Abstrakt

I en retrospektiv case-rapport-serie, vi har evalueret effekten af hysteroskopiske adhesiolysis hos patienter med svær Asherman ‘ s syndrom. Hos 31 patienter med permanente alvorlige adhæsioner blev hysteroskopisk behandling udført. Hos alle patienter blev livmoderhulen med mindst et frit ostialområde genoprettet efter en (n = 16), to (n = 7), tre (n = 7) og fire (n = 1) kirurgiske procedurer., Alle tidligere amenorrhoeic patienter (n = 16) havde genoptagelse af menstruation. Otteogtyve patienter blev fulgt op med en gennemsnitlig tid på 31 måneder (interval 2-84). Femten graviditeter blev opnået i 12 patienter, og resultaterne blev følgende: to første trimester missed abort, tre andet trimester føtal tab, et andet trimester afslutning af en graviditet for flere føtale abnormaliteter og ni levendefødte i ni forskellige patienter. Graviditetsraten efter behandlingen var 12/28 (42, 8%) og den levende fødselsrate var 9/28 (32, 1%). Hos patienter 35 35 år blev 10 ud af 16 udtænkt (62.,5%) i forhold til to ud af 12 (16.6%) hos patienter >35 år (P = 0.01). Tre patienter gik tabt til opfølgning, og deres resultater blev udeladt. I ni patienter med levendefødte børn, en Kejsersnit hysterektomi for placenta accreta og en hypogastriske arterier ligation for alvorlig blødning og placenta accreta blev udført. Hysteroskopisk behandling af svær Ashermans syndrom syntes at være effektiv til genopbygning af et funktionelt livmoderhulrum med en 42,8% graviditetsrate. Imidlertid var disse graviditeter i risiko for blødning med unormal placentation.,

introduktion

Ashermans syndrom er defineret ved tilstedeværelsen af intrauterin permanente adhæsioner, der udsletter delvist eller fuldstændigt livmoderhulen. Den mest almindelige årsag er dilatation og curettage (d&C) af en nylig gravid livmoder. Forekomsten af intrauterin adhæsioner efter en d&C viste sig at være 16%, og de fleste af dem var milde læsioner (Friedler et al., 1993). Efter to og tre procedurer var forekomsterne henholdsvis 14 og 32%, og mere end 50% var svære vedhæftninger(Friedler et al ., 1993)., Kliniske symptomer inkluderer menstruationsforstyrrelser såsom hypo – eller amenoroea, infertilitet og tilbagevendende graviditetstab (Klein og Garcia, 1973). Hysteroskopisk tilgang har muliggjort hurtig forbedring af diagnosen og behandlingen af hel eller delvis uterusudslettelser. Ikke desto mindre er der meget få serier vedrørende svær Ashermans syndrom (Valle og Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998) og obstetrisk prognose betragtes normalt som dårlig., Formålet med denne undersøgelse var at vurdere sikkerheden og effekten af hysteroskopiske adhesiolysis i behandlingen af 31 på hinanden følgende patienter med svær Asherman ‘ s syndrom ved at observere re-etablering af uterinkaviteten, postoperative genoptagelse af menstruation, graviditet sats og resultatet i en retrospektiv case-rapport-serien.

Materialer og metoder

Patienter

Fra den 1. januar 1990 til 31. Marts 1997, 178 patienter gennemgik hysteroskopiske behandling af intrauterin sammenvoksninger (IUA) på University Hospital i Clamart., Vi gennemgik alle operative rapporter og valgt, at alle patienter med omfattende virksomhed, sammenvoksninger, med agglutination af livmoderens vægge og både tubal ostial områder, tilstoppet (grad IV i henhold til den Europæiske Samfund af Hysteroskopi; Wamsteker og De Gade, 1993). Enogtredive patienter blev udvalgt i henhold til disse kriterier. Medianalderen var 34, 7 år (interval 26-44). Gennemsnitlig paritet var 0, 6 0.9 0, 9 (interval 0-3). I de obstetriske historier fandt vi fem kejsersnit, to prepartum livmoderbrud og tre tilfælde af placenta accreta., Risikofaktorer for hulrum udslettelse, var følgende: 16 patienter (51.6%) med en historie af mindst en D&C for valgfri abort i første trimester (range 1-5), 10 patienter (32.2%) med mindst en D&C for ubesvarede abort eller ufuldstændig abort i første trimester (interval 1-4), tre patienter (9.6%) med D&C til post-partum blødning, seks patienter (19.3%) med myomectomy involverer hysterotomy udføres på et andet hospital, og seks patienter (19.,3%) med mindst en d&C for polypper (interval 1-2). Forsinkelsen mellem årsagsproceduren og hysteroskopisk behandling af IUA var desværre ikke tilgængelig. Otte patienter (25, 8%) blev henvist til vores reproduktive Center for tertiær pleje efter en første ineffektiv procedure.

