Amnionitis, Fruchtwasser-Infektion, Intra-Fruchtwasser-Infektion (IAI), intrapartale Infektion. Für die Zwecke dieser überprüfung, verwenden wir die Abkürzung IAI.

Klinische Merkmale und Inzidenz

Früh einsetzende neonatale Infektionen stammen häufig aus der Gebärmutter. Intrauterine Exposition gegenüber Bakterien kann die Ursache für wichtige unerwünschte Ergebnisse bei Neugeborenen sein, einschließlich Zerebralparese und Atemnotsyndrom. Die korrekte Diagnose und Behandlung von Chorioamnionitis (dh intraamniotische Infektion oder IAI) sollte zu verbesserten neugeborenen Ergebnissen führen.,

Klinisch offensichtliche IAI während der zweiten Hälfte der Schwangerschaft entwickelt sich bei 1-10% der Schwangeren. Ältere Studien berichten von Raten im Bereich von 1-2%, während neuere Studien Raten im Bereich von 4-10% berichten. Aufgrund zahlreicher Begriffe zur Beschreibung von IAI und unterschiedlicher Definitionen ist es schwierig, eine echte Inzidenz dieser Krankheit zu erhalten. Zum Beispiel wird histologische IAI nach pathologischer Überprüfung der Plazenta weit häufiger diagnostiziert als klinische IAI; Diese Diagnose wird bei 20% der Terminlieferungen und bei mehr als 50% der Frühgeburten gestellt., IAI nach vorzeitigem vorzeitigen Bruch der Membranen wurde bei 40% der Frauen mit Kontraktionen berichtet.

Risikofaktoren

Die meisten Fälle von IAI treten nachts auf, und Risikofaktoren sind hauptsächlich solche komplizierter oder längerer Wehen. Risikofaktoren sind:

• Niedrige Parität.

• Verlängerte Dauer der Wehen, einschließlich längerer Membranruptur.

• Größere Anzahl vaginaler Untersuchungen, insbesondere bei gerissenen Membranen.

• Dauer der internen fetalen Überwachung.,

Die wichtigsten veränderbaren Risikofaktoren sind Anzahl der digitalen Untersuchungen und Länge der Arbeit. Aktives Arbeitsmanagement mit frühzeitiger Erkennung von Arbeitsanomalien und anschließender Intervention, wie Oxytocin-Augmentation, führt zu niedrigeren IAI-Raten.

Pathophysiologie

Die Fruchtwasserhöhle ist vor Wehen und Membranenrupturen fast immer steril. Intakte Plazentamembranen und Zervixschleim verhindern normalerweise das Eindringen von Bakterien., Mit Beginn der Wehen oder dem Bruch der Membranen steigen Bakterien aus dem unteren Genitaltrakt, einschließlich der Vagina und des Gebärmutterhalses, häufig in die Fruchtwasserhöhle auf. Diese aufsteigende Route ist der häufigste Weg zur Entwicklung von IAI.

IAI unterstützt in Abwesenheit von Wehen oder Membranrupturen einen vermuteten hämatogenen oder transplazentaren Infektionsweg, wie dies bei den Bakterien Listeria monocytogenes der Fall ist. Streptokokken der Gruppe A (GAS), ein weiterer virulenter Organismus, führt ebenfalls zu einer durch Blut übertragenen Infektion., Sowohl Listerien als auch GAS können zu einer signifikanten Morbidität bei Müttern und Föten und gelegentlich zu Mortalität führen.

Selten kann IAI als Komplikation invasiver diagnostischer Verfahren wie Amniozentese (selten), intrauterine Transfusion, Chorionzottenentnahme, perkutane Nabelblutentnahme und fetale Rangierverfahren auftreten.

