I. AV Nodal Reentrant Tachykardie: Was jeder Arzt wissen muss.

Die atrioventrikuläre Knoten-Reentranten-Tachykardie (AVNRT) ist die häufigste Form der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie (PSVT), die in der klinischen Praxis auftritt. Es ist für ungefähr 60% bis 70% der paroxysmalen Formen von PSVT verantwortlich. AVNRT ist im Allgemeinen eine enge komplexe Tachykardie mit Raten von 120 bis 240 bpm., Es präsentiert sich im Allgemeinen in den ersten 2 Lebensjahren, kann aber in jedem Alter auftreten und hat manchmal eine bimodale Verteilung, wobei die Inzidenz in den späten Teenagern und wieder in den frühen Dreißigern ihren Höhepunkt erreicht. Geschlechtsausdruck ist ungefähr 2:1 weiblich zu männlich.

Die Präsentation kann subtil und unspezifisch sein, wobei die häufigsten Symptome Herzklopfen, Schwindel und/oder ungeklärte Dyspnoe sind. Andere Symptome können schwerwiegender sein und Brustschmerzen einschließen, die häufig als Fülle in Brust, Nacken oder Hals beschrieben werden, die mit Herzklopfen einhergehen. Synkope kann bei AVNRT auftreten, dies ist jedoch ungewöhnlich., Ein Schlüsselmerkmal ist das abrupte Einsetzen und Beenden der Tachykardie und damit der Anzeichen und Symptome. Die Tachykardie kann Minuten bis Stunden und im Extremfall sogar Tage dauern, wenn sie nicht behandelt wird.

Es gibt oft keine offensichtliche auslösende Ursache für AVNRT. Physiologisch vorzeitige atriale Kontraktionen (PACs) und vorzeitige ventrikuläre Kontraktionen (PVCs) fallen jedoch AVNRT aus. So können Koffein, Tabakprodukte, Alkohol, Bewegung und/oder emotionaler Stress die Häufigkeit von PACs und PVCs und damit die Häufigkeit von AVNRT erhöhen.,

Der Patient kann jahrelang Symptome haben, bevor die Diagnose geklärt ist. Patienten mit AVNRT werden aufgrund der kurzen Dauer der Tachykardie häufig als Panikattacken oder Angststörungen eingestuft. Oft ist das präsentierende Elektrokardiogramm (EKG) des Patienten in der Notaufnahme oder im Klinikbüro Sinusrhythmus oder Sinustachykardie, da der AVNRT bereits beendet ist. Ein hoher Verdachtsindex muss bei der Bestimmung der richtigen Diagnose bei Patienten mit diesen Symptomen beibehalten werden.,

Patienten mit AVNRT haben im Allgemeinen eine duale atrioventrikuläre Knotenphysiologie und die Fähigkeit, dass eine reentrante Arrhythmie mit dem atrioventrikulären (AV) Knoten und dem perinodalen Gewebe auftritt. Patienten haben im Allgemeinen einen schnellen Weg, auf dem die normale Leitung während des Sinusrhythmus abläuft.

Patienten mit AVNRT haben jedoch einen oder mehrere langsame Wege oder zusätzliche Stromkreise in der Nähe des Koronarsinus und sind mit dem AV-Knoten verbunden, die zur elektrischen Leitung fähig sind., In der gebräuchlichsten oder „typischen Form“ von AVNRT bleiben die Patienten in einer Reentrantenschleife stecken, wobei die Leitung den langsamen Weg als antegrade Glied des Stromkreises hinunter und den schnellen Weg als retrograde Gliedmaße zurückgeht. Normalerweise ist es eine richtig zeitlich vorzeitige Vorhofkontraktion (PAC), die die typische Form von AVNRT auslöst.

Im einfachsten Modell tritt ein unidirektionaler Block im Schnellweg nach einem PAC auf, und die Leitung verläuft den langsamen Weg hinunter, bis sie den Punkt der unteren gemeinsamen Wegfusion erreicht, an dem sich die beiden Wege verbinden., An diesem Punkt geht die Leitungswellenfront den schnellen Weg rückläufig zurück und es kommt zu einem Wiedereintritt (Abbildung 1, Abbildung 2).

