jsi si jistý, že pacient má Dědičná Sférocytóza a dalších RBC membrán? Jaké jsou typické nálezy této nemoci?

mezi nejčastější hemolytické anémie způsobené defekty v membráně červených krvinek patří dědičná sférocytóza (HS), dědičná Elliptocytóza (HE) a dědičná Pyropoikilocytóza (HPP).

dědičná sférocytóza je nejčastější z membránových účinků RBC., Dědičná sférocytóza (HS) je vrozená, obvykle familiární porucha, která se často projevuje hyperbilirubinemií u novorozence. Rodinná anamnéza HS, časná splenektomie nebo onemocnění žlučníku může být sugestivní. Splenomegalie je obvykle přítomna u 30% pacientů. Mikrosferocyty jsou přítomny na nátěru a očekává se retikulocytóza.

dědičná Elliptocytóza (HE) je charakterizována přítomností elliptocytů ve tvaru doutníku na krevním nátěru. Dědičná Pyropoikilocytóza (HPP) představuje podtyp HE., Kromě elliptocytů jsou červené krvinky HPP bizarně tvarovány s fragmentací nebo pučením; běžné jsou také mikrosferocyty. Typická je pro něj přibližně třetina rodičů nebo sourozenců pacientů s HPP.

Představujeme známky a příznaky těchto onemocnění jsou obvykle souvisí se stupněm anémie s důkazy o výrazné poikilocytóza na nátěru periferní krve, splenomegalie, žloutenka. Je to heterogenní skupina poruch s ohledem na klinické závažnosti, všechny vyplývají z různých mutací v červené membrány buňky cytoskeletální proteiny.,

Dědičná Sférocytóza

Zatímco klinické projevy se mohou lišit široce, typické prezentace pacient s HS je kombinace chronické neúplně kompenzované mírnou až středně těžkou hemolytickou anémii s důkazy sférocytóza na nátěru periferní krve, splenomegalie, žloutenka, a pozitivní rodinnou anamnézou (75% případů).

u dětí je nejčastějším nálezem anémie následovaná splenomegalií (hmatatelná 75-95%) a žloutenkou.

příznaky HS se mohou objevit v perinatálním období., Novorozenecká žloutenka je běžné v prvních 2 dnech života u pacientů s HS a hyperbilirubinémie může být natolik závažné, že vyžadují výměnná transfuze.

někteří novorozenci mohou být závislí na transfuzi kvůli jejich neschopnosti připojit odpovídající erytropoetickou odpověď, avšak závislost na transfuzi je neobvyklá.

mírné, střední, středně těžké a těžké formy HS byly definovány na základě hladin hemoglobinu, retikulocytů a bilirubinu.,

dědičná Eliptocytóza nebo Pyropoikilocytóza

klinická závažnost u pacientů s HE je vysoce variabilní mezi různými druhy. Zatímco klinické projevy se mohou lišit od asymptomatických nosičů k závažné život ohrožující anémie, a většina pacientů s tím, ŽE jsou bez příznaků s hemoglobinu větší než 12gm/dl, počet retikulocytů méně než 4%, a jsou diagnostikovány náhodou., ON pacientů s chronickou hemolýzu může dojít středně závažné až závažné anémie a hemoglobinu v rozmezí od 9-12 gm/dl; krevní skvrna morfologie ukazuje typické elliptocytes, poikilocytes, a velmi malé microspherocytes. U těchto pacientů se mohou vyvinout bilirubinátové žlučové kameny.

HPP je obvykle charakterizován střední až těžká hemolytická anémie a splenomegalie; hladina hemoglobinu se pohybuje v rozmezí od 7 do 9 gm/dl, retikulocytosou od 20 do 25%, s výraznou microcytosis (MCV 25 až 55)., Topení pyropoikilocytes na 45 až 47°C, způsobuje, hrubé rozdrobení, kde jako normální erytrocyty fragment na 49°C. Tepelná nestabilita není specifický pro HPP, nicméně, je třeba poznamenat, u většiny pacientů s fenotypy ON nebo HPP.

pacienti s HE a HPP obecně dobře klinicky. Příležitostně se v novorozeneckém období vyskytují těžké formy HE nebo HPP s těžkou hemolytickou anémií vyžadující transfuzi červených krvinek, fototerapii nebo dokonce výměnnou transfuzi. Obvykle hemolýza řeší mezi 6 a 12 měsíci věku., Pokud těžká hemolýza přetrvává, transfúze je paliativní a splenektomie je léčebná s ohledem na řešení anémie, i když abnormalita erytrocytů přetrvává.

jaké další onemocnění / stav sdílí některé z těchto příznaků?

