Die Überprüfung von Systemen (ROS) war der frustrierendste Aspekt des Chartings als Praktikant. Die Dokumentation von mindestens 10 Elementen aus Systemen, die scheinbar nichts mit der Hauptbeschwerde zu tun haben, dauerte so lange wie eine körperliche Untersuchung und war viel schwerer zu merken., Aus Gründen der Effizienz schließen viele von uns relevante positive und negative in die Geschichte der gegenwärtigen Krankheit (HPI) ein und verwenden eine ROS-Einschränkung wie „10/14 Überprüfung der Systeme abgeschlossen und ist negativ, außer wie oben in HPI angegeben (Systeme überprüft: Const, Eyes, ENT, Resp, CV, GI, GU, MSK, Skin, Neuro)“ oder „Eine vollständige Überprüfung der Systeme wurde erhalten und ist negativ, außer wie in HPI angegeben.“
Dies vermeidet die Dokumentation von 10 oder mehr separaten Systemen, aber was ist, wenn Sie sich an einem Ort befinden, an dem die Programmierer keine pauschale Phrase akzeptieren? Sollten Sie Ihren langen HPI beibehalten und dann die gleichen Informationen erneut zeichnen?, Oder können wir ein ROS entwickeln, das zumindest nicht redundant und vielleicht sogar hilfreich ist?
CMS Definition & Anforderungen
Das ROS ist“eine Bestandsaufnahme der Körpersysteme, die durch eine Reihe von Fragen erhalten wird, um Anzeichen und/oder Symptome zu identifizieren, die der Patient möglicherweise erlebt oder erlebt hat“., CMS erkennt folgende Organsysteme* für ROS (1995 E/M Documentation Guidelines, PDF):
- <
- Augen
- Ohren, Nase, Mund, Rachen
- Herz-Kreislauf
- Atemwege
- Magen-Darm
- Urogenital
- Muskel-Skelett –
- Integumentary (Haut und/oder Brust)
- Neurologische
- Psychiatrisch
- Endokrin
- Hämatologisch/lymphatisch
- Allergisch/Immunologisch
*Organsysteme: Ein komplettes ROS muss Systeme dokumentieren, nicht Regionen des Körpers. Dies ist eine wichtige Unterscheidung, z., Augen und ENMT zählen getrennt, aber Kopf und HEENT zählen nicht.,any of the possible 14 systems are reviewed:
| E/M Level | ROS Type | Systems Reviewed |
|---|---|---|
| I | None | 0 |
| II/III | Problem Pertinent | 1 |
| IV | Extended | 2-9 |
| V | Complete | 10+ |
Work Smarter, Not Harder: Resuscitating ROS
How do you make this section useful?,
- Verlade relevante Positive und Negative aus dem HPI in ROS.
- Organisieren Sie Ihren Verlauf zuerst mit HPI, dann mit ROS und zuletzt mit PFSH (Imitieren Sie, wie CMS die E/M-Richtlinien anordnet), damit Sie eine kurze HPI-Anweisung dokumentieren und direkt zu ROS wechseln können. Dies macht Ihr Charting effizient, aber effektiv und abrechenbar.
- Verwenden Sie die ROS als kognitiven Backstop., Als Junior Resident, der ROS dokumentierte, wurde mir oft klar, dass ich bestimmte Fragen zur Anamnese vergessen hatte, nicht über genügend Informationen verfügte, um einen Punkt auf meinem Differential auszuschließen, oder dass etwas, das der Patient sagte, nicht zum Rest des Bildes passte, was mich veranlasste, mein Differential neu zu bewerten.
- Haben Sie eine schnelle, einstudierte Reihe von ROS Fragen alle Systeme nicht in der Geschichte enthalten zu decken. Zum Beispiel: Fieber? Seh – / Hörveränderungen? Halsschmerzen? Brustschmerzen? Kurzatmigkeit? Erbrechen oder Durchfall? Schmerzhaftes Wasserlassen? Hautausschläge? Gelenkschmerzen oder Schwellungen? Taubheit oder Kribbeln? Stimmungsschwankungen?, Hitze – oder Kälteunverträglichkeit? Blutungen oder Blutergüsse? Allergische Reaktionen? Passen Sie diese Fragestellung an Ihre Praxiseinstellung und Ihre spezifischen Patienten an.
Endtipps
- Ein Element– positiv, negativ oder normal– reicht für jedes System aus.
- Wenn Sie Punktphrasen oder Makros verwenden, verfügen Sie für die meisten Patienten über ein 2-4-System-ROS und für Patienten, die das E/M-Niveau 5 erreichen, über ein vollständiges ROS. Erwägen Sie auch eine separate pädiatrische ROS.
- Dokumentieren Sie immer mindestens 2 Systeme, um eine Downcodierung auf eine E/M-Stufe 2-3 zu verhindern.,
- ROS kann durch Hilfspersonal oder durch Patientenfragebogen erhalten werden, solange der Arzt alle relevanten positiven oder negativen mit dem Patienten überprüft und bespricht. Achten Sie darauf, dies in Ihrer Dokumentation zu notieren: „Ich habe den ROS-Fragebogen überprüft und die relevanten positiven und negativen mit dem Patienten besprochen.“Auch für alle physischen Formen, z. B. Patientenfragebögen, die Sie überprüft haben.
- Ein vollständiger ROS kann ein Hybrid sein, der relevante Positive und Negative nach System auflistet, und dann eine Notation, die angibt, dass „Alle anderen Systeme negativ sind.,“
- Beide in der Einleitung verwendeten Vorbehalte sind gültige Beispiele pro CMS. Wenn Sie in Ihrem Vorbehalt eine Reihe von Systemen angeben, müssen Sie diese Anzahl von Systemen anschließend auflisten, damit die zweite Version einfacher ist.,
- Bio
- Twitter
Letzte Beiträge
Bjorn Watsjold, MD
Division of Emergency Medicine
University of Washington
@akbjorn
Department of Emergency Medicine
Wright State University
Neueste posts von Joshua Burkhardt, MD (alle)
- ED Charting und Codierung: Physical Exam (PE) – November 9, 2016
- ED Charting und Codierung: Überprüfung der Systeme – November 2, 2016
- ED Charting und Codierung: die Geschichte der Gegenwärtigen Krankheit & Vergangenheit, Medizin -, Familien -, Sozial-Geschichte – 5. September 2016