Abbildung 1.

Abbildung 2.

Dies wird auch als die“ langsam-schnelle “ Form von AVNRT bezeichnet., In der weniger verbreiteten“ schnell-langsamen “ Form oder atypischen Form von AVNRT verläuft der Leitungsstromkreis in umgekehrter Richtung, wobei das antegrade Glied der schnelle Weg und das retrograde Glied des Reentrantenkreises der langsame Weg ist.

II. Diagnostische Bestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine atrioventrikuläre nodale Reentrantachykardie hat?

Die Anamnese und das 12-Leiter-EKG sind bei der Bestimmung der Diagnose von AVNRT von größter Bedeutung. Fast alle Patienten, die diese Diagnose haben, werden eines oder mehrere der oben beschriebenen Symptome hervorrufen., Es ist wichtig, zum Zeitpunkt der Präsentation ein 12-Blei-EKG zu erhalten.

Das EKG zeigt typischerweise eine regelmäßige enge komplexe Tachykardie mit Raten von 120 bis 240 Schlägen pro Minute (Abbildung 3). Gelegentlich kann das EKG eine Bündelblockaberration (entweder rechtes oder linkes Bündel) zeigen und als breite komplexe Tachykardie auftreten. Während dies weniger häufig ist, ist es sicherlich nicht selten.

Abbildung 3.

Die häufigste Form von AVNRT, der sogenannte typische AVNRT oder“ langsam-schnelle “ AVNRT, umfasst über 95% der Fälle von AVNRT. In dieser Form geht der Leitungsstromkreis den langsamen Weg als antegrade Glied der Schaltung hinunter und den schnellen Weg als retrograde Glied zurück.

Das EKG der typischen Form von AVNRT zeigt eine enge komplexe Tachykardie, wobei im Allgemeinen die P-Welle nicht erkennbar ist und nur QRS-Komplexe für das untrainierte Auge sichtbar sind., Häufig kann jedoch in präkordialen Ableitungen V1 und manchmal in Ableitungen II, III und aVF eine retrograde P-Welle als kleine terminale Ablenkung oder rSr‘ identifiziert werden, was auf die nahezu gleichzeitige Kontraktion von Atrium und Ventrikel während dieser Art von Tachykardie hinweist.

Ein VERGLEICHSEKG während des Sinusrhythmus zeigt die Morphologie der rSr nicht an, und die P-Wellen befinden sich in der normalen Position relativ zum QRS (Abbildung 4). Die atypische Form von AVNRT, die sogenannte „schnell-langsame“ Form, ist in etwa 5% der Fälle zu sehen. Das EKG bei dieser Art von AVNRT unterscheidet sich deutlich., Der Grund dafür ist, dass bei dieser Form von AVNRT der Leitungskreislauf den schnellen Weg hinunter und den langsamen Weg bildlich zurückgeht, was zu einer langen Verzögerung der ventrikulo-atrialen Aktivierung führt. Dies wird als lange R-P-Tachykardie bezeichnet.

Abbildung 4.

Die Vorhöfe werden ebenfalls von kaudal zu Schädel aktiviert, wodurch die P-Wellen in den Ableitungen II, III und aVF invertiert werden., Wenn mehrere langsame Pfade vorhanden sind, kann eine seltenere Art von AVNRT auftreten. Dies ist die“ langsam-langsame “ Form der Tachykardie und verwendet separate langsame Wege als antegrade und retrograde Gliedmaßen.

A. Anamnese Teil I: Mustererkennung:

Die klinischen Merkmale von AVNRT in abnehmender Prävalenzreihenfolge sind: Herzklopfen, Schwindel, Dyspnoe, Brustschmerzen oder-fülle, Müdigkeit und selten Präsynkope oder Synkope., Patienten mit AVNRT beschreiben oft auch eine Fülle in ihrem Nacken oder Rachen, und dies kann ein Spiegelbild der nahezu gleichzeitigen Aktivierung des Ventrikels und des Atriums sein.

