente für mehrere Jahre nach der Implantation freisetzen können., Dies würde eine Verringerung oder Eliminierung systemischer Kortikosteroide oder Immunsuppressiva ermöglichen, wodurch Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Behandlung mit diesen Mitteln minimiert würden. Wie bei jeder Kortikosteroidbehandlung sollte der Augeninnendruck regelmäßig überwacht werden.

Systemische Kortikosteroide können oral oder intravenös. Diese sind besonders vorteilhaft, wenn die systemische Erkrankung auch eine Therapie erfordert. Es ist wichtig, die Nebenwirkungen von Kortikosteroiden mit dem Patienten zu besprechen und diese vom Hausarzt des Patienten überwachen zu lassen., Prednison bei 1 mg / kg / d ist eine nützliche Anfangsdosis.

Bei Patienten mit sehbedrohlichen Entzündungen, die die Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigen, mangelnder Reaktion auf eine Kortikosteroidbehandlung und Unverträglichkeit von Kortikosteroiden kann eine stärkere Immunsuppression erforderlich sein. Patienten, die 10 mg oder mehr einnehmen, um ihre Symptome zu kontrollieren, können von einem Antimetabolit als sicherere Langzeitbehandlung profitieren. Zu den in diesen Situationen verwendeten Arzneimitteln gehören Azathioprin, Mycophenolatmofetil, Cyclophosphamid, Chlorambucil, Methotrexat, Tacrolimus und Cyclosporin., Diese Mittel werden typischerweise bei posteriorer Uveitis oder Panuveitis verwendet, können jedoch gelegentlich bei schwerer fibrinöser anteriorer Uveitis im Zusammenhang mit reaktiver Arthritis oder ankylosierender Spondylitis erforderlich sein.

Cyclosporin wird als Ergänzung zu systemischen Kortikosteroiden immer nützlicher. Es kann dem Arzt erlauben, die Kortikosteroide zu verringern oder vollständig zurückzuziehen, sobald die Remission erreicht ist. Die übliche Dosis beträgt 2,5-5 mg/kg / d. Eine sorgfältige Überwachung des Blutdrucks und der Nierenfunktion ist erforderlich. , Untersuchungstherapien umfassen eine Retardvorrichtung, die Cyclosporin oder das hochlipidlösliche Steroid Fluocinolon und monoklonale Antikörper gegen das CD4-Molekül enthält.

Aktuelle Therapien für Uveitis bleiben in ihrer Wirkungsweise unspezifisch und haben, wie bereits erwähnt, eine Reihe von Nebenwirkungen. Aus diesem Grund wurden mehrere Therapien zur Immunmodulation untersucht. Zwei vielversprechende Behandlungen umfassen Antitumor-Nekrosefaktor alpha (Anti-TNF-alpha) und die orale Toleranztherapie HLA-B27., Es wurde gezeigt, dass TNF-alpha sowohl in Tierstudien als auch in experimentellen Studien am Menschen ein kritischer Entzündungsstifter bei der Pathogenese verschiedener Formen der Uveitis, einschließlich AAU, ist. In Anbetracht dessen wurden Untersuchungen durchgeführt, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Verwendung von Anti-TNF-alpha bei der Behandlung verschiedener Formen von Uveitis mit günstigen Ergebnissen zu untersuchen. Infliximab ist ein murin-Human-chimärer monoklonaler Antikörper gegen menschliches TNF-alpha., Es hat sich gezeigt, dass es sich um eine schnelle, wirksame und sichere Therapie von sehbedrohlichen Augenentzündungen bei Behcet-Erkrankungen und refraktärer Uveitis posterior handelt.

Etanercept ist ein gentechnisch verändertes Fusionsprotein, das sowohl TNF-alpha als auch TNF-beta bindet und inaktiviert., Eine Studie zeigte die Wirksamkeit dieses Proteins bei der Verbesserung sowohl der Augenentzündung als auch der Gelenkentzündung, wenn es mindestens 3 Monate lang subkutan zweimal wöchentlich zur Behandlung resistenter chronischer Uveitis injiziert wurde, einschließlich chronischer Uveitis anterior bei Kindern mit juveniler rheumatoider Uveitis und idiopathischer Uveitis. Dies ermöglichte die Reduktion von systemischen Kortikosteroiden und / oder systemischem Methotrexat.

Bei der oralen Toleranz wird ein Antigen oral verabreicht, um eine spezifische periphere Immuntoleranz zu induzieren., Die Mechanismen der oralen Toleranz sind unklar, es wird jedoch angenommen, dass es sich um ein spezifisches Antigen und die Erzeugung einer aktiven Suppression oder klonalen Anergie handelt, die von der Antigendosis abhängt. Orale Toleranz ist gezeigt worden, um erfolgreich zu sein in experimentellen Modellen der Umgang mit multiple Sklerose, arthritis, diabetes, myasthenia gravis, und uveitis., Auf dieser Grundlage wurden klinische Studien mit Antigenen wie Myelin bei Multipler Sklerose, Kollagen bei rheumatoider Arthritis und uveitogenen Peptiden bei intermediärer und posteriorer Uveitis eingeleitet, wiederum mit Erfolg und wenigen Nebenwirkungen der Behandlung. Es wurde festgestellt, dass ein HLA-B27-abgeleitetes Peptid (B27PD), das retinales Autoantigen nachahmt, sowohl bei Tiermodellen als auch bei Patienten mit Uveitis wirksam ist.

Weitere aufkommende therapeutische Optionen umfassen die Antibiotikatherapie angesichts der impliziten Rolle gramnegativer bakterieller Infektionen bei der Auslösung von HLA-B27-assoziierter AAU., Die Sulfasalazin-Behandlung wurde auf ihre mögliche Rolle bei der Verringerung der Anzahl rezidivierender AAU-Anfälle untersucht, und es wurde auch eine prophylaktische Ciprofloxacin-Behandlung untersucht, die jedoch angesichts ihrer Nebenwirkungen und Kosten nicht vorteilhaft war.

Zukünftige neuartige potenzielle Behandlungen basieren auf einem besseren Verständnis des Immunsystems und umfassen Substanzen wie Zytokine, Chemokine, Zelladhäsionsmoleküle und T-Zell-Teilmengen.,

Die Rolle des Rheumatologen bei der Behandlung von AAU ist wichtig, um möglicherweise vorhandene systemische Grunderkrankungen zu identifizieren und die nachfolgende immunsuppressive Therapie zu überwachen.