Der var ikke noget tilfælde af tuberkuløs endometritis i denne serie. Af de 31 patienter rapporterede 16 patienter (52%) amenoroea og 15 (48%) rapporterede udtalt hypomenorroea. Seksogtyve (84%) patienter klagede over infertilitet og fem (16%) klagede over tilbagevendende graviditetstab.,

diagnose blev foretaget ved hysterosalpingografi og bekræftet ved hysteroskopi i alle tilfælde.

teknik

hysteroskopi blev udført under generel eller epidural anæstesi i den tidlige proliferative fase af menstruationscyklussen hos de patienter, der var menstruerende. Et 9 mm hysteroskop udstyret med en hysteroskopisk monopolær kniv (Karl stor.GmbH, Tuttlingen, Tyskland) blev introduceret i det blinde reducerede hulrum, opnået efter forsigtig dilatation af livmoderhalsen af Hegars dilatatorer. Glycin blev anvendt som distending medium., Behandlingen blev udført ved at lave flere myometriale snit 4 mm dybe: to eller tre laterale snit fra fundus til isthmus på begge sider og to eller tre tværgående snit af fundus. Procedure blev stoppet på det tidspunkt, selv om ostial områder ikke var synlige. En samtidig laparoskopi blev kun udført hos tre patienter med en tidligere historie med bækkenbetændelsessygdom eller ektopisk graviditet for at observere den distale tubale status., Profylaktiske antibiotika amo .icillin og clavulansyre i en dosis på 2 g (SmithKline Beecham, Nanterre, Frankrig) blev givet rutinemæssigt ved induktion af anæstesi. Ingen intrauterin antikonceptionsenhed blev indsat, da der ikke er konstateret nogen signifikant fordel sammenlignet med hormonbehandling alene (San Fillipo og fit .gerald, 1982). Postoperativ østrogenbehandling (østradiol 4 mg daglig; Laboratoires Cassenne, Puteau., Frankrig) blev givet til alle patienter i 2 måneder. Postoperativ hysterosalpingografi blev ikke udført rutinemæssigt., Det anatomiske resultat blev kontrolleret hos alle patienter ved en ambulant hysteroskopi uden bedøvelse ved afslutningen af hormonbehandlingen. Efterfølgende fertilitet blev undersøgt ved at ringe til alle patienter telefonisk.

opfølgningen blev defineret som umiddelbart efter behandling for kvinder, der prøvede på graviditet, undtagen i et tilfælde.

χ2-test, der er modificeret ved Yates korrektion, når det er passende blev brugt til statistisk evaluering og P < 0.05 blev betragtet som statistisk signifikant.,

resultater

enogtredive patienter gennemgik i alt 55 hysteroskopiske behandlinger. Den gennemsnitlige driftstid for den indledende procedure var 24,4 8 8,2 min, inklusive dilatationstid. Alle patienter blev udskrevet fra hospitalet på operationsdagen. En komplikation blev bemærket i fire procedurer ud af 55 (7, 3%), der involverede en perforering, der forekom under livmoderhalsudvidelse. Proceduren blev stoppet, og patienterne blev opereret 2 måneder senere uden problemer.,

En tilfredsstillende anatomiske resultat blev observeret efter den indledende procedure ved den ambulante kontrol hysteroskopi i 16 patienter ud af 31 (51.6%), og disse patienter fik lov til at prøve for graviditet. Ikke desto mindre blev der hos 10 af disse 16 patienter (62, 5%) fundet filmiske adhæsioner og blev let sprængt af hysteroskopet. Hos de 15 resterende patienter diagnosticerede kontrolhysteroskopien persistensen af mild eller svær IUA, der berettigede en anden operativ hysteroskopi., Endelig blev rekonstruktion af et funktionelt livmoderhulrum realiseret efter en (n = 16), to (n = 7), tre (n = 7) eller fire (n = 1) kirurgiske procedurer.

menstruationen blev forbedret hos alle patienter. Alle 16 patienter, der tidligere amenorrhoeic havde genoptagelse af menstruation efter en (n = 11), to (n = 4) eller tre kirurgiske procedurer (n = 1). De 15 patienter med hypomenorrhoea havde længere og tungere perioder.

tre patienter blev tabt til opfølgning efter kontrolhysteroskopien.

den gennemsnitlige opfølgningstid var 31 måneder (interval 2-84) for de resterende 28 patienter., Alle patienter undtagen onen havde mindst en 6 måneders opfølgningsperiode.