Im Zusammenhang mit den oben genannten Symptomen kann die Häufigkeit des Wasserlassens erhöht werden. Dies hängt wahrscheinlich mit einem erhöhten Spiegel an atrialem natriuretischem Peptid aufgrund einer atrialen Dehnung zusammen. Eine atriale Dehnung tritt aufgrund einer veränderten Hämodynamik, eines abnormalen Klappenschlusses, einer erhöhten Herzfrequenz und einer Erhöhung des Vorhofflicks auf. Bei vielen Patienten kann AVNRT erhebliche Angstzustände hervorrufen.,

Dies kann als Angst – /Panikattacke falsch diagnostiziert werden. Selten kann eine Synkope auftreten, und dies kann auf neural vermittelte Mechanismen und nicht nur auf die Tachykardie selbst zurückzuführen sein. Nach Beendigung der Arrhythmie werden die meisten Patienten schnell von den Symptomen befreit, aber es gibt eine Untergruppe von Patienten, die stundenlang bis Tage körperlich erschöpft sind.

B. Geschichte Teil 2: Prävalenz:

AVNRT tritt häufiger bei Frauen. Es ist eine 2:1 gender-bias. Familiäre Prädispositionen wurden ebenfalls beschrieben., Auslöser für eine typische AVNRT sind in der Regel vorzeitige Vorhofkontraktionen und gelegentlich vorzeitige ventrikuläre Kontraktionen.

Alles, was die Häufigkeit von PACs erhöht, einschließlich Altern, Alkohol, Tabakprodukten, adrenergen stimulierenden Medikamenten, Hyperthyreose, Schwangerschaft, Krankheit, emotionalem Stress und/oder illegalen Drogen, kann die Häufigkeit von AVNRT erhöhen.

C. Anamnese Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die atrioventrikuläre Knoten – Reentrant-Tachykardie nachahmen können.,

Die Differentialdiagnose für AVNRT umfasst alle regelmäßigen engen komplexen Tachykardien, wie Vorhofflattern, atriale Tachykardie, atrioventrikuläre Reentrantentachykardie unter Verwendung eines Zubehörwegs (AVRT), junktionelle Tachykardie, Mahaim-Typ linker Bündelastblock Tachykardien und Sinustachykardie. Vorhofflimmern kann manchmal, wenn es schnell genug ist, fast auftreten und sich regelmäßig anfühlen und kann in diesem Fall selten mit AVNRT verwechselt werden.,

Häufig können die Symptome von AVNRT durch die stabileren ventrikulären Tachykardien (VT) wie faszikuläre ventrikuläre Tachykardie, ventrikuläre Abfluss-Trakt-Tachykardien oder sogar stabile ischämische oder nichtischämische VTs nachgeahmt werden. In den meisten Fällen kann AVNRT von den oben aufgeführten Diagnosen durch EKG-Kriterien, pharmakologische Manipulation und Vagalmanöver wie Karotissinusmassage unterschieden werden. Der endgültige Test, um den Mechanismus der Arrhythmie zu klären, ist eine elektrophysiologische Studie (EPS).

D. Ergebnisse der körperlichen Untersuchung.,

Abhängig von der hämodynamischen Reaktion des Individuums auf AVNRT unterscheidet sich die körperliche Untersuchung. Synkope oder Presynkope, die von AVNRT hervorgerufen werden, stellen höchstwahrscheinlich eine Episode von Hypotonie und daraus resultierender verminderter zerebraler Perfusion dar. Bei der Untersuchung kann der Patient kühl, klamm, dyspnoetisch, diaphoretisch sowie besorgniserregend sein.

Traumatische Verletzung konnte gefunden werden. In den meisten Fällen treten Patienten nicht mit Synkope oder Presynkope auf. Die Symptome sind weniger schwerwiegend, ebenso wie die körperlichen Befunde., Der typische Patient ist tachykardisch mit einem Puls von 120 bis 240 bpm und häufig werden solche Wellen im Nacken sichtbar gemacht.

