Sechs Patienten mit schlechter R-Wellen-Progression. Können Sie die Diagnose basierend auf der SPÄTEN Mnemonik erhalten?
Fall 1: 70yo zuvor gut mit einem Monat Müdigkeit, normale Vitalwerte
Fall 2: 90yo zuvor gut mit einem Monat SOBOE und Zweibeinödem. Altes dann neues EKG:
Fall 3: 85yo Geschichte von HTN und minderwertigem MI mit einem Tag SOB., Altes dann neues EKG
Fall 4: 70yo mit 5 Stunden Brustschmerzen. Altes dann neues EKG
Fall 5: 50yo zuvor gut mit 2 Stunden Brustschmerzen., Ging in die Klinik (erstes EKG) und dann ED (zweites EKG, eine Stunde später)
Fall 6: 70yo mit 2 Stunden Brustschmerzen, die in die Arme ausstrahlen, mit Übelkeit/Diaphorese/SOB
Schlechte R-Wellen-Progression und die SPÄTE mnemonische
Ventrikuläre Depolarisation beginnt im Septum, wo sie von links nach rechts verläuft. Dann depolarisieren sich die Ventrikel gleichzeitig, aber wegen der größeren Masse des linken Ventrikels ist die Summe der elektrischen Vektoren nach links gerichtet., Die rechtsseitige Leitung V1 hat also eine rS-Welle: eine kleine positive R-Welle aus der Septumdepolarisation und eine große negative S-Welle aus der linksventrikulären Dominanz. Wenn Sie sich über das Präkordium in Richtung des linken Ventrikels bewegen, nimmt die Amplitude der R-Welle zu und die S-Welle nimmt ab. Der Übergangspunkt, an dem R>S, liegt normalerweise bei V3-4. Schlechter Wellenfortschritt wurde variabel definiert als das Versagen der R-Welle, in der Amplitude voranzukommen (Rv3 in V3), Umkehrung des Fortschritts (zB R in V2>V3) oder verzögerter Übergang über V4 hinaus.,cturale, pulmonale und technische Ursachen für eine schlechte (oder späte) Progression der R—Welle – und das Differential kann sich an die mnemonische SPÄT erinnern:
- LAFB, LBBB: Wenn der linke vordere Faszikel blockiert ist, geht die Leitung nach hinten, mit einem späteren Übergang; wenn das gesamte linke Bündel blockiert ist Septumdepolarisation ist umgekehrt und geht von rechts nach links, mit Verlust der vorderen R-Wellen
- AMI-alt oder neu: ein alter anteriorer Infarkt (oder Pseudoinfarkt) von andere Kardiomyopathien) können kleine R-Wellen oder vollständige Q-Wellen hinterlassen, diese können jedoch auch bei früher akuter Ischämie beobachtet werden.,
- Spannung-LVH: Eine große linksventrikuläre Masse kann zu netto verminderten Kräften in rechtsseitigen Ableitungen führen
- Emphysem, EKG-Bleiplatzierung: Eine hohe Bleiplatzierung kann kleine R-Wellen erzeugen, entweder weil die Ableitungen selbst zu hoch auf der Brust platziert sind (oder die Ableitungen umgeschaltet sind, z. B. V1 und V3) oder weil die Hyperinflation durch das Emphysem das Zwerchfell und das Herz senkt.
