Zerebrale Angiographie ist seit Jahrzehnten von unschätzbarem Wert bei der Diagnose und Bewertung von Erkrankungen des ZNS, insbesondere bei vaskulären Läsionen wie Aneurysmen, arteriovenösen Fehlbildungen (AVMs) und Fisteln (AVFs), ZNS-Vaskulitis und atherosklerotischen Gefäßerkrankungen., Es war nichts weniger als wesentlich für die Bewertung und Behandlungsplanung dieser Krankheiten und hat unser Verständnis der Natur dieser Krankheitsprozesse gefördert. Die Katheterangiographie bleibt jedoch ein invasives Verfahren, wenn auch „minimal“, bei dem Katheter in sehr wichtigen und manchmal empfindlichen Arterien „unnatürlich“ platziert werden., Es gibt keine Möglichkeit, das Risiko für diese Arterien und das Gehirn durch dieses Verfahren vollständig zu eliminieren, und der Angiograph denkt über Primum non nocere nach, wenn er das Risiko eines Schlaganfalls oder Todes für den Patienten während des Einverständniserklärungsprozesses beschreibt. Im Mittelpunkt dieser Überprüfung steht die laufende Frage: Ist die diagnostische zerebrale Angiographie im Rahmen der sich ständig verbessernden, völlig nichtinvasiven CT-Angiographie (CTA) – und MR-Angiographie (MRA) – Fähigkeiten ein brutaler Test der Vergangenheit?,
Die zerebrale Angiographie wurde 1927 geboren, als Antonio Caetano de Abreu Freire , ein faszinierender portugiesischer Arzt und Politiker, der den Namen Egas Moniz verwendete, dieses Verfahren erstmals beim Menschen beschrieb. Von seinen ersten sechs Patienten entwickelten zwei das Horner-Syndrom durch perivaskuläre Extravasation von Kontrastmittel, einer entwickelte eine vorübergehende Aphasie und einer starb an Thromboembolien im vorderen Kreislauf . Anscheinend hat Moniz keinen Hinweis auf die Einwilligung des Patienten gegeben, und die präklinische Bewertung der Toxizität des ursprünglich verwendeten Strontiumbromidkontrastmaterials war weniger als gründlich .,
Dies war die Kindheit der zerebralen Angiographie, als Halsschlagadern chirurgisch zur Injektion exponiert wurden. Im Jahr 1931 begann Moniz mit der Verwendung von Thorotrast (kolloidales Thoriumdioxid, ein nicht mehr verwendetes Kontrastmittel), mit seiner ewigen α-Teilchenemission (biologische Halbwertszeit von 500 Jahren) und den daraus resultierenden induzierten Malignitäten . Im Jahr 1936 wurde die perkutane Karotisangiographie eingeführt ., Es war 1953, als Seldinger die monumentale Einführung der Technik der perkutanen Transfemoralkatheterisierung vornahm und bald darauf die Entwicklung von vorgeformten Kathetern zur Auswahl von brachiozephalen Gefäßen folgte .
In den Tagen vor der Querschnittsbildgebung, als Schädelradiographie und Pneumoenzephalographie die einzigen nichtangiographischen Mittel zur Bildgebung des Kopfes waren, war die zerebrale Angiographie eine wunderbare Option., Natürlich wurden vaskuläre Läsionen wie Aneurysmen und AVMs gut bewertet, aber die Angiographie könnte auch die einzige Chance darstellen, ZNS—Tumore zu bewerten-erinnern Sie sich an die quadratischen und runden Verschiebungen? Es gab genau dieses anhaltende, unvermeidliche Problem, dass Patienten Infarkte oder sogar den Tod durch zerebrale Angiographie erleiden konnten.
