Alfandre: Die allgemeine Prämisse des Arguments ist, dass wir feststellen, dass AMA-Entladungen nicht nachweislich die Versorgung eines Patienten auf evidenzbasierte Weise vorantreiben, und wir wissen, dass es Hinweise auf Stigmatisierung und eingeschränkten Zugang zur Versorgung dieser Patienten gibt. Aus ethischer Sicht gibt es also nur einen minimalen Nutzen oder keinen identifizierten Nutzen, und es gibt neue Hinweise auf Schaden.,

Tamar: Diese Situationen müssen also nicht aufhören, unseren Versuch, die bestmögliche Versorgung zu bieten, zu stoppen, es definiert es nur neu und fragt: „Was ist jetzt der nächstbeste Weg, sich um diesen Patienten zu kümmern?“

Margot: Richtig, und das führt uns auch dazu, einen wichtigen Mythos über AMA-Entladungen anzusprechen. Ich habe das gehört, und ich weiß, dass meine Kollegen auch haben: Stimmt es, dass, wenn ein Patient AMA verlässt, seine Versicherung den Krankenhausaufenthalt nicht abdeckt? Es wird manchmal als Begründung dafür verwendet, jemanden davon zu überzeugen, stationär zu bleiben.,

Wir haben uns in die Daten dazu eingegraben, und es gibt eine großartige Studie aus dem Jahr 2012, die die Aufzeichnungen von über 46.000 Eintritten durchkämmt hat. Ungefähr 1% dieser Aufnahmen endeten mit AMA-Entladungen, und als sie diese Aufzeichnungen durchsuchten, fanden sie insgesamt 453 Patienten, die AMA verließen und eine Krankenversicherung hatten. Während einige der Ansprüche aus administrativen Gründen abgelehnt wurden, z. B. zu spät, wurde kein einziger abgelehnt, weil der Patient die AMA verlassen hatte.,

Jafar: Wow, ich habe gelogen, um die Menschen über diese lange Zeit… und um ehrlich zu sein, habe ich versucht zu nutzen, es halten die Menschen im Krankenhaus. Ich möchte fast, dass ES wahr ist, aber Sie wissen, dass ich versuche, den Patienten finanziell zu schikanieren, um das zu tun, was er mit seinem Krankenhausaufenthalt machen soll. Aber das ist ein wirklich hilfreicher Mythos für uns zu entlarven, ich denke, das wird viel herumgeworfen, also freue ich mich wirklich darauf, das nächste Mal schlau zu klingen.

Tamar: Also, Dr., Alfandre führte uns durch den Versuch, Entladungen gegen ärztlichen Rat als Möglichkeiten zur Diskussion der konkurrierenden Prioritäten unserer Patienten neu zu gestalten und sich auf gemeinsame Entscheidungsfindung und Schadensminderung zu konzentrieren. Wir haben dann hoffentlich ein paar der größeren Mythen entlarvt, die über AMA-Entladungen auftauchen. Damit wenden wir es Dr. Alfandre für einige Take-Home-Punkte auf die Strategien zurück, um all dies effektiv zu tun.

Dr., Alfandre: Hoffentlich kann ich einen allgemeinen Rahmen schaffen, um wieder über das Problem nachzudenken, angesichts einiger der Werte, über die wir gesprochen haben, oder um gemeinsame Entscheidungen zu fördern und Alternativen zu reduzieren. So wie Sie das erste gesagt haben, teile ich sie in verhaltens-und kognitive Strategien auf. Das erste, was aus Verhaltenssicht ist, bezieht andere mit ein, richtig? Und das bedeutet die Familie des Patienten, die Freunde des Patienten, der Arzt des Patienten, der Hausarzt des Patienten. Beziehen Sie andere Personen ein, die der Patient kennt und vertraut., Denn wenn Sie das sind, wenn Sie den Patienten zum ersten Mal treffen, ist es unwahrscheinlich, dass er Ihnen vertraut oder unbedingt zustimmen möchte, was Sie sagen.

