er du sikker på, at din patient har arvelig sfærocytose og andre RBC-membrandefekter? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?

de mest almindelige hæmolytiske anemier som følge af defekter i den røde cellemembran inkluderer arvelig sfærocytose (HS), arvelig elliptocytose (HE) og arvelig Pyropoikilocytose (HPP).arvelig sfærocytose er den mest almindelige af RBC-membraneffekterne., Arvelig sfærocytose (HS) er en medfødt, normalt familiær lidelse, der ofte manifesteres af hyperbilirubinæmi hos den nyfødte. En familiehistorie med HS, tidlig splenektomi eller galdeblære sygdom kan være suggestiv. Splenomegali er normalt til stede hos 30% af patienterne. Mikrospherocytter er til stede på smøret, og der forventes en reticulocytose.

arvelig elliptocytose (HE) er karakteriseret ved tilstedeværelsen af cigarformede elliptocytter på blodudstrygningen. Arvelig Pyropoikilocytose (HPP) repræsenterer en undertype af HE., Ud over elliptocytter er HPP-røde celler bi .art formet med fragmentering eller spirende; mikrosfærocytter er også almindelige. Cirka en tredjedel af forældre eller søskende til patienter med HPP har typisk HE.

præsentation af tegn og symptomer på disse sygdomme er normalt relateret til graden af anæmi med tegn på slående poikilocytose på perifert blodudstrygning, splenomegali og gulsot. Dette er en heterogen gruppe af lidelser med hensyn til klinisk sværhedsgrad, alt som følge af forskellige mutationer i cytoskeletale proteiner i røde blodlegemer.,

Arvelige Spherocytosis

Mens den kliniske manifestationer kan variere meget, den typiske præsentation af en patient med HS er en kombination af en kronisk delvist kompenseret mild til moderat hæmolytisk anæmi med dokumentation af spherocytosis på det perifere blod, smøre, splenomegali, gulsot, og en positiv familie historie (75% tilfælde).

hos børn er anæmi det mest almindelige fund efterfulgt af splenomegali (håndgribelig 75-95%) og gulsot.

symptomer på HS kan forekomme i perinatalperioden., Neonatal gulsot er almindelig i de første 2 dage af livet hos patienter med HS, og hyperbilirubinemien kan være alvorlig nok til at kræve udvekslingstransfusion.

nogle nyfødte kan være transfusionsafhængige på grund af deres manglende evne til at montere et passende erytropoietisk respons, men transfusionsafhængighed er usædvanlig.

milde, moderate, moderat svære og svære former for HS er blevet defineret baseret på hæmoglobin, reticulocyttælling og bilirubinniveauer.,

arvelig Eliptocytose eller Pyropoikilocytose

klinisk sværhedsgrad hos patienter med HE er meget variabel blandt forskellige slags. Mens den kliniske præsentation kan variere fra asymptomatiske bærere til svær livstruende anæmi, er størstedelen af patienterne med HE asymptomatiske med et hæmoglobin større end 12 gm/dl, reticulocyttælling mindre end 4% og diagnosticeres tilfældigt., HAN patienter med kronisk hæmolyse kan opleve moderat til svær anæmi og hæmoglobin niveauer lige fra 9-12 gm/dl; blodudstrygning morfologi viser den typiske elliptocytes, poikilocytes, og meget små microspherocytes. Disse patienter kan udvikle bilirubinat galdesten.

HPP er typisk kendetegnet ved en moderat til svær hæmolytisk anæmi og splenomegali; hæmoglobinniveau varierer fra 7 til 9 gm / dl, reticulocytose fra 20 til 25% med markant mikrocytose (MCV 25 Til 55)., Opvarmning pyropoikilocytter til 45 Til 47.C forårsager grov fragmentering, hvor som normale erythrocytter fragment ved 49. C. termisk ustabilitet er ikke specifik for HPP, men er noteret i de fleste patienter med fænotyper af HE eller HPP.

patienter med HE og HPP klarer sig generelt klinisk. Lejlighedsvis, alvorlige former for HE eller HPP til stede i den neonatale periode med svær hæmolytisk anæmi, der kræver røde blodlegemer transfusion, lysbehandling, eller endda udveksling transfusion. Normalt løser hæmolysen mellem 6 og 12 måneder., Hvis alvorlig hæmolyse vedvarer, er transfusion palliativ, og splenektomi er helbredende med hensyn til opløsning af anæmi, selvom erytrocyt-abnormiteten vedvarer.

hvilken anden sygdom / tilstand deler nogle af disse symptomer?

