Größe des Bronchoskops oder Katheters. Bronchoskope gibt es in festen Größen, daher werden für Kinder unterschiedlicher Größe unterschiedliche Anteile der unteren Atemwege für ein bestimmtes Spülvolumen abgetastet. Die Verwendung eines kleinen Bronchoskops (z. B. 3.,6 mm Außendurchmesser) führt bei einem älteren und größeren Kind zur Spülung eines peripheren Teils der Lunge als bei einem kleinen Kind. Darüber hinaus wurde beobachtet, dass das Verkeilen eines schmalen Bronchoskops bei einem größeren Kind mit einem kleineren Erholungsvolumen verbunden ist (möglicherweise aufgrund eines distalen Atemwegskollapses) (18).
Bei blinden nichtbronchoskopischen BAL hat der verwendete Katheter einen schmalen Außendurchmesser (z. B. 8 französisches Messgerät mit einem Außendurchmesser von 2,6 mm), wodurch ein Einkeilen in einen distaleren Atemweg im Vergleich zu derzeit verfügbaren fiberoptischen Bronchoskopen ermöglicht wird., Die Kathetergröße wurde mit den Abmessungen des Endotrachealtubus (ETT) variiert (6F Messgerät für < 3,5 ETT, 7F Messgerät für 3,5 ETT, 8F Messgerät für > 3,5 bis 5 ETT und 10F Messgerät für > 5,5 ETT) und damit mit der Größe des Kindes (15, 16).
Wenn bronchoskopisches Verkeilen zentral auftritt, führt dies möglicherweise zu einem BAL mit erhöhten Neutrophilenprozentsätzen, jedoch mit weniger Makrophagen (7, 9, 12, 13).
Volumen der Flüssigkeit eingeflößt., Das Flüssigkeitsvolumen kann variiert werden, um die Patientengröße zu korrigieren, und liegt in verschiedenen Studien zwischen 0, 5 und 3 ml/kg. Ratjen und Bruch (11) haben vorgeschlagen, dass, wenn das BAL-Volumen an das Körpergewicht angepasst wird, ein konstanter Anteil der Epithelauskleidung erhalten werden kann. Sie adressierten dies, indem sie für jede von drei Spülungen eine gewichtsangepasste BAL von 1 ml Spülflüssigkeit pro Kilogramm Körpergewicht verwendeten., Sie schlossen das erste Aliquot aus und stellten fest, dass die absoluten Konzentrationen von Harnstoff und Albumin (Verdünnungsmarker) während des gesamten Altersbereichs von 3-15 Jahren bei normalen Kindern bemerkenswert konstant waren.
In einigen Studien wurde ein festes Volumen verwendet, beispielsweise 10-20 ml, unabhängig von der Größe oder dem Gewicht des Patienten (2, 8, 14), und andere haben 10-15% der geschätzten funktionellen Restkapazität verwendet., Wenn ein kleines festes Volumen verwendet wird oder wenn das erste BAL Aliquot separat analysiert wird, wird dies als „Bronchialwäsche“ angesehen, die vorwiegend aus den leitenden Atemwegen entnommen wird und eine geringe Gesamtzellzahl und einen geringen Prozentsatz an Makrophagen, aber einen hohen Prozentsatz an Neutrophilen aufweisen kann (7, 9, 12, 13). Viele der Bedingungen, für die BAL für die Forschung verwendet wird, betreffen hauptsächlich die „Atemwege“, und diese Bronchialprobe kann wichtig sein. Die blinde nonbronchoskopische Technik scheint sowohl die proximalen als auch die distalen Atemwege zu untersuchen, zumindest bei intubierten Neugeborenen (13)., Die erste Gruppe (2, 14) verwendete eine nichtbronchoskopische Technik, um BAL-Flüssigkeit mit einer festen Kathetergröße und einer Lavage mit festem Volumen zu erhalten. Der Grund für diesen Ansatz war, dass bei kleineren Kindern der Katheter proximaler keilte und das feste Spülvolumen proportional größer war, während bei größeren Kindern der Katheter peripherer keilte, was ein kleineres Volumen erforderte, um eine ähnliche Probe von Atemwegsflüssigkeit bereitzustellen. Dies wurde dadurch untermauert, dass keine altersbedingten Schwankungen der Zellwerte festgestellt wurden., Bei sehr kleinen Kindern kann das tatsächliche Gesamtvolumen, das sich auch nach zwei oder drei wiederholten Instillationen erholt, gering sein, und es scheint ratsam, die gesamte Probe zur Analyse beizubehalten.
Verweilzeit. Typischerweise werden 20-60% der Spülflüssigkeit zurückgewonnen. In einigen Studien wurde das eingeflößte Flüssigkeitsvolumen sofort abgesaugt (2, 7, 8, 10, 12, 14), während in anderen Studien eine kurze Pause mit einer längeren Verweilzeit stattgefunden hat (13)., Eine Erhöhung der Verweilzeit wirkt sich auf Untersuchungen von Verdünnungsfaktoren aus, wenn die Harnstoffverdünnungsmethode angewendet wird, da diese Methode auf der Annahme basiert, dass Harnstoff unabhängig von der Gefäßpermeabilität oder aktiven Transportmechanismen diffundiert. Daher sollte Harnstoff in der epithelialen Auskleidungsflüssigkeit (ELF) die gleiche Konzentration haben wie im Plasma und durch die Bestimmung der relativen Verdünnung kann das genaue Elfenvolumen bestimmt werden. In Erwachsenenstudien, in denen sequentielle Aliquoten (und damit eine lange effektive Verweilzeit) erforderlich sind, um BAL durchzuführen, wurden jedoch Einschränkungen bei dieser Methode vorgeschlagen., In dieser Situation diffundiert Harnstoff während des Spülvorgangs und ist abhängig von der Verweilzeit der Flüssigkeit in der Lunge (19).