Die Ursache von IAI ist oft polymikrobiell und betrifft sowohl aerobe als auch anaerobe Organismen. Bei 50% der Patienten mit mikrobieller Invasion wird mehr als ein Organismus aus der Fruchtwasserhöhle isoliert.,

Ureaplasma urealyticum 47-50%

Mycoplasma hominis 31-35%

Anaerobier

Prevotella bivia 11-29%

Peptostreptococcus 7-33%

Fusobacterium species 6-7%

Aerobes

Gruppe Bstreptokokken 12-19%

Enterokokken 5-11%

Escherichia coli 33%

Andere aerobe gramnegative Stäbchen 5-10%

Gardnerella vaginalis 24%

Niedrig virulente Organismen wie Laktobazillen, Diptheroide und Staphylococcus epidermidiswerden in ähnlicher Anzahl von Frauen mit IAI und Kontrollen (nicht infizierte Frauen in Arbeit) isoliert und gelten nicht als infektionsdiagnostisch., Wenn diese Organismen aus dem Fruchtwasser isoliert werden, z. B. wenn eine Frau mit Frühgeburt eine Amniozentese hat, um IAI auszuschließen, behandeln Sie die Patientin nicht so, als hätte sie IAI und suchen Sie nach anderen Hinweisen, um die richtige Diagnose zu unterstützen, um ihre Symptome zu erklären.

Bakterielle Vaginose (BV) ist ursächlich mit IAI verbunden, aber Studien haben gezeigt, dass die Behandlung von BV mit Antibiotika die Inzidenz von IAI nicht verringert.,

Diagnose und Differentialdiagnose

Klinische Anzeichen und Symptome im Einklang mit IAI umfassen Fieber, mütterliche oder fetale Tachykardie, Uterusempfindlichkeit, Fruchtwassergeruch oder zervikale os und Leukozytose. Es ist jedoch wichtig, andere Diagnosen zu berücksichtigen, wenn diese Anzeichen oder Symptome vorliegen. Zum Beispiel kann Fieber beim Gebärenden durch eine Harnwegsinfektion, eine Viruserkrankung oder eine Infektion eines anderen Organs verursacht werden., In ähnlicher Weise kann fetale Tachykardie eine Folge oder Frühgeburtlichkeit, Medikamente, Arrhythmie und möglicherweise Hypoxie sein, während mütterliche Tachykardie sekundär zu Drogen, Hypotonie, Dehydratation oder Angstzuständen sein kann. Diese häufigsten Anzeichen und Symptome wurden in den folgenden Häufigkeiten berichtet:

Mütterliches Fieber 85-99%

Fetale Tachykardie 37-82%

mütterliche Tachykardie 19-37%

Uterusempfindlichkeit 13-16%

ruchtwasser 9-22%

Einige Autoren befürworten, dass mütterliches Fieber größer als 38 Grad C (100.,4 F) und zwei zusätzliche Kriterien (aus der obigen Liste) sind für die Diagnose von IAI erforderlich. Angesichts der variablen Häufigkeit dieser Anzeichen und Symptome, einschließlich der Tatsache, dass das mütterliche Fieber nicht in allen Fällen vorliegt, verlassen wir uns auf einen klinischen Verdacht unter Ausschluss anderer möglicher Ätiologien, die das klinische Szenario erklären könnten, auf das wir stoßen.

Es gibt keinen einzigen Test, der die Diagnose von IAI zuverlässig vorhersagt. Die verfügbaren klinischen Kriterien sind weder spezifisch noch empfindlich und erfordern bei dieser Diagnose einen hohen Verdachtsindex., Laborkriterien, die in anderen klinischen Situationen zur Diagnose einer Infektion verwendet werden, wie positive Flecken für Organismen oder Leukozyten, werden häufiger gefunden als klinisch offensichtliche Infektionen. Der beste, prädiktivste Test für IAI ist eine positive Fruchtwasserkultur. Da es Tage dauern kann, bis ein Kulturergebnis vorliegt, ist es nicht sinnvoll, ein solches Ergebnis abzuwarten, bevor klinische Entscheidungen getroffen werden.,

Laborkriterien

Ähnlich wie bei klinischen Kriterien für die Diagnose von IAI helfen Laborkriterien bei der Diagnose; Es gibt jedoch keinen einzigen Test, der sowohl eine hohe Empfindlichkeit als auch eine hohe Spezifität für IAI aufweist.