Femten graviditeter blev opnået i 12 patienter, og resultaterne blev følgende: to første trimester missed abort, tre andet trimester føtal tab, et andet trimester afslutning af en graviditet for flere føtale abnormaliteter og ni levendefødte i ni forskellige patienter. Graviditetsraten efter behandlingen var 12/28 (42, 8%) og den levende fødselsrate var 9/28 (32, 1%). Disse resultater er vist i tabel I. alle patienter undfanget spontant undtagen onen., I denne patient blev kun et ostialt område gendannet, homolateralt til en tidligere salpingektomi til ektopisk graviditet. Hun gennemgik med succes en første cyklus af in vitro befrugtning (IVF) og embryooverførsel.

hos patienter I alderen ≤35 år, 10 ud af 16 blev undfanget (62.5%) i forhold til to ud af 12 (16.7%) hos patienter i alderen >35 år (P = 0.01).

tre graviditeter ud af 15 (20%) var komplicerede med et andet trimester føtal tab. En patient havde en Et-trins procedure, og to patienter havde gennemgået tre kirurgiske procedurer., To patienter ud af de tre blev gravide igen og havde en begivenhedsløs graviditet efter cervikal cerclage udfører ved 12 ugers svangerskab.

hos ni patienter med levende fødsler var der fire vaginale fødsler på sigt og fem kejsersnit. Tre kejsersnit blev udført til prepartum føtal nød, en blev udført for tidligere historie med to kejsersnit, og den sidste blev realiseret ved 30 ugers drægtighed for chorioamnionitis. Alvorlige komplikationer forekom i to tilfælde ud af ni (22, 2%).,

det første tilfælde var en kejsersnit hysterektomi for placenta accreta hos en patient med en historie med to tidligere kejsersnit med en placenta accreta ved den seneste levering. Patienten gjorde det godt efter proceduren. Den anden patient gennemgik en kejsersnit ved 30 ugers svangerskab på grund af Candida albicans chorioamnionitis efter for tidlig ruptur af membraner. Placenta var unormalt vedhæftende og blev delvist fjernet manuelt. Hæmostase blev opnået ved hypogastriske arterier ligering og placenta accreta blev bekræftet ved histologisk diagnose., Moderen havde et uneventful postoperativt kursus. Spædbarnet krævede åndedrætsstøtte oprindeligt og specifikke behandlinger. Han er nu 2 år gammel og har en normal udvikling.

Diskussion

alvorlige intrauterin adhæsioner er vanskelige at behandle, og selv når der opnås et tilfredsstillende anatomisk resultat, garanteres normal endometriefunktion ikke. Under alle omstændigheder er normal størrelse og form af livmoderhulen vigtig for at bære en graviditet til termin. Restaurering af ostiale områder er ikke altid muligt, og patienter kan anvende IVF og embryooverførsel.,forskellige hysteroskopiske teknikker er blevet beskrevet. Intrauterin adhæsioner kan divideres med hysteroskopisk saks (Valle og Sciarra, 1988) eller laserbehandling (Chapman and Chapman, 1996). Mere for nylig en innovativ teknik, der involverer hysteroskopiske saks er blevet rapporteret: 5 mm hysteroscope blev indført fra livmoderhalsen til hver cornua, konvertere udslettes hulrum i en uterus septum (McComb og Wagner, 1997). Hysteroskopisk resektion med en monopolar sonde er også effektiv (Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998). I teknikken beskrevet af Chen et al., (1997) blev laminaria telte brugt til at sprede livmoderhulen før transcervikal resektoskopi. Ingen perforering af livmoderen forekom i denne serie på syv patienter, og alle patienter opnåede normal menstruation og normalt livmoderhulrum. I lighed med vores egen teknik er myometrial scoring blevet beskrevet (Protopapas et al., 1998). Denne teknik blev foreslået til syv patienter, der havde gennemgået en første ineffektiv hysteroskopisk procedure., Scoring involverede gør seks til otte 4 mm dybt langsgående snit i myometrium med en kniv elektrode, fra fundus uteri til næs og fordelt over alle omkredsen af endometria. Et normalt livmoderhulrum blev genoprettet hos alle patienter. I modsætning til alle disse rapporter havde vi ikke behov for laparoskopisk vejledning, og der blev ikke bemærket nogen perforering undtagen under dilatation af livmoderhalsen., Efter et begrænset antal snit, systematisk realiseret på samme måde (to eller tre tværgående snit fra fundus til næs på begge sider og i to eller tre tværgående snit fundus) proceduren blev stoppet, da det var umuligt at skelne blottet myometrium fra arvæv. På det tidspunkt kan yderligere behandling blive ineffektiv eller farlig, selv under laparoskopisk kontrol. Derfor ventede endometrisk genvækst, og en hysteroskopi i anden fase, overraskende let i forhold til det indledende trin, blev udført, når det var nødvendigt.,