Hæmolytiske anæmier kan blive mere almindeligt på grund af eksterne faktorer, de røde blodlegemer, som cirkulerer autoantistoffer til røde blodlegemer i Autoimmun Hæmolytisk Anæmi eller ABO uforenelighed, eller faktorer, der karakteriserer de røde blodlegemer, som enzymet mangler, G-6-PD-mangel eller Pyruvat Kinase-mangel.,

hos spædbørn med sfærocytisk hæmolytisk anæmi bør ABO-inkompatibilitet overvejes. Splenomegali er ualmindeligt i den nyfødte periode, reticulocytose er variabel, og erytrocytter er mere osmotisk resistente ved ABO-inkompatibilitet.en sfærocytisk hæmolytisk anæmi kan også skyldes autoimmun hæmolytisk anæmi (AIHA). Dette kan normalt differentieres fra HS ved negative familiestudier og en positiv dat. Klassisk har AIHA en højere procentdel af mikrosfærocytter set, men dette er variabelt., Den inkuberede osmotiske skrøbelighedstest registrerer tilstedeværelsen af mikrosfærocytter, men bestemmer ikke årsagen. DAT er negativ i HS.sfærocytiske hæmolytiske anemier forekommer også ved clostridial sepsis, transfusionsreaktioner, termiske forbrændinger og bid fra slanger, edderkopper, bier og hveps – hvoraf de fleste kan differentieres baseret på de kliniske fund.

Hvad fik denne sygdom til at udvikle sig på dette tidspunkt?

Hvad forårsager de kliniske symptomer på arvelig sfærocytose (HS)?,

HS er faktisk en heterogen gruppe af lidelser med hensyn til både klinisk sværhedsgrad og de specifikke mutationer af generne, der koder for cytoskeletale proteiner i den røde cellemembran. Alle er karakteriseret ved sfæriske erythrocytter med øget osmotisk skrøbelighed. Kendetegnende for HS erythrocyt er tab af membranoverfladeareal i forhold til intracellulært volumen, der tegner sig for den sfæriske form, nedsat deformerbarhed og forkortet levetid på 20 til 30 dage., Miltfang af de ikke-deformerbare sfærocytter fører til miltkonditionering, hvor yderligere membranskader forstærker cyklussen for membranskade og i sidste ende fører til indtagelse af RBC ‘ er af monocyt-makrofagsystemet, hvilket resulterer i kronisk anæmi.

den sfæriske form af erythrocyten kan tilskrives en mangel eller dysfunktion af et af de flere membranproteiner, der udgør cytoskelettet med røde blodlegemer. Cytoskelettet er et spektrinbaseret netværk af proteiner, der ligger vandret lige under lipidbi-laget., Spectrin netværket har lodret binding til lipid bi-lag gennem Glycophorin C, ankyrin, proteiner 4.1 og 4.2, og bånd 3. Kombinerede mangler af spectrin og ankyrin er mest almindeligt forekommende, efterfulgt i rækkefølge efter frekvens af bånd 3-mangel, isoleret spectrinmangel og protein 4.2-mangel. Hver slægt har typisk en anden mutation, der tegner sig for den betydelige variation i klinisk sværhedsgrad mellem forskellige familier.

den typiske defekt i HE-og HPP-erytrocytter er en abnormitet i røde blodlegemer cytoskeletale proteiner inklusive alfa-og beta-spectrin, protein 4.,1 og glycophorin C.

hvilke laboratorieundersøgelser skal du anmode om at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?

indledende laboratorieundersøgelser bør omfatte en CBC med opmærksomhed på rødcellemorfologi, et reticulocyttælling, serumbilirubin og en direkte antiglobulintest (DAT). En mild til moderat anæmi med hæmoglobin i området fra 9-12 gm/dl er mest almindeligt forekommende. Et forhøjet retikulocyttal er normalt. Dat er negativ i HS, He og HPP.,