Die zweite Sache ist, die Menge der Entscheidungen zu maximieren, die der Patient kontrollieren kann. Ähm, ich hatte ein interessantes Gespräch mit einem Psychiater darüber und er sprach darüber, das Unbewusste „Nein“ bewusst zu machen. Die Patienten sagen vielleicht nur nein, weil ich hören möchte, dass sie nicht über die Konsequenzen des von Ihnen beschriebenen Falls nachgedacht haben. Sie haben nicht alle Alternativen durchdacht., Sie sind einfach so, ich bin fertig damit, hier zu sein. Ich habe X Nächte nicht geschlafen und bin alle paar Stunden aufgewacht. Die Person in meinem Zimmer schreit, ich fühle mich unwohl. Richtig? Sie denken nicht unbedingt über alle Risiken nach, die mit dem Verlassen verbunden sind, sie denken nur, dass ich mich zu Hause wohler fühle. Ähm, und so möchten Sie diesen Prozess verlangsamen, aber auch dem Patienten helfen, zu kontrollieren, was er in der Krankenhausumgebung kann., Wenn Sie also manchmal ins Bett gehen und der Patient sagt, ich bin bereit zu gehen, finden Sie heraus, was sie denken, was ihre Sorgen sind, und Sie finden heraus, dass sie ihre Vitalwerte nicht um zwei Uhr morgens überprüfen lassen wollen. Sie geben ihnen also die Möglichkeit, dies in Bezug auf ihr Gesundheitsumfeld zu kontrollieren. So maximieren Sie alles, was Sie über die Erfahrung des Patienten im Krankenhaus können.

Das dritte, worüber wir gesprochen haben, ist Einfühlungsvermögen, und das erfordert Übung., Wenn Sie also in den Raum gehen, ja, Sie bekommen, haben Sie vier Seiten gesichert und jetzt rennen Sie zum Bett, um mit diesem Patienten zu sprechen. Erinnern Sie sich, okay, ich werde nicht mit dem Patienten streiten. Patienten wollen gehört werden, oder? Sie wollen nicht unbedingt Recht haben, sie wollen nur gehört werden.

Und wenn Sie sich also daran erinnern, und ich werde mich in diesen Patienten einfühlen, werde ich nicht streiten, Sie werden oft herausfinden, was mit dem Patienten los ist, worüber der Patient besorgt ist. Es wird Sie auch ein wenig beruhigen., Sie werden sich nicht so aktiviert und antagonistisch fühlen. Das ist also der dritte Punkt.

Der letzte ist, wie wir bereits gesagt haben, auf vertrauenswürdige Rechtsberatung angewiesen. Also, wenn du es nicht weißt, frag deine Schwester, Hey, was sind meine gesetzlichen Verpflichtungen hier? Und sobald Sie wissen, was das ist, ist es einfacher, sich zu entspannen. Es ist einfacher, sich auf die Pflege des Patienten zu konzentrieren.

Und dann die kognitiven Strategien., Der erste ist Konflikt als Chance, worüber wir gesprochen haben, der Wunsch eines Patienten, AMA zu verlassen, ist eine Gelegenheit, ein Gespräch darüber zu führen, was für den Patienten wichtig ist, was den Patienten betrifft, was den Patienten betrifft, oder? Ich meine, ein Großteil der Arbeit bei der Interaktion und Ausrichtung auf Patienten besteht darin, herauszufinden, was ihnen wichtig ist. Und manchmal bin ich so, so sagen sie es uns. Sie sagen uns, dass sie bereit sind zu gehen. Sehen Sie das also wieder als Chance und nicht als Herausforderung für Ihre Autorität.,

Die zweite besteht darin, Patienten mit Substanzstörungen zu verstehen und zu akzeptieren. Ich spreche das speziell an, weil so viele weitere Patienten mit Substanzstörungen wahrscheinlich gegen ärztlichen Rat gehen werden. Je mehr Training Sie haben, desto mehr Komfort haben Sie bei der Pflege solcher Patienten, desto einfacher ist es für Sie, eine qualitativ hochwertige Versorgung zu bieten und sich auf ihre Bedürfnisse zu konzentrieren.