In zwei der 100 meistzitierten AJR-Artikel aus dem ersten Jahrhundert der Veröffentlichung, Mani et al. und Ernst et al. jeweils über die Komplikationsraten der zerebralen Angiographie auf 5.000 Angiogrammen retrospektiv und 1.517 Angiogrammen pro spektiv berichtet., Diese Artikel berichteten von permanenten neurologischen Defiziten von 0, 06% bzw. 0, 33% und versicherten den Praktikern, dass, obwohl ein gewisses Risiko für eine zerebrale Angiographie unvermeidlich war, die absoluten Risiken recht gering waren. Die Katheterangiographie florierte zumindest teilweise infolge dieser niedrigen Komplikationsraten, unterstützt durch Innovationen wie Doppeldecker-Angiographie, digitale Subtraktionsangiographie, geflochtene Druckkatheter, nichtionisches Kontrastmaterial und unter Druck stehende Kochsalzspülsysteme.,
Parallel zu diesen Fortschritten in der zerebralen Angiographie platzten CT und MRT auf die Szene und erzeugten das Wunder der „direkten“ Tumor-und anderen Bildgebung von Hirnläsionen. Anschließend kamen CTA und MRA, und das zervikale und intrakranielle Gefäßsystem konnte dann nur mit dem geringen Risiko einer Kontrastmittelallergie oder Nephropathie visualisiert werden. Jetzt scheinen Barrieren für Patienten, die MRA oder CTA erhalten, nicht vorhanden zu sein, und Legionen von Chirurgen operieren an vielen zervikozerebrovaskulären Läsionen, die allein auf MRA-oder CTA-Befunden basieren., Die MDCT-Angiographie dauert nur Sekunden, hat eine räumliche Auflösung von Submillimetern und kann sogar dynamisch durchgeführt werden . Es gibt jetzt viele Varianten von MRA , MR-Venographie (MRV) und sogar zeitaufgelösten MRA zur Beurteilung von Rangiergefäßläsionen .
Welchen Vorteil hat die zerebrale Angiographie gegenüber diesen nichtinvasiven Techniken? Vielleicht ist eine bessere Frage: „Ist die inkrementelle räumliche und zeitliche Auflösung und Gefäßselektivität der zerebralen Angiographie das inhärente Komplikationsrisiko wert?“Wir denken, die Antwort lautet häufig“ Ja.,“In Bezug auf die Genauigkeit und Breite der angebotenen diagnostischen Informationen ist die konventionelle Angiographie nicht abgestimmt. Die räumliche Auflösung (0,2 mm) und die zeitliche Auflösung (0,25 Sekunden) der Katheter-Zerebralangiographie bleiben unvergleichlich. CT kann sich diesem für einige Anwendungen nähern, mit potenziell 0,4 mm räumlicher Auflösung und 0,5 Sekunden zeitlicher Auflösung, während MR in Bezug auf die zeitliche Auflösung (z. B. 2 Sekunden) etwas weiter entfernt bleibt. Die konventionelle Angiographie bleibt jedoch bei diesen Leistungsmaßen der klare Gewinner.,
Diese Faktoren und andere querschnittsspezifische bildgebungstechnische Einschränkungen, wie Artefakte, führen zu klinisch bedeutsamen Genauigkeitsunterschieden zwischen diesen nichtinvasiven Techniken (CTA und MRA) und der konventionellen Angiographie. Die Genauigkeit von CTA und MRA wurde bei Erkrankungen wie intrakraniellem Aneurysma am gründlichsten bewertet, wo sie trotz einiger optimistischer Berichte für viele Patienten noch nicht ausreichend ist ., Offensichtlich ist eine moderne CTA-oder MRA-Untersuchung für die Bedürfnisse vieler Patienten mehr als ausreichend: Zum Beispiel bei der Bildgebung einiger kleiner, asymptomatischer Aneurysmen, die nicht behandelt würden, oder bei eindeutig milder Carotis-atherosklerotischer Erkrankung. Es gibt jedoch häufige Situationen, zum Beispiel bei Subarachnoidalblutungen, in denen ein 90% negativer Vorhersagewert für ein Aneurysma mit CTA oder MRA nicht gut genug ist .
In Bezug auf das Risiko bleibt das permanente Schlaganfallrisiko nach unserem neueren Bericht über das prospektiv bewertete Risiko für zerebrale Angiographie-Komplikationen bei 19,826 Patienten gering (0.,14%) und ist in den letzten 20 Jahren leicht zurückgegangen . Andere schwerwiegende Komplikationen des Verfahrens sind ebenfalls selten . Letztendlich müssen Ärzte natürlich das Risiko-Nutzen-Verhältnis für jeden einzelnen Patienten abschätzen, der eine zerebrale Angiographie benötigt.
