Diese prospektive bevölkerungsbasierte Studie ergab, dass 13, 6% der Kohorte von 1761 Patienten CPSP nach 4 Monaten nach der Reparatur von Leistenbrüchen fest diagnostiziert hatten. Die Inzidenz von CPSP sank nach 2 Jahren deutlich um etwa zwei Drittel (auf 4,0%). Diese Studie liefert auch erschöpfende Informationen über den Ort und die Eigenschaften von Schmerzen, insbesondere für den Patienten.,5% der CPSP-Patienten mit neuropathischen Schmerzen. Wir fanden heraus, dass die Störung des Schmerzes mit QoL hauptsächlich durch die mentale Komponente des SF-12 erkannt werden konnte. Obwohl die Inzidenz von CPSP über 2 Jahre erheblich zurückging, blieb der Anteil der Patienten, die weiterhin Analgetika einnahmen, bei etwa einem Viertel der CPSP-Patienten stabil. Dennoch gaben nur 30% derjenigen, die noch Analgetika einnahmen, an, dass sie wirksam waren.
Der Anteil der CPSP-Patienten, bei denen wir nach der Hernienreparatur neuropathische Schmerzen diagnostizierten, war höher als der 28.,7% andere Autoren identifizierten mittels neuropathischer Schmerzdeskriptoren im Kurzform-McGill-Schmerzfragebogen, aber niedriger als die 64%, die als neuropathisch identifiziert wurden, basierend nur auf dem Deskriptor „Schmerzen“ in einer anderen Studie und die 55% identifiziert durch eine Liste von neuropathischen Deskriptoren, die in einer dritten Studie nicht Teil einer validierten Skala waren . Wir führen diese Diskrepanzen auf Unterschiede im Studiendesign zurück, insbesondere auf die verwendeten Instrumente. Nur wenige Forscher bewerten diese Art von Schmerz mit einem bestimmten Fragebogen, der einer körperlichen Untersuchung bedarf, wie dem DN4., Vielmehr verlassen sie sich ausschließlich auf Deskriptoren (wie Schmerzen, Brennen, Schneiden, Stechen), die mit Neuropathie verbunden sind. Unsere Ergebnisse für die Schmerzortung sind auch relevant für die Interpretation der berichteten Inzidenzraten neuropathischer Schmerzen, die nicht durch körperliche Untersuchung diagnostiziert wurden. Die meisten unserer Patienten mit CPSP berichteten über Schmerzen in der Leistengegend (42%) und/oder Narbe (32%), wie in einer anderen Studie . Einige berichteten jedoch auch von Schmerzen an unerwarteten Stellen, selbst solche, die keinen offensichtlichen Zusammenhang mit der Innervation des Operationsfeldes haben. Neun Prozent berichteten beispielsweise von Schmerzen im Unterbauch., Diese Ergebnisse unterstreichen, wie wichtig eine sorgfältige körperliche Untersuchung bei der Diagnose von CPSP ist und ob es neuropathisch ist oder nicht, selbst wenn keine Nervenschädigung durch eine Operation vermutet wird oder ein bestimmter geschädigter Nerv nicht identifiziert werden kann. So schließen Schmerzen, die an unerwarteten Orten festgestellt werden, während bei erwarteten Schmerzen keine Schmerzen auftreten, CPSP nicht aus, die sich nicht nur als Folge offensichtlicher Nervenschäden durch Operationen, sondern auch aufgrund einer Entzündungsreaktion entwickeln können, die nicht mit Neuropathie zusammenhängt ., Entzündung entsteht mit dem nozizeptiven Reiz der Inzision, woraufhin Schmerzen durch die Sensibilisierung peripherer Nerven und des Zentralnervensystems verstärkt werden können .