Der Blutdruck ist bei der Präsentation normalerweise stabil bis leicht gesunken, und der Patient kann tachypeinisch sein. Viele Patienten berichten von einem anfänglichen Schwindelanfall zu Beginn der AVNRT, bis physiologische Veränderungen auftreten, um ihre autonome und hämodynamische Reaktion zu normalisieren. Die körperliche Untersuchung ändert sich auch in Abhängigkeit vom Grad des Stresses und der Angst, die durch die Arrhythmie ausgelöst werden.,

Viele Patienten sind extrem ängstlich und ängstlich und äußern sogar ein „Gefühl des bevorstehenden Untergangs“, während andere die Arrhythmie mit viel weniger emotionaler Beteiligung tolerieren. Häufig entwickeln Patienten während und nach der AVNRT Polyurie.

E. Welche diagnostischen tests sollten durchgeführt werden?

Bei Patienten, bei denen der Verdacht auf AVNRT besteht, ist es wichtig, eine Hardcopy-Dokumentation der Arrhythmie zu erhalten. Dies geschieht idealerweise mit einem 12-Leiter-EKG, das während des Auftretens der Arrhythmie durchgeführt wird. Dies kann in der Notaufnahme oder im Büro erhalten werden.,

Leider ist es ziemlich häufig, dass die Tachykardie endet, bevor ein 12-Blei-EKG erhalten wird. In diesem Fall sollte ein Ereignisrekorder bestellt werden, um zu versuchen, die Arrhythmie zu erfassen. Oft zeigt der Ereignisrekorder die Einleitung einer Tachykardie und manchmal die Beendigung der Tachykardie, was bei der Diagnose sehr hilfreich ist.

In der typischen Form von AVNRT wird ein PAC oft als initiierendes Ereignis angesehen, gefolgt von einem verlängerten P-R-Intervall und dem Beginn der Tachykardie. Eine regelmäßige enge komplexe Tachykardie tritt dann bei 120 bis 240 bpm auf., AVNRT endet normalerweise mit einer P-Welle, die innerhalb des QRS-Komplexes vergraben ist und wie oben beschrieben als kleine Kerbe am Endabschnitt des QRS angesehen werden kann (siehe Abbildung 4).

Wenn dies gesehen wird, ist es ein weiterer Beweis dafür, dass die präsentierende Arrhythmie AVNRT sein kann. Sobald eine supraventrikuläre Tachykardie diagnostiziert wurde, kann eine EPS durchgeführt werden, um den genauen Mechanismus der Tachykardie zu bestimmen, und wenn angezeigt, kann eine Katheterablation als Option für Therapie und Heilung gewählt werden., Die Differentialdiagnose von AVNRT umfasst andere enge komplexe Tachykardien, wie kieferorthopädische reziproke Tachykardie mit einem Zubehörweg oder ektopische atriale Tachykardie, die zum Zeitpunkt der elektrophysiologischen Untersuchung erkannt werden kann.

Was Labor-Untersuchungen (wenn vorhanden) sollte bestellt werden, um zu helfen, eine Diagnose stellen zu können? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?,

Bei einigen Patienten, bei denen noch nie zuvor eine Tachykardie aufgetreten ist oder die Häufigkeit der Tachykardie dramatisch zugenommen hat, sollten ein Schilddrüsenprofil, ein vollständiges Blutbild (CBC) und/ oder ein Schwangerschaftstest in Betracht gezogen werden. Schwangerschaftstests sollten an Frauen im gebärfähigen Alter durchgeführt werden, bevor einige Antiarrhythmika verschrieben oder der Strahlung einer elektrophysiologischen Studie und/oder Katheterablation ausgesetzt werden.

Was bildgebenden Untersuchungen (wenn vorhanden) sollte bestellt werden, um zu helfen, eine Diagnose stellen zu können? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?,

Bei Patienten, die klinisch Anzeichen einer kongestiven Herzinsuffizienz aufweisen und bei denen ein Verdacht auf AVNRT besteht, sollte ein Echokardiogramm durchgeführt werden, wenn noch nie eines erhalten wurde. Bei einigen Patienten, die stundenlang Tachykardie hatten, kann eine leichte Erhöhung des Troponins beobachtet werden.