Rødcellemorfologi kan være påfaldende unormal med adskillige sfærocytter, elliptocytter eller mere bi .arre formede røde celler med fragmentering og spirende karakteristisk for HPP.selvom morfologi med røde blodlegemer er variabel, vil HS-patienter typisk have let identificerbare sfærocytter, der mangler en central blekhed, og polychromasi, der afspejler reticulocytosen på blodudstrygningen. Gennemsnitlig corpuskulær hæmoglobinkoncentration (MCHC) øges (35-38%) hos cirka 50% af patienterne., Mean corpuscular volume (MCV) er normalt normalt undtagen i tilfælde af svær HS, når MCV kan være mildt nedsat.en inkuberet osmotisk Skrøbelighedstest (ved 37.C i 24 timer) betragtes som standardtesten ved diagnosticering af HS. Spherocytter har øget skrøbelighed ved højere end normale saltkoncentrationer. Begrænsning af den osmotiske skrøbelighedstest er dårlig følsomhed i den milde form af HS. Øget RBC osmotisk skrøbelighed kan også ses under andre forhold, hvor sfærocytter er til stede., Derfor er det vigtigt, at autoimmun hæmolytisk anæmi forårsaget af varm (IgG) eller kold (IgM) autoantistof er udelukket. Hos nyfødte skal ABO-inkompatibilitet også overvejes. DAT bør være positiv ved autoimmun hæmolyse og ved ABO-inkompatibilitet.

diagnose af HS hos nyfødte kan være vanskelig af flere årsager. Splenomegali er sjældent, reticulocytose er variabel, sfærocytter ses ofte på neonatale blodudstrygninger uden sygdom, og neonatale blodlegemer er mere osmotisk resistente, hvilket gør den osmotiske Skrøbelighedstest mindre pålidelig til diagnose hos nyfødte., Derfor bør testen udskydes, indtil barnet er mindst 6 måneder eller ældre, medmindre behovet for diagnose er presserende.

specialiseret test er tilgængelig for vanskelige tilfælde, men udføres ikke rutinemæssigt. Eksempler inkluderer strukturelle og funktionelle undersøgelser af erythrocytmembranproteiner, anvendelse af et ektacytometer til undersøgelse af membranstivhed og skrøbelighed, cDNA og genomisk DNA-analyse for at opnå en molekylær diagnose.

hvis du er i stand til at bekræfte, at patienten har arvelig sfærocytose, hvilken behandling skal påbegyndes?,

rødcelletransfusion er kun indikeret, hvis patienten er klinisk ustabil på grund af svær anæmi, og / eller der observeres et hurtigt fald i rødcellemassen. Transfusioner af røde blodlegemer kan være nødvendige under en aplastisk eller hæmolytisk krise. Transfusioner overvejes også undertiden i løbet af det første år eller to af livet, hvis den hæmolytiske anæmi er alvorlig og ikke kompenseres godt.

opmærksomhed på jern-og folatstatus hos det voksende barn er også vigtigt og kan kræve tilskud, da patienter med mange former for kronisk hæmolytisk anæmi kan blive mangelfulde.,

splenektomi kan være indiceret til patienter med klinisk alvorlig hæmolytisk anæmi. Splenektomi er meget effektiv til at reducere hæmolyse, lindre anæmi hos de fleste patienter og reducere eller eliminere behovet for røde blodlegemer transfusioner. Erythrocyt levetid næsten normaliserer og forekomsten af cholelithiasis falder.

Hvem skal gennemgå splenektomi?

splenektomi er ikke længere rutinemæssig, selvom det tidligere var almindeligt, at patienter rutinemæssigt gennemgik splenektomi i en alder af 5. Risikoen for splenektomi er primært fra pneumokok sepsis., En fornuftig tilgang er at betragte splenektomi i det mindretal af patienter med svær HS og hos patienter med betydelige tegn/symptomer som manglende vækst, skelet ændringer, bensår, extramedullary hematopoiesis tumorer, eller gentagne hæmolytisk krise, der kræver øget transfusional støtte.

hvorvidt patienter med moderat HS og kompenseret asymptomatisk anæmi skal gennemgå splenektomi er kontroversielt. Når splenektomi er berettiget, er laproskopisk splenektomi blevet den valgte metode i mange centre.,

Hvad er de negative virkninger forbundet med hver behandlingsmulighed?

splenektomi medfører en øget risiko for livstruende sepsis fra polysaccharid indkapslede bakterieorganismer, især Steptococcus pneumoni. Denne risiko er blevet reduceret ved at udskyde splenektomi, indtil 5-9 år (hvis muligt) sammen med vaccination mod S. pneumoniae (med både Prevnar og Pneumovax), Haemophilus influenza B, og N. Meningititis., Når det er muligt, skal disse vacciner administreres flere uger før splenektomi for at sikre optimal antistofrespons og beskyttelse. Antibiotisk profylakse med penicillin efter splenektomi anbefales også.

den optimale varighed af profylaktisk antibiotikabehandling efter splenektomi er ukendt. Anbefalinger spænder fra mindst 5 år efter splenektomi til levetid.