Zum Glück wird die Katheter-zerebrale Angiographie weniger benötigt als bei Mani et al. und Ernst et al., berichten Komplikationsraten des Verfahrens in den 1970er und 1980er Jahren, aber es bleibt der Referenzstandard in der Diagnose und Bewertung der neurovaskulären Pathologie wie intrakranielle Aneurysmen, AVMs, AVFs, ZNS-Vaskulitis und sogar atherosklerotische Okklusiverkrankungen. Endovaskuläre Interventionisten benötigen die artefaktfreie räumliche Auflösung und Vermeidung von Überlappungen benachbarter Gefäßstrukturen bei der Planung und Embolisation von intrakraniellen Aneurysmen und benötigen natürlich vor jedem endovaskulären Eingriff ein diagnostisches Angiogramm., Große klinische Studien wie die nordamerikanische symptomatische Karotis-Endarterektomie-Studie (NASCET), die europäische Karotis-Chirurgie-Studie (ECST) und die asymptomatische Karotis-Atherosklerose-Studie (ACAS) basierten auf der Messung Grad der Karotisstenose wie bei der Katheterangiographie bestimmt und sie bleiben grundlegende Führer für Chirurgen . Gamma knife AVM nidus Targeting und Beurteilung von Posttherapie AVM Residuen bleiben häufig besser mit Katheterangiographie ausgewertet., Bei der ZNS-Vaskulitis handelt es sich üblicherweise um die Äste dritter und vierter Ordnung des Hirnkreislaufs, und diese winzigen Gefäße lassen sich immer noch am besten mit der Katheterangiographie auflösen.
Es gibt andere weniger greifbare Vorteile der dynamischen, hoch zeitaufgelösten Natur der Katheterangiographie, wie die Beurteilung der Bedeutung der Strömungsbegrenzung von Gefäßstenosen und die Bewertung der pialen Kollateralisierung oder der externen Carotis-Arterie (ECA) zur internen Carotis-Arterie (ICA)., Die Fähigkeit, Arterien selektiv mit Katheterangiographie zu injizieren, gibt wichtige Informationen über den relativen Beitrag zur Hirnperfusion einer bestimmten Arterie (z. B. selektives Injizieren des ECA nach dem ECA-MCA-Bypass informiert uns über die Funktionalität des Bypasses).
Ein weiterer großzahniger Pachyderm, der im Raum bleibt, ist die Frage des Trainings und ob die Technik weiterhin so sicher oder so genau ist, wenn sie von relativ unerfahrenen Praktizierenden durchgeführt wird., Es gibt wenig Zweifel, dass Neuroradiologie Fellows heute nicht annähernd so viel Erfahrung mit der Durchführung von Angiographie wie frühere Generationen von Neuroradiologen zu gewinnen. Nachdem wir gesehen (und persönlich erlebt) haben, wie neue behandelnde Neuroradiologen sowohl mit Fähigkeiten als auch mit Vertrauen in die Angiographie-Suite kämpfen, stellt sich die Frage: Ist die Zukunft der zerebralen Angiographie durch unzureichendes Training weiter bedroht?, Wir vermuten, dass Neuroradiologen, die relativ wenig Erfahrung in der Katheterangiographie haben, die Bildgebung unabhängig von der Genauigkeit dieser nichtinvasiven Techniken im Vergleich zur Katheterangiographie in Richtung CTA und MRA weiter verzerren werden.
Wir begrüßen von ganzem Herzen die kontinuierliche Verbesserung von CTA und MRA und deren langsame Wiederaufnahme der Indikationen für die diagnostische Katheter-zerebrale Angiographie. Dieser Prozess wird zweifellos fortgesetzt., In unserer diagnostischen zerebralen Angiographie-Praxis werden wir es leid, Patienten darüber zu informieren, dass Komplikationen wie dauerhafte Behinderung oder sogar Tod nicht ausgeschlossen werden können, obwohl das Risiko gering ist. Aber auch im Jahr 2008 müssen wir Praktiker—und diese Patienten—bei vielen Patienten mit potenziell lebensbedrohlichen neurovaskulären Zuständen diese Risiken akzeptieren, um die potenziell lebensrettenden diagnostischen Informationen des hochwertigen zerebralen Angiogramms zu erhalten.