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Vikram Sinai Talaulikar MD, MRCOG

University College Hospital, London UK

Anämie in der Schwangerschaft ist definiert als eine Hämoglobinkonzentration von weniger als 110 g/L (weniger als 11 g/dL) im venösen Blut. Es betrifft weltweit mehr als 56 Millionen Frauen, von denen zwei Drittel aus Asien stammen. Obwohl Frauen aus Industrieländern in Ländern mit weniger Ressourcen häufiger betroffen sind. Frauen aus ländlichen und städtischen Gebieten sind gefährdet., Die globale Prävalenz von Anämie in der Schwangerschaft wird auf etwa 41,8% geschätzt und variiert von einem Tief von 5,7% in den USA bis zu einem Hoch von 75% in Gambia. Eine große Anzahl von Frauen aus weniger ressourcenreichen Ländern beginnt eine Schwangerschaft mit offener Eisenmangelanämie und/oder erschöpften Eisenspeichern. Anämie ist die Hauptursache oder einzige Ursache bei 20-40% der Todesfälle bei Müttern.

Auswirkungen von Anämie auf die Mutter

Frauen mit leichter oder mittelschwerer Anämie neigen häufig dazu, asymptomatisch zu sein, und Anämie wird allein beim Screening festgestellt., Mit fortschreitender Anämie können die Symptome von Müdigkeit, Reizbarkeit, generalisierter Schwäche, Kurzatmigkeit, häufigen Halsschmerzen, Kopfschmerzen (frontal), brüchigen Nägeln, Pica (ungewöhnliches Verlangen), vermindertem Appetit und Dysphagie (aufgrund von postcricoidem Ösophagusgewebe) auftreten. Klinische Anzeichen einer Anämie sind Blässe, blaue Sklera, blasse Bindehaut, Haut-und Nagelveränderungen, Beinödeme, Zahnfleisch-und Zungenveränderungen (Glossitis und Stomatitis), Tachykardie und funktionelles Herzgeräusch .,

Auswirkungen von Anämie in der Schwangerschaft

Anämie erhöht das perinatale Risiko für Mütter und Neugeborene; und erhöht die allgemeine Kindersterblichkeit. Die Chancen für eine Einschränkung des fetalen Wachstums und ein niedriges Geburtsgewicht werden verdreifacht. Die Chancen für eine Frühgeburt sind mehr als verdoppelt. Selbst eine mäßige Blutung bei einer anämischen schwangeren Frau kann tödlich sein.

Auswirkungen von Anämie auf Fötus und Neugeborenes

Ein Grundprinzip der fetalen / neonatalen Eisenbiologie besteht darin, dass Eisen roten Blutkörperchen auf Kosten anderer Gewebe, einschließlich des Gehirns, Vorrang einräumt., Wenn das Eisenangebot den Eisenbedarf nicht deckt, kann das fötale Gehirn gefährdet sein, auch wenn das Kind nicht anämisch ist. Obwohl diätetischer Mangel einen Beitrag leisten kann, ist die Ätiologie der überwiegenden Mehrheit der Fälle von Eisenmangelanämie im Säuglings-und Kindesalter mütterliche Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft. Anämie beeinträchtigt die kognitive Leistungsfähigkeit, das Verhalten und das körperliche Wachstum von Säuglingen, Kindern im Vorschul-und Schulalter. Anämie unterdrückt den Immunstatus und erhöht die Morbidität von Infektionen in allen Altersgruppen., Es beeinträchtigt die Nutzung von Energiequellen durch Muskeln und damit die körperliche Leistungsfähigkeit und Arbeitsleistung von Jugendlichen und Erwachsenen.

Diagnose von Anämie in der Schwangerschaft

Dies kann durch die Symptome und klinischen Anzeichen vorgeschlagen werden. Ein Hämoglobin (Hb) 11 g/dl oder Hämatokrit von

Ursachen der Anämie in der Schwangerschaft

Physiologische Anpassung in der Schwangerschaft führt zu physiologischer Anämie der Schwangerschaft. Dies liegt daran, dass die Ausdehnung des Plasmavolumens größer ist als die Zunahme der Masse der roten Blutkörperchen (RBC), was zu einer Hämodilution führt., Eine normale Schwangerschaft erhöht den Eisenbedarf um das 2-3-fache und den Folatbedarf um das 10-20-fache.Hauptursachen für Anämie sind:

• Mangel an Eisen, Folsäure und Vitamin B12
• Akuter oder chronischer Blutverlust (gastrointestinale Blutungen/schwere Perioden)
• Infektionen – Malaria, HIV
• Chronische Erkrankungen – Nieren, Neoplasien
• Parasiten
• Hämolytische Anämien – Medikamente, angeborene
• Hämoglobinopathien – Sichelzellen, Thalassämie

Eisenmangelanämie (IDA) ist die häufigste (90%) Ursache für Anämie in der Schwangerschaft., IDA ist mit einer erhöhten mütterlichen und perinatalen Morbidität und Mortalität sowie langfristigen Nebenwirkungen beim Neugeborenen verbunden. Es wird geschätzt, dass eine 55 kg schwere schwangere Frau während der gesamten Schwangerschaft ungefähr zusätzliche 1000 mg Eisen benötigt. Es wurde geschätzt, dass der tägliche Eisenbedarf einer 55 kg schweren schwangeren Frau von etwa 0,8 mg im ersten Trimester auf 4-5 mg im zweiten Trimester und >6 mg im dritten Trimester ansteigt. Schwangere Frauen brauchen Eisen, um ihre Grundverluste, erhöhte RBC-Masse und Nachfrage von fetoplazentaren Einheiten zu decken., Diese Anforderung wird in Entwicklungsländern nicht allein durch Lebensmittel erfüllt, und eine orale Eisenergänzung ist gerechtfertigt.