Mütterliche Blutentnahme

Mütterliche Leukozytose (periphere Anzahl weißer Blutkörperchen größer als 15.000/mm3) unterstützt die klinische Diagnose von IAI. Perzentil für normale Leukozytose in der Schwangerschaft. Das Vorhandensein einer Linksverschiebung (d. H. Eine Zunahme des Anteils von Neutrophilen, insbesondere unreifen Formen) unterstützt die Diagnose weiter., Andere Ätiologien für hohe mütterliche WBC-Werte umfassen Wehen und die jüngste Verabreichung von vorgeburtlichen Kortikosteroiden. Nach der Verabreichung von Steroiden tritt eine Leukozytose aufgrund der Demarginierung reifer Neutrophiler auf und kann den bei echter IAI beobachteten 15.000/mm3-Spiegel überschreiten.

Fruchtwasserbewertung

Die direkte Untersuchung des Fruchtwassers kann wichtige diagnostische Informationen liefern. Transabdominale Amniozentese ist die häufigste Technik zur Gewinnung von Fruchtwasser., Andere Methoden zur Gewinnung von Fruchtwasser umfassen die transvaginale Sammlung durch Aspiration durch einen intrauterinen Druckkatheter oder durch Nadelaspiration des Vorwassers, obwohl beide Methoden normalerweise nur in Forschungsprotokollen verwendet werden. Sobald Fruchtwasser gesammelt ist, empfehlen wir die Bestellung der folgenden Studien:

Glukosekonzentration. Spezifischster Schnelltest zur Vorhersage einer positiven Fruchtwasserkultur. Ein Wert von 5 mg/dl oder weniger hat einen positiven Vorhersagewert von 90% und ein Wert von 20 mg / dl oder mehr hat einen negativen Vorhersagewert von 98%., Bei Zwischenwerten (14-15 mg/dl) beträgt die Wahrscheinlichkeit einer positiven Fruchtwasserkultur 30-50%. Bei den Extremen von Werten (sehr niedrig oder sehr hoch) ist dieser Test allein sehr nützlich für die Vorhersage von IAI, während in der zweideutigen Zone (6-19 mg/dl) dieses Ergebnis in Kombination mit anderen diagnostischen Tests und/oder das klinische Bild wird dazu führen, dass man die richtige Diagnose stellt.

Gram-Färbung. Das Vorhandensein von Bakterien und Leukozyten ist für eine Infektion verdächtig.

Zellzahl. Weiße Blutkörperchen sind für IAI verdächtig., Oft wird die Zellzahl Ergebnis Gesamtzahl der Zellen und Prozent Epithelzellen anzuzeigen. Um die WBC-Anzahl zu berechnen, subtrahieren Sie % Epithelzellen von 100%, um %WBC zu berechnen, und multiplizieren Sie dann diese % – fache Gesamtzelle.

Kultur, einschließlich Mykoplasmen und Ureaplasmen. Der Goldstandard für die Diagnose von IAI ist eine positive Fruchtwasserkultur, die jedoch aufgrund der Wartezeit auf die Ergebnisse in akuten klinischen Situationen nicht praktikabel ist. Diese Informationen sind nützlich, um die Diagnose und Hilfe bei der Pflege des Neugeborenen zu bestätigen.

Interleukin-6., Dieses immunstimulatorische Zytokin und Schlüsselmediator der fetalen Wirtsreaktion auf Infektion ist ein empfindlicherer und spezifischer Test als Fruchtwasser Glucose und Gram; jedoch, es ist in der Regel nicht availabe in klinischen Einstellungen.