Aufgrund mehrerer Ursachen, einschließlich normaler Variationen, ist das Vorhandensein einer schlechten R-Wellenprogression isoliert in einem Baseline-EKG kein hilfreicher Befund bei der Vorhersage eines früheren vorderen MI., Aber für diejenigen, bei denen ein anteriorer MI diagnostiziert wurde, korreliert eine schlechte R-Wellenprogression mit einer größeren Infarktgröße und einer niedrigeren LV-Funktion . Darüber hinaus kann die plötzliche Entwicklung einer schlechten R-Wellenprogression ein Zeichen für einen akuten Koronarverschluss sein. Wie in kritischen Entscheidungen in der Notfallmedizin und der akutmedizinischen Elektrokardiographie erläutert, “ kann das Vorhandensein von Q-Wellen zum Zeitpunkt der Präsentation bei akutem MI auf einen früheren MI oder auf eine frühe Bildung während eines akuten MI zurückzuführen sein., Bei akutem anteriorem MI sind Q-Wellen häufig auf Ischämie und Verletzung des Leitungssystems zurückzuführen, im Gegensatz zu (irreversiblem) Infarkt, und treten innerhalb von 1 Stunde nach Auftreten der Symptome in 50% der Fälle auf und lösen sich schnell mit Reperfusion auf…Bei anteriorem MI gibt es einen ähnlichen Verlust der R-Wellenspannung in den präkordialen Ableitungen, der als Q-Wellenäquivalent angesehen wird. Patienten mit verminderter Gesamt-R-Wellenspannung haben eine signifikant reduzierte LV-Dysfunktion und eine schlechtere Prognose.,“Während sich die STEMI-Kriterien nur isoliert auf ST-Segmente konzentrieren, umfassen Anzeichen einer Okklusion MI (OMI) akute Q-Wellen oder einen neuen Verlust von R-Wellen (oder neue hohe R-Wellen von posteriorem MI). Die Untersuchung des QRS-Komplexes vor dem ST-Segment und T-Wellen erzeugt auch einen Referenzpunkt, um unverhältnismäßige ST-Änderungen oder hyperakute T-Wellen zu bestimmen.,
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Fall 1: lead misplacement
- Herzfrequenz/Rhythmus: NSR
- Elektrische Leitung: normal
- Achse: normal
- R-Wellengröße/Progression: normaler R-Wellenfortschritt mit Ausnahme von V3
- Spannung: keine Hypertrophie
- ST/T: keine anderen änderungen als ganze komplexe invertiert in V3
Eindruck: blei V3 verlegt, beschriftet als „vorderen infarkt“ durch computer.,patienten entlassen
Fall 2: Herzamyloid
- H: neue Afib
- E: ansonsten normale Intervalle
- A: linke Achse von inferiorem Infarkt
- R: schlechtes Fortschreiten der R-Welle mit anterioren Q-Wellen und Übergang von V4 zu V6, und Verlust von R-Wellen in Gliedmaßen führt
- T: keine Hypertrophie
- S: keine hyperakuten T-Wellen, mildes laterales TWI
Eindruck: ausgedehntes nicht akutes Infarktmuster, entsprechend einem Monat CHF-Symptomen., Globale Hypokinese auf Echo mit EF 25%. Herz-MR diagnostiziert Amyloid, die klassisch präsentiert mit Afib, Niederspannung und Pseudo-Infarkt-Muster.,/p>
- H: Sinus tach
- E: normale Leitung
- A: normale Achse
- R: neuer Verlust der vorderen R-Wellen V1-4, Übergang verschoben von V4 nach V5; wiedererlangte minderwertige R-Wellen nach altem minderwertigem MI
- T: LVH
- S: neue vordere ST-Höhe, und laterale T-Welleninversion symmetrischer und tiefer als Baseline
Eindruck: LVH kann chronisch schlechte R-Wellenprogression und laterale T-Welleninversion erzeugen, aber hier ist die schlechte R-Wellenprogression von akutem Verlust von R-Wellen begleitet von neuer ST-Elevation und größerer T-Welleninversion., Das ist also LVH plus Okklusion MI. Cath Lab aktiviert: 95% LAD Okklusion, Trop I stieg von 1.800 auf 9.000., inversion, aber R Wellen kleiner als Baseline und mit umgekehrter Progression Von V2-3