Und dann ist der letzte Teil entscheiden Sie selbst, ob Sie den Patienten AMA entlassen möchten oder nicht. Das ist eine Wahl, die ich dem einzelnen Gesundheitsdienstleister überlasse., Ich bin nicht hier, um zu sagen, Sie sollten niemals einen Patienten AMA entlassen. Ich sage einfach, Überlegen Sie, ob es die Versorgung des Patienten vorantreiben wird oder nicht. Denken Sie an die mit der Bezeichnung verbundenen Schäden. Auch hier geht es nicht um die Bezeichnung der Entlassung, sowohl in der Aufzeichnung als auch im Gespräch mit dem Patienten. Ich sage immer Auszubildenden und anderen Ärzten, es geht nicht darum, nicht zu empfehlen, dass der Patient ins Krankenhaus eingeliefert wird., Hier geht es darum, ihnen ihre Optionen mitzuteilen, ihnen die Risiken und Vorteile mitzuteilen und wenn ja, zu empfehlen, dass sie im Krankenhaus bleiben, da dies ihre Gesundheit fördern würde. Aber diesen nächsten Schritt weiter zu machen und die Entscheidung zu formalisieren, in die Akte zu dokumentieren und ein AMA-Entlassungsformular zu verwenden, hat nie gezeigt, dass dies die Versorgung eines Patienten voranbringt. Denken Sie also, überlegen Sie selbst, wie andere hochwertige Pflegeentscheidungen ist das, was ich tue, tatsächlich die Pflege des Patienten voranzutreiben, oder schadet es dem Patienten tatsächlich potenziell?, Das sind also die wichtigsten Strategien

Margot: Danke an Dr. Alfandre für diese Take-Home-Punkte. Wir haben in dieser Episode viel behandelt – unsere ethischen und rechtlichen Verpflichtungen gegenüber unseren Patienten, einige Strategien, um sie auf halbem Weg zu treffen, und einen Rahmen für die Strukturierung eines Gesprächs, der dazu beitragen kann, einige der Konflikte zu mildern, die häufig auftreten, wenn ein Patient einen Fuß aus der Tür hat. Wir planen eine Episode, um ein Problem zu untersuchen, das viele von uns als Herausforderung empfinden: die Kapazitätsbewertung. Es ist so ein nuanciertes Thema, dass es wirklich eine ganze Episode für sich brauchte, also bleiben Sie dran., Wir wollten auch anerkennen, dass selbst unter den besten Umständen die AMA-Diskussionen nicht immer nach Plan verlaufen. Wir denken, dass der in dieser Episode skizzierte Rahmen wirklich hilfreich ist und das Potenzial hat, die therapeutische Beziehung oder die Sicherheit einer AMA-Entladung zu verbessern oder sogar einen Patienten davon zu überzeugen, zu bleiben, aber manchmal, angesichts dessen, du wirst zuschlagen. Während ich diese Episode recherchierte und aufzeichnete, Ich hatte mehrere Patienten verlassen, Das war ziemlich demütigend., Klinische Medizin kann auf all diesen schwierigen Wegen herausfordernd und wunderbar sein, und am Ende des Tages – versuchen Sie einfach Ihr Bestes.

Also wollte ich mit ein paar letzten Worten abschließen. Ich wollte wiederholen, was Tamar am Anfang gesagt hat, nämlich dass dies ein wirklich wunderbarer Rahmen ist, der jedoch für Patienten gilt, die die Fähigkeit bewiesen haben, das Krankenhaus gegen ärztlichen Rat zu verlassen. Und da gibt es ein paar große Probleme, die wir in dieser Episode nicht angehen konnten., Eine davon ist die Kapazitätsbewertung, die eine Episode für sich selbst verdient, und das ist eine Episode, die wir in Zukunft hoffen. Und ein paar andere Dinge, die mich immer noch verunsichern, wie das, was passiert, wenn Sie und der Patient sich nach einem wirklich vollen und produktiven Gespräch einfach nicht mit derselben Antwort zufrieden geben können. Ähm, und ich bin sicher, dass es viele Probleme gibt, auf die Sie als unsere Zuhörer wahrscheinlich gestoßen sind, die wir in dieser Episode nicht vollständig ansprechen konnten., Also wollte ich das sagen, weil ich weiß, dass ich mich persönlich unzureichend fühle, wenn ich ein klinisches Problem oder eine klinische Situation nicht lösen kann, und ich möchte nur anerkennen, dass die klinische Medizin wirklich schwierig und herausfordernd ist und wirklich wunderbar auf schwierige Weise, und versuche einfach weiter dein Bestes.

Vielen Dank an:

Audio Editor: Julia Skubisz

Illustration: Dr. Michael Shen

Endloser technischer Support: Harit Shah

Musikkomponist: Peter Mark Kendall und Gabriel Stern von Hickory Collective von Hickory Collective