Ultraschallbefunde

Der sonographische Befund von „Schlamm“ oder das Vorhandensein von frei schwebendem hyperechogenem Material im Fruchtwasser in unmittelbarer Nähe des Gebärmutterhalses wurde mit klinischer IAI in Verbindung gebracht., Dieser „Schlamm“ ähnelt oft Eiter, wenn er bei der Nadelamniotomie abgesaugt wird, und zeigt durch Gramfärbung eine Aggregation von Epithel-und weißen Blutkörperchen sowie Bakterien. In Gegenwart von Schlamm ist die Häufigkeit sowohl der klinischen IAI als auch der spontanen Frühgeburt erhöht.

Bei Patienten mit vorzeitigen Kontraktionen und der Ultraschallfindung von Schlamm haben wir erhöhte Besorgnis über IAI. In diesem Szenario haben wir eine niedrige Schwelle für die Durchführung einer diagnostischen Amniozentese.

Laborkriterien in der Plazenta

Es wird empfohlen, die Plazenta zur Beurteilung in die Pathologie zu schicken., Eine pathologische Untersuchung, die die Untersuchung der Nabelschnur, der Plazenta und der Membranen umfasst, kann Säuglinge identifizieren, bei denen ein Infektionsrisiko besteht, wobei das Leukozyteninfiltrat der häufigste histologische Befund ist. Plazentaentzündungen und / oder Funisitis treten jedoch häufig auf, wenn keine klinischen Anzeichen einer Infektion bei der Mutter oder dem Neugeborenen vorliegen.

Management

Das Management der klinischen Chorioamnionitis umfasst die Verabreichung und Abgabe von Antibiotika. Sobald die Diagnose von IAI gestellt ist, sollte eine Antibiotikatherapie begonnen werden., Die sofortige Antibiotikaeinleitung führt im Vergleich zur Verzögerung der Antibiotika auf die sofortige postpartale Behandlung zu einer signifikanten Abnahme der neonatalen Bakteriämie und der neonatalen Sepsis mit anschließenden kürzeren neonatalen Krankenhaustagen. Für die Mutter führt eine sofortige Antibiotikatherapie zu einem verringerten Krankenhausaufenthalt, einer niedrigeren mittleren Temperatur nach der Geburt und weniger fieberhaften Tagen nach der Geburt.

Wir unterstützen die folgenden Antibiotika-Behandlung für IAI: Ampicillin 2 gm IV q6h plus gentamicin 1.5 mg/kg IV laden, gefolgt von 1,0 mg/kg IV q8h., Wenn Kaiserschnitt, fügen Sie clindamycin 900 mg IV q8h

Alternative veröffentlicht Therapien umfassen ampicillin-sulbactam 3 gm IV q6h, ticarcillin-clavulanate 3.1 gm IV q4h, und cefoxitin 2 gm IV q6h.

Es gibt viele Empfehlungen veröffentlicht für die Dauer der Antibiotika-Therapie nach der Lieferung. In einigen Zentren werden Breitbandantibiotika unabhängig von der Art der Entbindung fortgesetzt, bis der Patient 24 Stunden lang Fieber hat., In anderen Zentren werden Antibiotika nach der vaginalen Entbindung abgesetzt (mit dem Gedanken, dass „der Abszess abgelassen wurde“) und 24 Stunden nach dem Kaiserschnitt fortgesetzt.

Ein anderes Regime umfasst eine zusätzliche Dosis einer Breitbandantibiotikakombination nach der Entbindung. In unserem Zentrum bevorzugen wir den ersten Ansatz (Fortsetzung von Breitbandantibiotika, bis der Patient 24 Stunden nach der Geburt Fieber hat)., Unabhängig davon, welches Regime angewendet wird, nähert sich das Risiko einer postpartalen Endometritis in dieser Population 10%, und es sollte eine niedrige Schwelle für einen Neustart nach der Geburt geben, falls der Patient fieberhaft wird.