Dies spiegelt möglicherweise keine ischämische Herzkrankheit wider. Die Aufarbeitung der Ischämie sollte auf Risikofaktoren und klinischem Verdacht basieren. Das 12-Leiter-EKG während und nach der Tachykardie kann ST-und T-Wellenanomalien zeigen, die normalerweise keine ischämische Herzkrankheit widerspiegeln., Auch hier sollte die Entscheidung für eine ischämische Aufarbeitung auf klinischem Verdacht und Risikofaktoren beruhen, im Allgemeinen ist dies jedoch nicht erforderlich.

Zum Zeitpunkt der EPS wird der Patient mit einer stabilen atrialen Rate (normalerweise ein Antriebsstrang von 8 Schlägen bei Tempo von 100, 120 und 150 bpm) gefolgt von der Einführung von einzelnen PACs. Das Atrium-His (AH) – Intervall, das die Zeit der Leitung ist, die vom niedrigen rechten Vorhof durch den AV-Knoten zum Bündel von His gemessen wird, wird dann gemessen, nachdem jeder dekrementierende PAC eingeführt wurde.,

PACs werden im Allgemeinen in abnehmenden 10-msec-Intervallen eingeführt, wobei die Leitungszeit durch den AV-Knoten gemessen wird und das His-Bündel erreicht wird. Die Verlängerung des AH-Intervalls um 50 msec nach Einführung eines PAC 10 msec früher als der vorherige PAC definiert das Vorhandensein eines schnellen Wegblocks, einer fortgesetzten Leitung auf einem langsamen Weg und weist somit auf eine duale Knoten-AV-Physiologie hin. Bei einigen Patienten kann es mehrere langsame Wege.

Bei einer kritischen AH-Verzögerung oder nach einem „AH-Sprung“ ist oft ein Echo-Beat zu sehen, der ein einzelner Beat von AVNRT ist., In Wirklichkeit stellt dies eine antegrade Leitung auf dem langsamen Weg mit retrograder Aktivierung zum Atrium über den schnellen Weg dar. Oft wird die Tachykardie an diesem Punkt mit nahezu gleichzeitiger Aktivierung des Atriums und des Ventrikels fortgesetzt, wodurch AVNRT aufrechterhalten wird (Abbildung 5, Abbildung 6, Abbildung 7, Abbildung 8).

Abbildung 5.

Abbildung 6.,

Figure 7.

Figure 8.

III., Management

Das Management von AVNRT verläuft entlang zweier Therapielinien. Eine davon ist die empirische medikamentöse Therapie und die andere ist die Katheterablation zur Heilung der Arrhythmie, sobald das akute Management angesprochen wurde.

Patienten, die eine medikamentöse Therapie zur Unterdrückung von AVNRT wünschen, sollten zuerst orale Betablocker oder Nicht-Dihydropyridin–Calciumkanalblocker erhalten. Digoxin kann verwendet werden, wird jedoch aufgrund geringerer Wirksamkeit und höherer Toxizität nicht bevorzugt., In einigen Fällen, in denen Betablocker und Kalziumkanalblocker bei der adäquaten Kontrolle der Arrhythmie, des Typs Ic und gelegentlich des Typs III nicht wirksam sind, können Antiarrhythmika verwendet werden. Amiodaron ist kein bevorzugtes Medikament zur Behandlung von AVNRT.

Für Patienten, die keine medikamentöse Therapie wünschen oder medikamentenunverträglich sind, bietet die Katheterablation eine Heilungsrate von mehr als 95% mit geringem Komplikationsrisiko und wird im Folgenden erörtert. Bei Patienten mit hämodynamischem Syndrom oder Synkope ist die Katheterablation im Allgemeinen die bevorzugte Wahl in der Therapie.