Prävention von Anämie in der Schwangerschaft

Beratung vor der Schwangerschaft, Ernährungsberatung und Therapie sind sehr wichtig, um die besten Schwangerschaftsergebnisse zu gewährleisten. Es wird empfohlen, das vollständige Blutbild beim ersten Besuch in der Schwangerschaft zu überprüfen und nach 28 Wochen auf Anämie zu untersuchen. Bei Müttern mit hohem Risiko und Mehrlingsschwangerschaften sollte kurzfristig eine zusätzliche Hämoglobinuntersuchung durchgeführt werden., Ernährungsberatung sollte allen Müttern gegeben werden, um die Aufnahme und Aufnahme von Eisen aus der Nahrung zu verbessern.
Reiche Eisenquellen umfassen Häm Eisen (in Fleisch, Geflügel, Fisch und Eigelb), Trockenfrüchte, dunkelgrünes Blattgemüse (Spinat, Bohnen, Hülsenfrüchte, Linsen) und Eisen angereichertes Getreide. Die Verwendung von gusseisernen Utensilien zum Kochen und die Einnahme von Eisen mit Vitamin C (Orangensaft) kann die Aufnahme und Absorption verbessern. Bestimmte Lebensmittel, die die Eisenaufnahme hemmen können, sollten nicht mit eisenreichen Lebensmitteln eingenommen werden., Dazu gehören Polyphenole (in bestimmten Gemüsesorten, Kaffee), Tannine (in Tee), Phytate (in Kleie) und Kalzium (in Milchprodukten). Wöchentliches Eisen (60 mg) und Folsäure (2, 8 mg) sollten regelmäßig allen menstruierenden Frauen, einschließlich Jugendlichen, in Gemeinden verabreicht werden, in denen IDA als Problem angesehen wird.
Erhöhte Eisenaufnahme, Behandlung von Grunderkrankungen wie Entwurmung (anti-helminthische Therapie) sind wichtige vorbeugende Maßnahmen. Schwangere Frauen brauchen Eisen, um ihre Grundverluste, erhöhte RBC-Masse und Nachfrage von fetoplazentaren Einheiten zu decken., Vitamin-B12 – und Folatmangel in der Schwangerschaft sind selten und können auf eine unzureichende Nahrungsaufnahme zurückzuführen sein, wobei letztere häufiger auftritt. Diese Vitamine spielen eine wichtige Rolle bei der Embryogenese und daher können relative Mängel zu angeborenen Anomalien führen. Das Finden der zugrunde liegenden Ursache ist entscheidend für das Management dieser Mängel. Aus neonataler Sicht ist eine verzögerte Klemmung der Nabelschnur bei der Entbindung (um 1-2 min) ein wichtiger Schritt zur Vorbeugung einer neonatalen Anämie.,