debat om abdominal versus hysteroskopisk tilgang er genoplivet for nylig (Reddy og Rock, 1997). Der er sandsynligvis meget få indikationer tilbage til laparotomi, selv i behandlingen af den mest alvorlige IUA. Gentagne hysteroskopiske procedurer som beskrevet (Chapman and Chapman, 1996; Protopapas et al., 1998), og vores serie tillod genoprettelse af et normalt hulrum i alle tilfælde. Menstruation forbedret i alle vores patienter. Under alle omstændigheder skal patienter gøres opmærksomme på muligheden for operation i flere trin.,

mange undersøgelser undlader at præsentere deres resultater i henhold til sværhedsgraden af adhæsionerne. Derfor er forskellige teknikker vanskelige at sammenligne. I tabel II gives resultaterne af de fire hovedserier, herunder vores egne resultater af efterfølgende fertilitet efter hysteroskopisk behandling af svær Ashermans syndrom. Til fælles med de andre forfattere fandt vi, at næsten 50% af patienterne blev gravide, og at næsten en tredjedel havde levende fødsler. Når patientens alder blev overvejet, fandt vi, at 62, 5% patienter i alderen 35 35 år blev undfanget sammenlignet med 16.,7% patienter i alderen >35 år (P = 0.01). Disse resultater bekræfter, at det er værd at gentage hysteroskopiske behandlinger, indtil et normalt hulrum genoprettes, især for unge kvinder under 35 år. For kvinder over 35 år bør hovedformålet med behandlingen være genoptagelse af normale menstruationer, men obstetrisk resultat forbliver skuffende.

alvorlige obstetriske komplikationer i efterfølgende graviditeter beskrives af mange forfattere. Deaton et al., rapporterede en spontan livmoderbrud under graviditet efter hysteroskopisk behandling af Ashermans syndrom kompliceret af en fundal perforering (Deaton et al., 1989). Friedman et al. beskrevet tre alvorlige komplikationer i en serie på 33 patienter med mild til svær IUA (Friedman et al., 1986): i 26 efterfølgende graviditeter var der en livmodersacculation, en livmoderafiscens og en placenta accreta. Placenta accreta er den mest almindelige alvorlige komplikation rapporteret efter behandling af IUA. Je .ele .ic et et al., fandt en sats af placenta accreta på 9% i en serie af 137 sigt graviditeter efter behandling af 351 patienter med IUA ved laparotomi fra 1948 til 1975 (Jewelewicz et al., 1976). I vores serie, om kun svær IUA, to graviditeter ud af ni med levendefødte (22.2%) var komplicerede med placenta accreta, og en af disse to patienter, der havde en fortid af unormal placentation.

et andet fund var en høj grad af fostertab i anden trimester. Hos tre patienter med denne tilstand havde en patient en Et-trins procedure, og to havde gennemgået tre kirurgiske procedurer., To patienter ud af tre blev gravide igen og havde en begivenhedsløs graviditet efter cervikal cerclage ved 12 ugers drægtighed. Derfor mener vi, at cervikal cerclage bør diskuteres hos patienter med flere trin procedurer.

hysteroskopisk behandling af svær Ashermans syndrom syntes at være effektiv til genopretning af et funktionelt livmoderhulrum. Alle patienter opnåede et normalt livmoderhulrum og normale menstruationer. Den samlede graviditetsrate efter behandling var 42, 8% og var 62, 5% hos kvinder ≤35 år. Levende fødselsrate var 32,1%., Disse graviditeter var dog i høj risiko for blødning med abnorm placentation. Fordi risikofaktorer for IUA og for placenta accreta er ens, og fordi behandling af svær Asherman ‘ s syndrom er sandsynligvis en ekstra risikofaktor for unormal placentation, efterfølgende graviditeter bør forvaltes på en hensigtsmæssig måde i en videregående pleje reproduktive center.