Mit zwei Instrumenten, dem SF-12 und dem BPI, untersuchten wir die Interferenz von Schmerzen mit QoL. Bei Patienten mit CPSP wurde nach 4 Monaten eine Abnahme des SF-12 Mental Component Scores um 3, 08 Punkte festgestellt, ein Effekt, der knapp über dem als klinisch wichtig erachteten Schwellenwert lag. Die Abnahme dieser Kennzahl bei Patienten ohne CPSP lag mit 1, 65 Punkten statistisch signifikant weit unter dieser Schwelle., Es ist jedoch wichtig zu bedenken, dass die Ansprechrate bei Nicht-CPSP-Patienten nur 30, 9% betrug, während alle Patienten mit CPSP auf den SF-12 ansprachen. Die physischen Komponentenwerte änderten sich nach der Operation bei allen Patienten wenig, unabhängig von der Anwesenheit oder Abwesenheit von diagnostiziertem CPSP. Wir denken, dass das Vorhandensein einer mentalen, aber nicht physischen Wirkung auf QoL auf die unerwartete Natur langfristiger Schmerzen zurückzuführen ist. Mit anderen Worten, die körperlichen Auswirkungen von Schmerzen können relativ gering sein, aber die Tatsache, dass eine beträchtliche Anzahl von Patienten überrascht wird, verschlimmert die emotionale Wirkung., Wenn unsere Interpretation richtig ist, deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass Patienten, die sich einer Hernienreparatur unterziehen, über die Möglichkeit einer CPSP informiert und Anweisungen zur Entlassung gegeben werden, wie und wann sie Pflege suchen müssen, wenn die Schmerzen länger als 3 Monate anhalten. Von den drei anderen Studien, in denen das SF-12 zur Beurteilung von QoL nach Hernienreparatur verwendet wurde, berichtete eine von ihnen auch, dass alle Patienten, ob mit oder ohne CPSP, nach 12 Monaten signifikant verbesserte Scores für physische Komponenten, aber nicht für mentale Komponenten., Unsere BPI-Ergebnisse zeigten, dass 18% der CPSP-Patienten feststellten, dass Schmerzen die täglichen Aktivitäten störten, 15% berichteten, dass das Gehen betroffen war. Eine systematische Überprüfung ergab, dass 32% der Patienten berichteten, dass CPSP tägliche und Freizeitaktivitäten und/oder Arbeit betraf; Jedoch verwendeten nur 2 der 7 untersuchten Studien ein validiertes Instrument (das SF-36) .,
Zur Beurteilung von QoL und Funktion stehen eine große Anzahl validierter Instrumente zur Verfügung: die Activities Assessment Scale, der Activity Restriction Questionnaire , die Carolinas Comfort Scale, der Core Outcome Measures Index, der Danish Hernia Database Questionnaire, der Functional Ability Test, das European Registry for Abdominal Wall Hernias Quality of Life Instrument, der Functional Index Score, das hernienspezifische Quality of Life Assessment Instrument , der Inguinal Pain Questionnaire, der McGill Pain Questionnaire, der Pain Impact Questionnaire und verschiedene SF-Versionen., Validierte Instrumente werden jedoch selten verwendet, so eine kürzlich durchgeführte kritische Überprüfung, in der auch berichtet wurde, dass selbst bei Studien, in denen sie verwendet wurden, Bewertungen sowohl vor als auch nach den Verfahren nicht aufgezeichnet wurden . Wir schlagen vor, dass validierte Fragebögen sowohl von Pflegepersonal als auch von Forschern systematisch verwendet werden sollten, um die Auswirkungen von CPSP auf QoL in diesem und anderen chirurgischen Umgebungen verstehen zu können.
Unsere Feststellung, dass 24.,9% der Patienten mit CPSP nahmen 4 Monate nach der Operation eine Art Analgetikum ein, und dass sich der Anteil nach 2 Jahren kaum verändert hatte, ist bemerkenswert. Kailliomaki et al.7 berichteten über eine viel niedrigere Rate der analgetischen Anwendung (2%), aber sie Sie schauten nicht darauf, wie viel Zeit seit den Operationen der Patienten vergangen war. Es ist jedoch auffällig, dass unsere Überprüfung der Literatur zur Genesung von Leistenbruch Reparatur festgestellt, dass analgetische Verwendung nicht systematisch berichtet oder im Detail analysiert., Die Medikamente, die am häufigsten von unseren Patienten mit CPSP eingenommen wurden, waren nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, und es wurden wenig Opioide oder Coadjutantien verwendet. Dieser letzte Befund war besonders interessant angesichts des Anteils von CPSP-Patienten mit neuropathischen Schmerzen (38, 5%). Wir beobachteten auch, dass der Prozentsatz der Patienten mit mäßigen/starken Schmerzen (46, 4 bis 52, 1%, abhängig vom berichteten Moment) und derjenigen, die Analgetika einnahmen (nur 24, 9 bis 28, 2%), ziemlich unterschiedlich war. Darüber hinaus hielten nur 30% der behandelten Patienten ihre analgetischen Therapien für wirksam., Diese Daten deuten darauf hin, dass CPSP in der klinischen