Website. In den meisten Berichten wurde das Bronchoskop im rechten Mittel-oder Linguallappen eingeklemmt, da dies bei Erwachsenen zu einer hohen und gleichmäßigen Flüssigkeitsrückgewinnung geführt hat. Der Ort der Lavage ist möglicherweise nicht wichtig, wenn gesunde Kinder untersucht werden (8). Wir wissen jedoch nicht, ob dies auch für vermeintlich diffuse Lungenerkrankungen wie Asthma und Neugeborenen-CLD gilt, bei denen regionale Schwankungen auftreten können., Da es sich um eine blinde Technik handelt, kann die nonbronchoskopische Lavage nicht vor Ort standardisiert werden. Es wird jedoch angenommen, dass der Katheter distal zum rechten Bronchus keilt, wenn der Kopf des Kindes nach links gedreht wird (13, 20).
Unbekannter BAL-Verdünnungsfaktor. Die zurückgewonnene Spülflüssigkeit enthält eine kleine Fraktion von ELF (mit zellulären und nichtzellulären Komponenten), die in variablem Maße verdünnt wird. Der Verdünnungsgrad hängt vom instillierten Volumen, der Oberfläche, mit der die Spülflüssigkeit in Kontakt ist, und der Verweilzeit ab, von denen keine standardisiert wurde., Verdünnungsmarker wie Harnstoff und Albumin gelten als unzuverlässig für die Korrektur der Elfverdünnung (21). Die Harnstoffkonzentration in BAL wird durch die Verweilzeit beeinflusst, und wenn die Epithelpermeabilität mit einer Entzündung verändert wird, erhöht sich das Albumin im ELF. Wenn jedoch die Lavage mit einem kleinen festen Volumen und einer blinden nichtbronchoskopischen Technik durchgeführt wurde, zeigte die Verwendung von Harnstoff als Verdünnungsmarker einen ähnlichen Verdünnungsgrad in BAL wie bei normalen Kindern und Erwachsenen (14)., Darüber hinaus schlugen Ratjen und Bruch (11) vor, dass bei Anpassung des BAL-Volumens an das Körpergewicht ein konstanter Anteil der Epithelauskleidung erhalten werden kann. Dies ist in pathologischen Zuständen unwahrscheinlich.
Es ist schwierig festzustellen, ob diese Unterschiede in den BAL-Probenahmetechniken von praktischer Bedeutung sind, und dieses Verdünnungsdilemma kann eine Ablenkung sein. Um das Verdünnungsproblem zu überwinden, können Zählungen jedes Zelltyps als Prozentsatz der Gesamtzahl der Zellen im BAL ausgedrückt werden., Es ist wichtig zu erfassen, ob Epithelzellzahlen einbezogen wurden, wenn Prozentsätze der anderen Zelltypen berechnet werden, und ob der angegebene Prozentsatz ein Prozentsatz der weißen Blutkörperchen oder der Gesamtzellzahl ist. Es scheint, dass die kleinen Unterschiede in den Prozentsätzen, die in Studien zu normalen zellulären Referenzwerten bei BAL bei Kindern beobachtet wurden, auf die Art und Weise zurückzuführen sind, wie die erste Aliquote oder „Bronchialwäsche“ behandelt wurde (getrennt oder gebündelt) und wie die zellulären Prozentsätze ausgedrückt wurden.
Es gibt keine standardisierte Methode zur Meldung von azellulären Daten., Es wurde vorgeschlagen, dass ein semiquantitativer Ansatz, der nicht durch Verdünnung beeinflusst wird, darin besteht, die Spülergebnisse als differentielle Anteile von Komponenten relativ zueinander oder als Mengen pro Milliliter auszudrücken, wobei Informationen zur Spülmethode und zu den Eingangs-und Rückgewinnungsvolumina bereitgestellt werden (21).
Es ist wahrscheinlich, dass sowohl bronchoskopische als auch nichtbronchoskopische Methoden bei normalen Kindern ähnliche zelluläre BAL-Ergebnisse liefern (22).
Sicherheit und ethische Fragen. BAL Probenahme ist sicher. Vorübergehende und in der Regel geringfügige Nebenwirkungen umfassen reversible Hypoxie und vorübergehendes Fieber, das normalerweise mild ist (23)., Trotzdem ist es ethisch schwierig, die für BAL erforderliche Sedierung oder Anästhesie bei kleinen Kindern zu Forschungszwecken zu rechtfertigen. Dennoch wurden ethisch akzeptable Methoden zur Gewinnung von BAL-Flüssigkeit für die Forschung bei Kindern gefunden. Serielle TA-und BAL-Flüssigkeit können aus Saugproben gewonnen werden, die nach einer routinemäßigen pulmonalen „Toilette“ bei belüfteten Neugeborenen und Kleinkindern (13, 17) gewonnen wurden. BAL-Proben wurden bei normalen Kindern und Kindern mit stabilem Asthma erhalten, die sich zufällig einer elektiven Operation wegen nichtpulmonaler Erkrankungen unterziehen(2, 9-11, 15, 16)., Die zusätzliche Verwendung von Spülproben für Forschungszwecke von Kindern mit Asthma und Kleinkindern mit Keuchen, CF, Stridor und chronischem Husten, die sich einer klinisch indizierten Bronchoskopie unterziehen, wurde berichtet (3-5, 7, 8, 12).