Die Behandlung von Anämie

Die Korrektur von Eisenmangel in der Schwangerschaft beinhaltet eine angemessene Ernährung und eine orale Eisenergänzung. Täglich orales Eisen (60 mg) und Folsäure (4 mg) sollten so schnell wie möglich zusammen mit Verhaltensänderungen begonnen werden, wenn eine Frau schwanger wird, und bis zu 6 Monate nach der Geburt fortgesetzt werden. Die Eisendosis könnte bei Frauen ohne IDA auf 30 mg reduziert werden. Ziel ist es, ein Hämoglobin von mindestens 10 g/dl zu erreichen. Die Wahl der Eisenpräparation basiert weitgehend auf der Toleranz des Patienten., Es wird empfohlen, Eisen mit Orangensaft zu nehmen, um seine Absorption zu verbessern. Orale Eisensalze sind die Behandlung der Wahl (Eisensalze werden weniger gut absorbiert). Eisensulfat 200 mg 2-3 mal täglich (jede Tablette liefert 60 mg elementares Eisen) ist die am häufigsten verwendete Zubereitung. Alternative Präparate umfassen Eisengluconat und Eisenfumarat. In der ersten Woche nach Beginn der Eisentherapie steigt der Hämoglobinspiegel häufig nicht an, es wird jedoch eine Retikulozytose beobachtet., Der Hämoglobinspiegel beginnt normalerweise in der zweiten Woche zu steigen und die erwartete Verbesserung des Hämoglobins beträgt ungefähr 1 g/dl pro Woche. Häufige Nebenwirkungen der Eisentherapie sind Übelkeit, Verstopfung und gelegentlich Durchfall (reduziert durch Einnahme von Tabletten nach den Mahlzeiten).
Parenterales Eisen ist für diejenigen erforderlich, die orales Eisen nicht vertragen oder eine schnelle Korrektur der Anämie (schwere Anämie im letzten Schwangerschaftsmonat) benötigen und bei denen die orale Therapie versagt hat. Parenterales Eisen kann intramuskulär (IM) oder intravenös (IV) verabreicht werden., Die Hauptnachteile dieser Route sind Schmerzen, Hautfärbung, Myalgie, Arthralgie und Injektionsabszess. Intravenöses Eisen kann als Gesamtdosisinfusion verabreicht werden; Es ist jedoch äußerste Vorsicht geboten, da eine Anaphylaxie auftreten kann. Eisendextran-und Eisenpolymaltosepräparate können sowohl auf IM-als auch auf IV-Wegen verwendet werden. Zwei neuere IV-Präparate-Eisen-Saccharose und Eisengluconat-sind mit reduzierten Nebenwirkungen verbunden. Jede Eisen-Saccharose-Ampulle enthält Eisen-Saccharose, die 50 mg elementarem Eisen entspricht., Eisen-Saccharose kann unverdünnt durch langsame intravenöse Injektion mit einer Rate von 1 ml (20 mg Eisen) Lösung pro Minute von nicht mehr als 100 mg Eisen pro Injektion verabreicht werden. Es kann auch durch IV-Infusion verabreicht werden. Die Infusion muss als 2,5 ml Eisen-Saccharose verabreicht werden, die unmittelbar vor der Infusion ausschließlich in maximal 100 ml 0,9% iger NaCl (Kochsalzlösung) verdünnt ist. Die Lösung muss mit einer Rate von 100 mg/15 Minuten infundiert werden. Nicht verwendete verdünnte Lösung muss verworfen werden.,
Eine Bluttransfusion sollte in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient aufgrund eines Abfalls der Hämoglobinkonzentration dekompensiert ist und einen schnelleren Anstieg des Hämoglobins benötigt. Eine verpackte Transfusion roter Blutkörperchen kann für schwangere Frauen mit schwerer Anämie (Hb von 6 g/dl oder weniger) nahe dem Fälligkeitsdatum oder weniger als 8 g/dl angezeigt sein, wenn sie ein erhöhtes Risiko für Blutverlust bei der Entbindung haben.
Folatmangel tritt in 5% der Fälle von Anämie in der Schwangerschaft auf. Es ist mit hämolytischen Anämien, Hämoglobinopathien, Antiepileptika und schlechter Ernährung verbunden. Zur Korrektur der Anämie wird eine tägliche Dosis von 5 mg Folsäure zum Einnehmen empfohlen., Bei Vitamin-B12-Mangel werden zur Behandlung von Anämie 250 µg Cynacobalamin pro Woche parenteral verabreicht. Bei schwerer Anämie in der Nähe – täglich Vitamin B12 in einer Dosis von 100 µg sollte für eine Woche verabreicht werden.

Management während der Wehen

Bei signifikanten Blutungen zum Zeitpunkt der Entbindung sollte bei Bedarf ein kreuzpassendes Blut zur Verfügung stehen. Strenge asepsis ist sehr wichtig. Bei schwerer Anämie mit kongestiver Herzinsuffizienz ist eine aktive Behandlung der dritten Stufe (mit Methylergometrin) kontraindiziert.,

Postpartales Management

Bei Anzeichen von Dekompensation, Infektion oder Thrombose sollte eine enge Überwachung durchgeführt werden. Geeignete Thromboprophylaxe-und Verhütungsempfehlungen sollten gegeben und die hämatinische Supplementierung fortgesetzt werden.,

Jüngste Fortschritte bei der Behandlung von Anämie

Erythropoetin ist das neue Mittel zur Behandlung von Anämie in folgenden Situationen:

• Erythropoetin-Mangelanämie
• Schwere oder fortschreitende Eisenmangelanämie
• Zeugen Jehovas oder andere Verweigerung der Bluttransfusion
• Plazenta previa (oder Plazenta accreta)
• Präoperative und postoperative Patienten

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• Autologe Blutspende
• Hämoglobinopathien.

Erythropoietin gewinnt als therapeutische Option während der Schwangerschaft und der postpartalen Phase an Popularität., Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um ein Standarddosierungs-und Dosierungsintervall festzulegen.

Weiterlesen

1. Weltgesundheitsorganisation. Stoltzfus R, Dreyfuss M. Richtlinien für die Verwendung von Eisenpräparaten zur Vorbeugung und Behandlung von Eisenmangelanämie. Internationale Ernährungs-Anämie Consultative Group (INACG). www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines_for_Iron_supplementation.pdf
2. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anämie in der Schwangerschaft. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012;26:3-24.
3. Kumar N, Divakar H, Manyonda I., P101 Eindämmung der steigenden Flut von Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft: Ist intravenöse Eisen-Saccharose eine praktikable Alternative zu dem gescheiterten Eisen-Folat-Supplementierungsprogramm in Indien? Int J Gynecol Obstet 01/2009; 107.