Routinepraxis, zumindest in unserem gemischten stadt-ländlichen Gebiet Ostspaniens, unterdiagnostiziert und unterbehandelt zu sein scheint. Die von uns festgestellte Inzidenz von CPSP (13 , 6% nach 4 Monaten) war ähnlich wie bei anderen Ergebnissen, jedoch viel niedriger als bei einigen Berichten von bis zu 60% . Eine solche Variabilität kann verschiedenen Ursachen zugeschrieben werden. Die erste ist die Definition von CPSP, von denen zweiundzwanzig in Studien zur Hernienreparatur allein nach Molegraaf et al. verwendet wurden, die feststellten, dass in 39% der untersuchten Studien überhaupt keine Definition explizit gemacht worden war., Wir haben die Definition der International Association für die Untersuchung von Schmerzen , die von Macrae und Davies modifiziert wurden, verwendet, die am häufigsten in chirurgischen Umgebungen verwendet wird. Ein zweiter Grund für die Variabilität ist, dass viele Inzidenzraten auf Daten basieren, die nur aus postalischen oder telefonischen Erhebungen ohne anschließende körperliche Untersuchung abgeleitet wurden. Das Fehlen eines untersuchenden Arztes, der die Diagnose bestätigt, kann zu falsch positiven Ergebnissen führen, was höhere Inzidenzraten erklärt. Der dritte Grund für die Variabilität ist, dass retrospektive Studien in der Literatur verschiedene Perioden der postchirurgischen Nachsorge verwendet haben.,
Die CPSP-Raten im Zusammenhang mit Mesh (13,8%) und Non-Mesh (4,4%) waren in unserer Kohorte unterschiedlich, unterschieden sich jedoch nicht signifikant, obwohl wir feststellen, dass die Anzahl der Nicht-Mesh-Reparaturen gering war (68 Fälle) und die Anzahl der bestätigten CPSP-Fälle geringer war als erwartet (3 statt der erwarteten 9 Fälle). Dennoch deuten diese Beobachtung der Nichtgnität und die ähnlichen Raten neuropathischer Schmerzen nach Netz-und Nichtnetzreparatur darauf hin, dass die Verwendung eines Netzes bei neuropathischen CPSP keine Rolle zu spielen scheint., Vielmehr legen unsere Beobachtungen nahe, dass die patientenbezogenen Faktoren, die Teil des Risikomodells der GENDOLIM-Gruppe sind (insbesondere junges Alter, frühere Schmerzen im chirurgischen Bereich oder anderswo und psychologisches Profil), die Hauptprädiktoren für neuropathische und nicht-neuropathische CPSP nach Hernienreparatur sind, wie sie nach anderen Verfahren sind . Die CPSP-Raten sowohl bei Mesh-als auch bei Nicht-Mesh-Reparaturen in dieser Studie stimmen mit den Raten überein, die für andere chirurgische Einstellungen gemeldet wurden, in denen Mesh nicht verwendet wird, wie Thorakotomien, Brustoperationen und abdominale Hysterektomien ., Die relativ niedrige Rate neuropathischer Schmerzen, die wir beobachteten, deutet auch darauf hin, dass bessere medizinische als chirurgische Ansätze zur Vorbeugung und Behandlung von Schmerzen erforderlich sind. Wir glauben, dass dies insbesondere zutrifft, wenn wir berücksichtigen, dass sich die Symptome bei etwa zwei Dritteln unserer Patienten mit CPSP tendenziell auflösten (6, 2% nach 1 Jahr und 4, 0% nach 2 Jahren), was möglicherweise auf die Seltenheit struktureller Nervenschäden im chirurgischen Bereich zurückzuführen ist., Obwohl dies zunächst auf die spontane Auflösung oder Dämpfung von Schmerzen hinzudeuten scheint, müssen wir betonen, dass der Prozentsatz der CPSP-Patienten mit mäßigen oder starken Schmerzen ziemlich konstant blieb (bei 46, 4% nach 4 Monaten bis 51, 9% und 52, 1% nach 1 bzw. Diese Konstanz kann durch die oben diskutierte Unterbehandlung von CPSP erklärt werden. Nur wenige andere Studien haben CPSP prospektiv und langfristig analysiert .,
Eine wichtige Stärke dieser Studie, die bisher die größte prospektive Langzeitanalyse von CPSP nach Leistenbruchreparatur darstellt, war das Vertrauen in eine geschulte, fachkundige körperliche Untersuchung zur Bestätigung der CPSP-Diagnose. Obwohl eine andere kürzlich durchgeführte Studie eine körperliche Untersuchung umfasste, verwendeten die Autoren bei allen Operationen eine einzige Anästhesietechnik und schlossen Patienten mit Diabetes, früheren neuropathischen Schmerzen oder ischämischen Erkrankungen aus, was die Generalisierbarkeit für die allgemeine chirurgische Bevölkerung einschränkte., Eine zweite Stärke war unsere repräsentative Stichprobe eines zuvor charakterisierten chirurgischen Falles, so dass die Ergebnisse vorsichtig auf natürliche klinische Umgebungen verallgemeinert werden können. Eine letzte Stärke war die 2-jährige Nachbeobachtungszeit von Patienten mit bestätigten Diagnosen, von denen wir glauben, dass sie ein zuverlässiges klinisches Bild der langfristigen Naturgeschichte von CPSP liefern.