Fall 4: LAD Okklusion, STEMI(-) OMI(+)
- H: sinus brady
- E: alte LAFB-und U-Wellen (am besten in minderwertigen Ableitungen zu sehen)
- A: links
- R: neuer Verlust des Fortschreitens der R-Welle, einschließlich der vorderen Q-Wellen und des Übergangspunkts bei V6
- T: keine Hypertroaphie
- S: minimale ST-Elevation aVR/V1-2, hyperakute T-Wellen V1-4 und laterale ST-Depression
Eindruck: LAD okklusion., Stat kardiologie:“ nicht STEMI“, dann aktiviert cath labor, wenn initial trop ICH kehrte bei 150, wiederholen EKG unverändert. Cath: 99% proximale LAD-Okklusion, peak trop 50,000.,6a“>
- H: Sinus tach
- E: normale Leitung
- A: links
- R: schlechtes Fortschreiten der R-Welle mit Verlust von R-Wellen über das Präkordium und minderwertiger Verlust von R-Wellen mit fragmentierten QRS-Komplexen
- T: keine Hypertrophie
- S: Das anfängliche EKG hatte eine leichte ST-Erhöhung V2-3 und hyperakute T-Wellen V2-5, die sich EKG
Eindruck: Der Verlust von R-Wellen könnte alt sein, aber definitiv nicht „normal“, wie der Computer es bezeichnet, aber die hyperakuten T-Wellen weisen auf einen akuten Koronarverschluss hin (T/QRS in V4 >> 0.,36), und weiter durch ihre dynamische Veränderung bestätigt. Schmerzen verbessert mit ASS und nitro, erste trop 75, wiederholen EKG:
Anterior und inferior T welle inversion darstellt reperfusion von wraparound LAD okklusion (aber kann nicht Wellens wegen verlust von R wellen). Zugelassen als „NSTEMI“. Cath am nächsten Tag: 99% mid LAD Okklusion, Peak Trop I von 20,000, EF 47%. Nach der Diagnose „STEMI“ zeigte das Entladungs-EKG eine tiefere T-Welleninversion der vorderen Reperfusion und eine Normalisierung der unteren T-Wellen.,
Fall 6: LAD okklusion, STEMI(-) OMI(+)
- H: NSR
- E: normale leitung
- A: normale achse
- R: reverse R welle progression V2-3 mit kleiner Q-Welle in V2
- T: keine Hypertrophie
- S: hyperakute T-Welle V2-3 (so groß wie der gesamte QRS-Komplex), mit reziproker Down-up-T-Welle in III
Eindruck: über Symptome mit mehreren Anzeichen einer LAD-Okklusion, vom Computer als „normal“ gekennzeichnet und vom Arzt abgemeldet., Wenn die erste trop ICH kam zurück zu 100, wiederholen EKG:
Jetzt volle QS welle in V2. Cath lab aktiviert: 100% LAD Okklusion, peak trop 8,000.,rogression V2-3
Take-home-Punkte für schlechte R-Wellen-progression und den SPÄTEN mnemonic
- Das differential für schlechte R-Wellen-progression ist zu SPÄT: LAFB/LABB, AMI (alt oder neu), Spannung (LVH), Emphysem/EKG Blei misplacement
- Akute Verlust von R wave progression kann ein Zeichen der Okklusion MI, vor allem, wenn kombiniert mit anderen features wie die neue Q-Wellen, ST-Erhöhung, hyperacute T-Wellen, und die gegenseitige ändern
Verweise für EKG-Fälle 16: schlechte R-Wellen-progression – SPÄT mnemonic
- Gami AS, Holly TA, Rosenthal-JE, et al., Elektrokardiographische schlechte R-Wellen-Progression: Die Analyse mehrerer Kriterien zeigt wenig Nützlichkeit. Am Heart J 2004;148(1):80-85.
- Kurisu S, Iwasaki T, Watanabe N, et al. Schlechte R-Wellen-Progression und Myokardinfarktgröße nach anteriorem Myokardinfarkt in der Koronarintervention Ära. IJC Heart & Vasc 2015;7:106-109
- Brady WJ und Truwit JD, eds. Kritische Entscheidungen in der Notfallmedizin und Akutversorgung Elektrokardiographie. Wiley-Blackwell, 2009. 218-219
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