Hemolytická anémie může být více, nejčastěji v důsledku faktorů mimo červené krevní buňky, jako jsou cirkulující protilátky na Erytrocyty v Autoimunitní Hemolytické Anémie nebo ABO neslučitelnosti, nebo faktory vnitřní červené krevní buňky, jako je například vady enzym G-6-PD deficience nebo Pyruvát Kinázy.,

u kojenců s sférocytickou hemolytickou anémií je třeba zvážit neslučitelnost ABO. Splenomegalie je v novorozeneckém období neobvyklá, retikulocytóza je variabilní a erytrocyty jsou v Abo nekompatibilitě osmoticky rezistentní.

sférocytická hemolytická anémie může být také způsobena autoimunitní hemolytickou anémií (AIHA). To lze obvykle odlišit od HS negativními rodinnými studiemi a pozitivním dat. Klasicky má AIHA vyšší procento mikrospherocytů, ale to je variabilní., Test inkubované osmotické křehkosti detekuje přítomnost mikrosferocytů, ale neurčuje příčinu. DAT je negativní v HS.

Spherocytic hemolytické anémie dojít také v klostridií sepse, transfuze reakce, popáleniny a kousnutí od hada, pavouky, včely a vosy – z nichž většina může být rozlišena na základě klinických nálezů.

co způsobilo, že se toto onemocnění v této době vyvinulo?

co způsobuje klinické příznaky dědičné sférocytózy (HS)?,

HS je ve skutečnosti heterogenní skupina poruch s ohledem jak na klinickou závažnost, tak na specifické mutace genů kódujících cytoskeletální proteiny membrány červených krvinek. Všechny jsou charakterizovány sférickými erytrocyty se zvýšenou osmotickou křehkostí. Charakteristickým znakem HS erytrocytů je ztráta membránového povrchu vzhledem k intracelulární objem účetnictví pro globulární tvar, snížení deformovatelnosti, a zkrátit životnost 20 až 30 dní., Sleziny chytat non-deformovatelné spherocytes vede k sleziny, klimatizace, kde další poškození membrány zesiluje cyklus membrány zranění a v konečném důsledku vede k požití červených Krvinek u monocytů-makrofágů systém, což vede k chronické anémii.

sféroidní tvar erytrocytů je způsoben nedostatkem nebo dysfunkcí jednoho z několika membránových proteinů tvořících cytoskelet červených krvinek. Cytoskelet je spektrální síť proteinů ležících horizontálně těsně pod lipidovou dvojvrstvou., Spektrinová síť má vertikální vazbu na lipidovou bi-vrstvu prostřednictvím Glykoforinu C, ankyrinu, proteinů 4.1 a 4.2 a pásma 3. Nejčastěji se vyskytují kombinované nedostatky spektrinu a ankyrinu, následované v pořadí frekvence nedostatkem pásma 3, izolovaným nedostatkem spektrinu a nedostatkem proteinu 4.2. Každé pokolení má obvykle různé mutace, což představuje značné rozdíly v klinické závažnosti mezi různými rodinami.

typickým defektem erytrocytů HE a HPP je abnormalita v cytoskeletálních proteinech červených krvinek včetně alfa a beta spektrinu, proteinu 4.,1 a glykoforin c.

jaké laboratorní studie byste měli požádat o potvrzení diagnózy? Jak byste měli interpretovat výsledky?

počáteční laboratorní studie by měly zahrnovat CBC se zaměřením na morfologii červených krvinek, počet retikulocytů, sérový bilirubin a přímý antiglobulinový test (DAT). Nejčastěji se vyskytuje mírná až střední anémie s hemoglobinem v rozmezí 9-12 gm/dl. Zvýšený počet retikulocytů je obvyklý. DAT je negativní v HS, HE a HPP.,

Červené morfologie buněk mohou být nápadně abnormální, s mnoha spherocytes, elliptocytes, nebo více bizarní tvaru červených krvinek s roztříštěnost a nadějné charakteristika HPP.