Eine Einschränkung besteht darin, dass die Fragebögen, mit denen wir QoL-Probleme identifiziert haben (BPI und SF-12), nicht spezifisch für die Hernienreparatur waren., Wir haben den Inguinal Pain Questionnaire oder die Carolinas Comfort Scale nicht verwendet, da unsere Daten aus der oben genannten größeren Studie einer breiteren chirurgischen Population extrahiert wurden . Die beiden von uns ausgewählten Instrumente wurden jedoch in verschiedenen chirurgischen Umgebungen validiert und in anderen Studien zur CPSP nach Hernienreparatur übernommen . Zweitens kann die CPSP-Inzidenz, von der wir berichten, unterschätzt werden, wenn Patienten, die nach 3 Monaten nicht für ein Telefon-Screening zur Verfügung stehen (13, 7% der Eingeschriebenen), als nicht schmerzfrei eingestuft werden., Wenn wir diese Patienten einfach eliminiert hätten, wäre der Prozentsatz der möglichen CPSP-Fälle zur Untersuchung 15, 9% und nicht 13, 6% gewesen. Die Forscher haben diese Entscheidung getroffen, um die Anzahl der durch das Modell identifizierten Fehlalarme zu minimieren und die Empfindlichkeit zu erhöhen. Unser Ziel bei der Risikomodellierung war es, Leitlinien für die Planung von Präventionsmaßnahmen oder die Entwicklung von Studien zur Bestätigung ihrer Wirksamkeit zu geben. Wir wollten vermeiden, Patienten zu behandeln, die keinen Nutzen aus Therapien ziehen würden., Drittens, da nur etwa ein Drittel der Patienten, die nach 3 Monaten keine Schmerzen meldeten, den SF-12-Fragebogen per Post zurückgab, sollten die Ergebnisse vorsichtig sein, wenn sie bei Patienten ohne diagnostizierte CPSP angewendet werden, deren Situation möglicherweise nicht zuverlässig durch unsere Daten widergespiegelt wird. Viertens kann die geringe Anzahl von Nicht-Mesh-Reparaturen in der Kohorte (68 Patienten, 3,87% der Gesamtzahl) der Grund sein, warum wir keine signifikanten Unterschiede in CPSP zwischen Mesh-und Nicht-Mesh-Reparaturen festgestellt haben., Obwohl die statistischen Bedingungen für die Analyse erfüllt waren, möchten wir Daten für eine größere Anzahl von Nicht-Mesh-Fällen sehen, bevor wir starke Schlussfolgerungen ziehen, da die CPSP-Raten zwischen den beiden Gruppen sehr unterschiedlich waren (4.4% vs 13.9%) und sich der Signifikanz näherten. Eine Kohorte mit einer größeren Anzahl von Nicht-Mesh-Fällen könnte zu unterschiedlichen Ergebnissen geführt haben. Schließlich haben wir weder bei den CPSP-Patienten nach 4 Monaten noch bei Patienten ohne CPSP nach der Operation spezifische neurophysiologische Studien durchgeführt., Unsere Entscheidung basierte auf Berichten, dass standardisierte Tests bei Patienten ohne Schmerzen häufig anhaltende postoperative sensorische Dysfunktion zeigen . Darüber hinaus standen nicht in allen 23 an der Studie teilnehmenden Krankenhäusern Material und geschultes Personal zur Verfügung.