A. Sofortige Verwaltung.,

Das sofortige Management von AVNRT hängt von der Schwere der Symptome und der Hämodynamik des Patienten ab. Bei Hypotonie und Schock muss eine Sedierung gefolgt von einer dringenden Kardioversion gemäß den ACLS-Richtlinien durchgeführt werden. Wenn der Patient relativ stabil ist, können vagale Manöver wie Karotissinusmassage, Würgen und Valsalva versucht werden.

Da diese Arrhythmie AV-knotenabhängig ist, besteht das Ziel der Therapie darin, die AV-Knotenfestigkeit zu ändern oder die AV-Knotenleitung zu unterbrechen, um die Tachykardie zu beenden., Daher sollte der nächste Schritt 6 bis 18 mg intravenöses Adenosin sein (obwohl die Autoren es vorziehen, mit 12 mg zu beginnen, es sei denn, es ist eine zentrale Linie vorhanden), die durch eine große Bohrung IV verabreicht und sofort mit 30 ml normaler Kochsalzlösung unter Verwendung eines Dreiwegehahns gespült wird, damit dies effizient durchgeführt werden kann.

Manchmal kommt es auch bei AVNRT zu einer Beendigung, gefolgt von einer sofortigen Rückkehr der Tachykardie, und bei diesen Patienten kann intravenös Verapamil 5 bis 10 mg Slow Push angewendet werden., Diltiazem (20 mg IV als Beladungsdosis nach 10 mg/min kontinuierlicher Infusion) kann verwendet werden, ist jedoch weniger wirksam als Verapamil. Intravenöse Betablocker (Metoprolol-Tartrat, Esmolol ) können als Alternative zu Verapamil oder Diltiazem bei Patienten angewendet werden, die nicht mit Adenosin interagieren oder diese nicht vertragen.

Die Autoren bevorzugen intravenöses Metoprololtartrat (Lopressor), das in Schritten von 5 mg alle 5 Minuten für eine Gesamtdosis von 15 bis 25 mg verabreicht wird. Der Blutdruck sollte während der Verabreichung von Verapamil, Diltiazem und Betablockern überwacht werden.,

Als Referenz entsprechen 10 mg intravenöses Metoprololtartrat etwa 25 mg oral. Die Wirksamkeit von Adenosin beim Beenden von AVNRT nähert sich ebenfalls 100%, wenn eine angemessene Dosierung angewendet wird, Adenosin sollte jedoch bei Patienten mit reaktiver Atemwegserkrankung (z. B. Asthma, COPD) mit Vorsicht angewendet werden. Verapamil ist eine bessere Erstlinientherapie Bei Patienten mit reaktiver Atemwegserkrankung oder vorher bekannter Kontraindikation für Adenosin.

Adenosin darf nicht bei Patienten angewendet werden, die gleichzeitig Theophyllin einnehmen, da der Adenosinrezeptor (A-1) vollständig durch Theophyllin blockiert ist., Darüber hinaus ist Dipyridamol ein potenter Agonist von Adenosin und Patienten, die dieses Medikament einnehmen, sollten kein Adenosin erhalten.

Siehe Tabelle 1.

Tabelle 1.

B. Tipps zur körperlichen Untersuchung zur Anleitung des Managements.

Bei akutem pharmakologischem Management und gegebenenfalls Kardioversion von AVNRT sollten Blutdruck, Puls und Sauerstoffsättigung kontinuierlich überwacht werden.

C., Labortests zur Überwachung der Reaktion auf das Management und Anpassungen im Management.

Patienten, die eine medikamentöse Therapie für ihre Arrhythmie wünschen, sollten regelmäßig ein EKG haben, um die Auswirkungen der Medikamente auf Herzfrequenz, P–R–Intervall, QRS-Dauer und Q-T-Intervall zu bestimmen. Wenn Patienten ein Typ-III-Antiarrhythmikum wie Sotalol benötigen, wird die Einleitung in das Krankenhaus mit kontinuierlicher Telemetrie–Überwachung empfohlen, um das Q-T-Intervall und die proarrhythmische Wirkung zu beurteilen.,

Patienten, die Antiarrhythmika vom Typ Ic wie Flecainid oder Propafenon erhalten, sollten das P–R-Intervall und die QRS-Dauer regelmäßig per EKG beurteilen. Wenn das 12-Blei-EKG auf die Möglichkeit einer strukturellen Herzerkrankung hindeutet, sollte eine geeignete Aufarbeitung erfolgen. Ausgangsstoffwechselstudien, CBC und schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH) sollten zum Zeitpunkt der ersten Episode erhalten werden.