Hvad er de mulige resultater af arvelig sfærocytose?

kronisk hæmolyse kan føre til dannelse af bilirubinat galdesten, som er den mest almindelige komplikation af HS., Galdesten er rapporteret hos op til halvdelen af HS-patienter og noteret hos mindst 5% af børn under 10 år. Når milten er fjernet, udvikler patienter ikke længere pigmentsten.

hæmolytiske, aplastiske og megoloblastiske kriser kan også komplicere det kliniske forløb af HS-patienter. Hæmolytisk krise er typisk forbundet med virussygdom set hos børn og er kendetegnet ved gulsot, øget miltstørrelse, et fald i hæmoglobin og retikulocytose. Alvorlig krise kan nødvendiggøre transfusion af røde blodlegemer., Aplastisk krise opstår efter viralt induceret knoglemarvsundertrykkelse, Klassisk fra Parvovirus B19, og varer typisk 10-14 dage. Laboratoriefunktioner omfatter et fald i hæmoglobin forbundet med en reticulocytopeni.

Parvovirusinfektioner kan også være forbundet med en mild neutropeni, trombocytopeni eller pancytopeni. Hos patienter med svær HS, anæmi kan være dyb, nødvendiggør transfusion støtte., Megaloblastisk krise kan forekomme hos de patienter med øgede folatbehov, såsom under graviditet, under vækstspor eller hos patienter, der er kommet sig efter en aplastisk krise. Passende folattilskud bør ordineres.

Når diagnosen HS er etableret, skal et barn følges regelmæssigt i klinikken. Typisk er et årligt besøg tilstrækkeligt, når en patients baseline er blevet etableret. Ved hvert besøg bør generel sundhed, vækst, miltstørrelse, træningstolerance og generel livskvalitet behandles., Oplysninger om tegn / symptomer på både hæmolytiske og aplastiske kriser bør opnås. Ultralydundersøgelse for galdesten kan udføres fra en alder af 5 år, hvert 3.til 5. år eller som klinisk indikeret.

Hvad forårsager denne sygdom, og hvor hyppig er den?

HS forekommer i alle etniske og racemæssige grupper. Det er den mest almindelige årsag til arvelig hæmolytisk anæmi hos personer med nordeuropæisk aner; forekomsten er cirka en ud af 2500 individer i USA og England. Mænd og kvinder påvirkes ligeligt., Arv er normalt autosomal dominerende (75%).arv er autosomal dominerende i HE og er hyppig blandt den sorte befolkning. HPP påvirker overvejende også den sorte befolkning, og arv er enten autosomal recessiv eller repræsenterer dobbelt Hetero .ygositet for to spektrinmutationer.

andre kliniske manifestationer, der kan hjælpe med diagnose og behandling

HS, bør overvejes hos individet med tidlig kolelythiasis uden anden åbenbar årsag., Derudover bør et klinisk billede af mild splenomegali med intermitterende mild gulsot hæve HS som en underliggende årsag. Aplastisk krise (anæmi med dyb reticulocytopeni), muligvis med mild splenomagali, kan være en første præsentation af HS. Den differentielle diagnose for denne situation ville omfatte forbigående Erythroblastopeni i barndommen (TEC) og potentielt AIHA.

er yderligere laboratorieundersøgelser tilgængelige; selv nogle, der ikke er bredt tilgængelige?

specialiseret test er tilgængelig for vanskelige tilfælde, men udføres ikke rutinemæssigt., Eksempler inkluderer strukturelle og funktionelle undersøgelser af erythrocytmembranproteiner, anvendelse af et ektacytometer til undersøgelse af membranstivhed og skrøbelighed, cDNA og genomisk DNA-analyse for at opnå en molekylær diagnose.

Hvad er beviset?

Bolton-Maggs, P. H. B. “arvelig spherocytose; nye retningslinjer”. . s. 809-12.

Eber, Stefan, Lu., Samuel E. “arvelig spherocytose – defekter i proteiner, der forbinder Membranskeletet med Lipid-dobbeltlaget”. Seminarer i hæmatologi. vol. Vol. 41. 2001. s. 118-41.