Zatímco červená buněčné morfologie je variabilní, obvykle HS pacienti budou mít snadno identifikovatelné spherocytes chybí centrální bledost, a polychromasia odráží retikulocytosou na krevní skvrna. Průměrná koncentrace korpuskulárního hemoglobinu (MCHC) se zvyšuje (35-38%) u přibližně 50% pacientů., Průměrný korpuskulární objem (MCV) je obvykle normální, s výjimkou případů závažného HS, kdy může být MCV mírně snížen.

za standardní test v diagnostice HS se považuje inkubovaný test osmotické křehkosti (při 37°C po dobu 24 hodin). Sférocyty mají zvýšenou křehkost při vyšších koncentracích fyziologického roztoku. Omezení testu osmotické křehkosti je špatná citlivost v mírné formě HS. Zvýšená osmotická křehkost RBC může být také pozorována v jiných podmínkách, kde jsou přítomny sférocyty., Proto je důležité, aby autoimunitní hemolytická anémie způsobená teplým (IgG) nebo studeným (IgM) autoprotilátkem byla vyloučena. U novorozenců musí být také zvážena neslučitelnost ABO. DAT by měla být pozitivní při autoimunitní hemolýze a v Abo nekompatibilitě.

diagnóza HS v novorozence může být obtížná z několika důvodů. Splenomegalie je častá, retikulocytosou je variabilní, spherocytes jsou běžně vidět na neonatální krevní nátěry bez nemoci, a neonatální krevní buňky jsou více osmoticky odolné vykreslování Osmotická Fragilita Test méně spolehlivé pro diagnostiku u novorozenců., Testování by proto mělo být odloženo, dokud dítě není starší než 6 měsíců, pokud není potřeba diagnózy naléhavá.

specializované testování je k dispozici pro obtížné případy, ale není běžně prováděno. Příklady zahrnují strukturální a funkční studie membránových proteinů erytrocytů, použití ektacytometru ke studiu tuhosti a křehkosti membrány, analýzu cDNA a genomové DNA k získání molekulární diagnózy.

pokud jste schopni potvrdit, že pacient má dědičnou sférocytózu, jaká léčba by měla být zahájena?,

transfúze červených krvinek je indikována pouze v případě, že je pacient klinicky nestabilní kvůli těžké anémii a/nebo je pozorován rychlý pokles hmotnosti červených krvinek. Transfúze červených krvinek mohou být nezbytné během aplastické nebo hemolytické krize. Transfúze jsou také někdy zvažovány během prvního roku nebo dvou života, pokud je hemolytická anémie závažná a není dobře kompenzována.

pozornost na stav železa a folátu u rostoucího dítěte je také důležitá a může vyžadovat doplnění, protože pacienti s mnoha formami chronické hemolytické anémie mohou být nedostateční.,

splenektomie může být indikována u pacientů s klinicky závažnou hemolytickou anémií. Splenektomie je velmi účinná při snižování hemolýzy, zmírnění anémie u většiny pacientů a snížení nebo odstranění potřeby transfuzí červených krvinek. Životnost erytrocytů se téměř normalizuje a výskyt cholelitiázy se snižuje.

kdo by měl podstoupit splenektomii?

splenektomie již není rutinní, i když v minulosti bylo běžné, že pacienti rutinně podstupovali splenektomii ve věku 5 let. Rizika splenektomie jsou primárně způsobena pneumokokovou sepse., Rozumný přístup je zvážit splenektomii v menšině pacientů s těžkou HS a u pacientů s významnou známky/příznaky, jako je porucha růstu, kosterní změny, bércové vředy, extramedulární krvetvorby, nádory, nebo opakující hemolytická krize, které vyžadují zvýšenou transfusional podporu.

zda by pacienti se středně těžkou HS a kompenzovanou asymptomatickou anémií měli podstoupit splenektomii, je kontroverzní. Když je splenektomie zaručena, laproskopická splenektomie se stala metodou volby v mnoha centrech.,

jaké jsou nežádoucí účinky spojené s každou možností léčby?

splenektomie s sebou nese zvýšené riziko život ohrožující sepse z polysacharidů zapouzdřených bakteriálních organismů, zejména steptococcus pneumonie. Tato rizika byla snížena o odložení splenektomie, dokud 5-9 let (pokud je to možné) spolu s očkováním proti S. pneumoniae (s oběma Prevnar a Pneumovax), bakterií Haemophilus influenzae B, a N. Meningititis., Pokud je to možné, měly by být tyto vakcíny podávány několik týdnů před splenektomií, aby byla zajištěna optimální odpověď a ochrana protilátek. Doporučuje se také antibiotická profylaxe penicilinem po splenektomii.

optimální doba profylaktické antibiotické terapie po splenektomii není známa. Doporučení se pohybují od nejméně 5 let po splenektomii po celý život.

jaké jsou možné výsledky dědičné sférocytózy?