Art der Entbindung

Trotz einer höheren Kaiserschnittrate bei Frauen, bei denen IAI diagnostiziert wurde, ist das Vorhandensein von IAI an und für sich kein Grund, mit einer abdominalen Entbindung fortzufahren. Kaiserschnitt sollte für Standard-geburtshilfliche Indikationen reserviert werden.

Die Kaiserschnittrate bei Frauen, bei denen IAI bei der Geburt diagnostiziert wurde, nähert sich in einigen Studien 45%., Diese Rate, die ungefähr zwei-bis dreimal höher ist als in der Allgemeinbevölkerung, ist auf die Patientenauswahl zurückzuführen (die meisten Fälle treten bei Frauen mit bereits diagnostizierter Dystokie auf, und Dystokie ist ein Risikofaktor für IAI und Kaiserschnitt) und eine schlechte Reaktion auf Oxytocin bei Frauen mit IAI.

Komplikationen

Traditionelle Komplikationen der IAI umfassen mütterliche Sepsis, neonatale Sepsis, neonatale Pneumonie, neonatale Meningitis und neonatalen Tod., Neuere Studien zeigen, dass Komplikationen der IAI um periventrikuläre Leukomalazie, Zerebralparese, RDS und andere Endorganverletzungen erweitert werden sollten.

Es gibt viele mütterliche und neugeborene Komplikationen von IAI. Man sollte einen hohen Verdachtsindex haben, besonders bei Frühschwangerschaften, um IAI zu diagnostizieren. Amniozentese sollte selektiv verwendet werden, und Breitbandantibiotika sollten zum Zeitpunkt der Diagnose eingeleitet werden. Lieferzeitpunkt und-route sollten durch geburtshilfliche Standardpraktiken festgelegt werden.,

Mütterlich: Es gibt Auswirkungen auf die schwangere Patientin, bei der IAI diagnostiziert wurde. Bakteriämie tritt nur bei 2-6% der Frauen auf. Es gibt eine erhöhte Kaiserschnittrate mit begleitenden Genesungsproblemen (längerer Krankenhausaufenthalt, erhöhte Schmerzen) im Zusammenhang mit Bauchoperationen. Darüber hinaus ist IAI ein signifikanter Risikofaktor für Uterusatonie, Bluttransfusion, Beckenabszess und septische Becken-Thrombophlebitis.

Neonatal: Bei Neugeborenen besteht ein erhöhtes Risiko für Komplikationen bei der Frühgeburt., Das Risiko von RDS und jeder Diagnose einer neonatalen Infektion ist höher, wenn das Neugeborene einer Frau geboren wird, bei der IAI diagnostiziert wurde. Darüber hinaus sind Anfälle und 5-minütige Apgar-Werte von 3 oder weniger bei der Einstellung von IAI signifikant höher. Neugeborenes Ergebnis ist besser, wenn das Kind wiegt > 2500 g, Antibiotika sind in Arbeit gegeben, und E. coli und Gruppe B Streptokokkensind nicht im Fruchtwasser.

Was ist der Beweis für die spezifische Versorgung und Behandlung Empfehlungen

Gibbs, RS, Castillo, MS, Rodgers, PJ. „Management der akuten chorioamnionitis“., Am J Obstet Gynecol. vol. 136. 1980. pp. 701-13.

Gibbs, RS, Dinsmoor, ER, Newton, RS. „A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection”. Obstet Gynecol. vol. 72. 1988. pp. 823-8.

Klein, LL, Gibbs, RS. „Infection and preterm birth”. Obstet Gynecol Clin North Am. vol. 32. 2005. pp. 397-410.

Livingston, JC, Llata, E, Rinehart, E. Am J Obstet Gynecol. vol. 188. 2003. pp. 149-52.

Newton, ER. „Chorioamnionitis and intraamniotic infection”. Clin Obstet Gynecol. vol. 36. 1993. pp. 795-808.