D. Langfristiges Management.

Das langfristige Management von AVNRT verläuft entlang zweier Therapieformen., Eine davon ist die empirische medikamentöse Therapie und die andere ist die Katheterablation zur Heilung der Arrhythmie, sobald das Akutmanagement angegangen wurde. Patienten, die eine medikamentöse Therapie zur Unterdrückung von AVNRT wünschen, sollten zuerst orale Betablocker oder Nicht-Dihydropyridin–Kalziumkanalblocker wie Verapamil oder Diltiazem erhalten.

Digoxin kann verwendet werden, wird jedoch aufgrund geringerer Wirksamkeit und höherer Toxizität nicht bevorzugt. In einigen Fällen, in denen Betablocker und Kalziumkanalblocker bei der adäquaten Kontrolle der Arrhythmie, des Typs Ic und gelegentlich des Typs III nicht wirksam sind, können Antiarrhythmika verwendet werden., Amiodaron ist kein bevorzugtes Medikament zur Behandlung von AVNRT.

Für Patienten, die keine medikamentöse Therapie wünschen oder medikamentenunverträglich sind, bietet die Katheterablation eine Heilungsrate von mehr als 95% mit geringem Komplikationsrisiko. Bei Patienten mit hämodynamischem Syndrom oder Synkope ist die Katheterablation im Allgemeinen die bevorzugte Wahl in der Therapie.

Sobald der Patient akut für AVNRT behandelt wurde, muss eine Entscheidung darüber getroffen werden, was der nächste Schritt in der Therapie ist., Wenn dies das erste Ereignis des Patienten ist und die Symptome minimal waren, ist möglicherweise keine medizinische Therapie erforderlich und die Beobachtung kann ausreichend sein.

Diesen Patienten sollten Vagalmanöver beigebracht werden. Wenn Patienten seltene AVNRT-Episoden haben, kann eine Kurzzeittherapie angebracht sein, z. B. orale Betablocker oder Kalziumkanalblocker ohne Dihydropyridin zu Beginn, um die Dauer der Episode zu verkürzen (Pille in der Tasche).,

Für Patienten, die zunächst eine medizinische Therapie benötigen oder wünschen, sind orale langwirksame Verapamil -, Diltiazem-oder Betablocker wie Metoprolol oder Atenolol geeignet. Gelegentlich benötigen Patienten, die keine Katheterablation wünschen, eine Art Antiarrhythmikum wie Propafenon oder Flecainid.

Wenn strukturelle Herzkrankheit (koronare Herzkrankheit (CAD), Klappen, etc.) vorhanden ist und der Patient die Katheterablation immer noch ablehnt, kann man unter einer überwachten Situation ein Antiarrhythmikum vom Typ III wie Sotalol einleiten., Medikamente der Klasse Ia und Amiodaron sollten im Allgemeinen vermieden werden.

Wenn Medikamente nicht wirksam oder nicht erwünscht sind, kann eine Katheterablation durchgeführt werden. Im Allgemeinen kann dies mit Hochfrequenzenergie (RF) oder mit der Kryoablationstechnik erfolgen, aber in der Regel ist die HF-Katheterablation wirksamer mit geringerer Rezidivwahrscheinlichkeit und im Allgemeinen das Verfahren der Wahl für die Ablation von AVNRT.

Die Rezidivrate bei Kryoablation beträgt 9,4% gegenüber nur 4,4% bei RF-Ablation., Komplikation des Herzblocks mit RF-Katheterablation ist weniger als 1% mit Ablation des langsamen Weges, aber mit Kryoablation ist es noch seltener.