Chronická hemolýza může vést k tvorbě bilirubinate žlučové kameny, které jsou nejčastější komplikací HS., Žlučové kameny jsou hlášeny až u poloviny pacientů s HS a zaznamenány u nejméně 5% dětí mladších 10 let. Jakmile je slezina odstraněna, pacienti již nevyvíjejí pigmentové kameny.

hemolytické, aplastické a megoloblastické krize mohou také komplikovat klinický průběh pacientů s HS. Hemolytická krize je obvykle spojena s virovým onemocněním u dětí a je charakterizována žloutenkou, zvýšenou velikostí sleziny, poklesem hemoglobinu a retiulocytózou. Těžká krize může vyžadovat transfuzi červených krvinek., Aplastická krize nastává po virově indukované potlačení kostní dřeně, klasicky z parvoviru B19, a obvykle trvá 10-14 dní. Laboratorní vlastnosti zahrnují pokles hemoglobinu spojený s retikulocytopenií.

parvovirové infekce mohou být také spojeny s mírnou neutropenií, trombocytopenií nebo pancytopenií. U pacientů s těžkou HS může být anémie hluboká, což vyžaduje podporu transfúze., Megaloblastická krize se může objevit u pacientů se zvýšenými nároky na folát, jako je těhotenství, růstové proudy nebo u pacientů, kteří se zotavují z aplastické krize. Mělo by být předepsáno vhodné doplnění folátu.

jakmile je stanovena diagnóza HS, mělo by být dítě pravidelně sledováno na klinice. Roční návštěva je obvykle dostatečná, jakmile je stanovena výchozí hodnota pacienta. Při každé návštěvě je třeba řešit obecné zdraví, růst, velikost sleziny, toleranci cvičení a celkovou kvalitu života., Měly by být získány informace týkající se příznaků/příznaků hemolytické i aplastické krize. Ultrazvukové vyšetření žlučových kamenů může být provedeno od 5 let, každé 3 až 5 let nebo podle klinického označení.

co způsobuje toto onemocnění a jak časté je to?

HS se vyskytuje ve všech etnických a rasových skupinách. To je nejčastější příčinou dědičné hemolytické anémie u osob Severní Evropského původu; incidence je přibližně 2500 osob ve Spojených Státech a Anglii. Muži a ženy jsou postiženi stejně., Dědičnost je obvykle autosomálně dominantní (75%).

dědičnost je v něm autozomálně dominantní a je častá mezi černou populací. HPP postihuje převážně také černou populaci a dědičnost je buď autosomálně recesivní, nebo představuje dvojitou heterozygozitu pro dvě spektrální mutace.

další klinické projevy, které by mohly pomoci při diagnostice a léčbě

HS, by měly být zváženy u jedince s časnou cholelythiázou bez jiné zjevné příčiny., Kromě toho by klinický obraz mírné splenomegalie s přerušovanou mírnou žloutenkou měl zvýšit HS jako základní příčinu. Aplastická krize (anémie s hlubokou retikulocytopenií), případně s mírnou splenomagalií, může být první prezentací HS. Diferenciální diagnóza této situace by zahrnovala přechodnou Erytroblastopenii dětství (TEC) a potenciálně AIHA.

jsou k dispozici další laboratorní studie; dokonce i některé, které nejsou široce dostupné?

specializované testování je k dispozici pro obtížné případy, ale není běžně prováděno., Příklady zahrnují strukturální a funkční studie membránových proteinů erytrocytů, použití ektacytometru ke studiu tuhosti a křehkosti membrány, analýzu cDNA a genomové DNA k získání molekulární diagnózy.

jaké jsou důkazy?

Bolton-Maggs, P. H. B. „dědičná sférocytóza; nové pokyny“. . s. 809-12.

Eber, Stefan, Lux, Samuel E.“dědičná sférocytóza – defekty proteinů, které spojují membránovou kostru s lipidovou dvojvrstvou“. Semináře v hematologii. svazek. Svazek. 41. 2001. s. 118-41.