Die Katheterablation zur Therapie von AVNRT erfolgt im Allgemeinen unter bewusster Sedierung im elektrophysiologischen Labor. Während des Eingriffs werden vier bis acht französische elektrische Katheter verwendet, wobei Katheter im Allgemeinen aus den Oberschenkelvenen und manchmal den inneren Jugularvenen und Subclavia in den hohen rechten Vorhof, den rechten Ventrikel, das Bündel seines Bereichs und den Koronarsinus eingeführt werden.,

Standard-und / oder dreidimensionale intrakardiale Kartierung wird verwendet, um lebenswichtige Strukturen zu lokalisieren, einschließlich der langsamen und schnellen Wege. Im Allgemeinen ist das Ziel für die Ablation der langsame Weg des AV-Knotens. Es befindet sich normalerweise direkt rechts vom Koronarsinus os in der 30 – bis 45-Grad-RAO-Position des Fluoroskops.

Im Allgemeinen wird mit dem Ablationskatheter von der Trikuspidalklappe zum Koronarsinus os auf Höhe des niedrigen bis mittleren Koronarsinus os als Ausgangspunkt eine Linie der Transektion oder eine Reihe von Läsionen hergestellt., Die Anwendung von HF-Energie an dieser Stelle führt im Allgemeinen zur Zerstörung des langsamen Weges und zur Heilung von AVNRT.

E. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen des Managements

Ärzte sollten mit den Nebenwirkungen von Medikamenten vertraut sein, die zur Behandlung von AVNRT verwendet werden. Dazu gehört das Kennen und Erkennen der Nebenwirkungen von Betablockern wie Metoprolol und Atenolol; Kalziumkanalblocker wie Diltiazem und Verapamil; die Art der Medikamente, Flecainid und Propafenon; und Typ III Antiarrhythmika wie Sotalol.,

Patienten sollten gut über die Risiken und Vorteile der Katheterablation informiert werden. Die Risiken einer Katheterablation umfassen seltene Fälle von Herzblock, Blutungen, Hämatomen, Infektionen, Herztamponade, Pneumothorax, Perikarditis, tiefer Venenthrombose und lungenembolischen Ereignissen (siehe Tabelle 2).

Tabelle 2.n

Was ist der Beweis für spezifische Management-und Behandlungsempfehlungen?

Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman, CC, Aloit, EM., „ACC/AHA/ESC-Richtlinien für das management von Patienten mit supraventrikulärer Arrhythmien—executive summary: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for practice guidelines (Writing Committee zur Entwicklung von Leitlinien für das Management von Patienten Mit Supraventrikulärer Arrhythmien)“. Durchblutung. Vol. 108. 2003. S. 1871

Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman, CC, Aloit, EM., „ACC/AHA/ESC-Richtlinien für das Management von Patienten mit Supraventrikulärer Arrhythmien—Executive Summary“. Oktober 2003.

DRG-Codes und erwartete Aufenthaltsdauer.

Der Diagnosecode für paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie und damit atrioventrikuläre Knoten – Reentrantentachykardie (AVNRT) beträgt 427,0

Patienten, die an einer AVNRT-Episode leiden und in der Notaufnahme zur sofortigen Behandlung behandelt werden, können im Allgemeinen nach einigen Stunden entlassen werden. Wenn eine medikamentöse Therapie gewählt wird, können Kalziumkanalblocker und Betablocker ambulant eingesetzt werden.,

Flecainid und Propafenon können in der Regel auch ambulant eingesetzt werden. Wenn der Patient ein Antiarrhythmikum vom Typ III wie Sotalol benötigt, sollte der Patient fünf Dosen der Medikamente telemetrisch überwacht werden, was im Allgemeinen 21/2 bis 3 Tage erfordert.

Patienten, die sich einer unkomplizierten Katheterablationstherapie zur Behandlung von AVNRT unterziehen, können im Allgemeinen 6 bis 8 Stunden nach dem Eingriff entlassen werden, während einige Praktiker es vorziehen, den Patienten für eine Übernachtung unter Beobachtung zu halten.