Amnionitis, infección del líquido amniótico, infección intra-amniótica( IAI), infección intraparto. Para el propósito de esta revisión, usaremos la abreviatura IAI.

características clínicas e incidencia

Las infecciones neonatales de aparición temprana a menudo se originan en el útero. La exposición intrauterina a bacterias puede ser la causa de resultados adversos neonatales importantes, incluyendo parálisis cerebral y síndrome de dificultad respiratoria. Diagnosticar y tratar correctamente la corioamnionitis (es decir, la infección intra-amniótica, o IAI) debería mejorar los resultados neonatales.,

la AII clínicamente evidente durante la segunda mitad del embarazo se desarrolla en el 1-10% de las mujeres embarazadas. Los estudios más antiguos reportan tasas en el rango de 1-2%, mientras que los estudios más recientes reportan tasas en el rango de 4-10%. Debido a los numerosos términos para describir el IAI y las diferencias en las definiciones, es difícil obtener una verdadera incidencia de esta enfermedad. Por ejemplo, el IAI histológico se diagnostica después de la revisión patológica de la placenta con mucha más frecuencia que el IAI clínico; este diagnóstico se hace en 20% de los partos a término y en más de 50% de los partos prematuros., IAI después de la ruptura prematura de membranas pretérmino se ha reportado en el 40% de las mujeres ingresadas con contracciones.

factores de riesgo

La mayoría de los casos de IAI ocurren a término, y los factores de riesgo son principalmente los del parto complicado o prolongado. Los factores de riesgo incluyen:

• paridad baja.

• duración prolongada del trabajo de parto, incluida una mayor longitud de ruptura de la membrana.

• mayor número de exámenes vaginales, especialmente con membranas rotas.

• duración de la monitorización fetal interna.,

los factores de riesgo modificables más importantes son el número de exámenes digitales y la duración del parto. El manejo activo del trabajo de parto con reconocimiento temprano de anomalías del trabajo de parto y la intervención posterior, como el aumento de oxitocina, resulta en tasas más bajas de IAI.

Fisiopatología

la cavidad amniótica es casi siempre estéril antes del parto y la ruptura de las membranas. Las membranas placentarias intactas y el moco cervical generalmente son eficaces para prevenir la entrada de bacterias., Con el inicio del parto o la ruptura de las membranas, las bacterias del tracto genital inferior, incluyendo la vagina y el cuello uterino, comúnmente ascienden a la cavidad amniótica. Esta ruta ascendente es la más común para el desarrollo del IAI.

IAI en ausencia de trabajo de parto o ruptura de membranas apoya una presunta vía hematógena o transplacentaria de infección, como se ve con la bacteria Listeria monocytogenes. Estreptococos del grupo A (GAS), otro organismo virulento, también conduce a una infección transmitida por la sangre., Tanto la Listeria como el GAS pueden conducir a una morbilidad materna y fetal significativa y, ocasionalmente, a la mortalidad.

rara vez, la AII puede ocurrir como una complicación de procedimientos diagnósticos invasivos, como amniocentesis (rara vez), transfusión intrauterina, muestreo de vellosidades coriónicas, muestreo percutáneo de sangre umbilical y procedimientos de derivación fetal.

la causa del IAI es a menudo polimicrobial, involucrando tanto organismos aeróbicos como anaeróbicos. En el 50% de los pacientes con invasión microbiana, más de un organismo está aislado de la cavidad amniótica.,

Ureaplasma urealyticum 47-50%

Mycoplasma hominis 31-35%

anaerobios

Prevotella bivia 11-29%

Peptostreptococcus 7-33%

Fusobacterium species 6-7%

Aerobes

Group Bstreptococci 12-19%

enterococos 5-11%

Escherichia coli 33%

otros bastones aerobios gramnegativos 5-10%

Gardnerella vaginalis 24%

organismos de baja virulencia como lactobacilos, dipteroides y Staphylococcus epidermidis se aíslan en números similares de mujeres con iai y controles (mujeres no infectadas en el trabajo de parto), y no se cree que sea diagnóstico de infección., Si estos organismos están aislados del líquido amniótico, como cuando una mujer con trabajo de parto pretérmino tiene una amniocentesis para descartar IAI, no trate a la paciente como si tuviera IAI y busque otras pistas que ayuden en el diagnóstico adecuado para explicar sus síntomas.

la vaginosis bacteriana (VB) está relacionada causalmente con la IAI, pero los estudios han demostrado que el tratamiento de la VB con antibióticos no reduce la incidencia de IAI.,

diagnóstico y diagnóstico diferencial

los signos y síntomas clínicos compatibles con IAI incluyen fiebre, taquicardia materna o fetal, sensibilidad uterina, mal olor del líquido amniótico o de la os cervical y leucocitosis. Sin embargo, es importante considerar otros diagnósticos cuando estos signos o síntomas están presentes. Por ejemplo, la fiebre en la parturienta puede ser causada por una infección del tracto urinario, una enfermedad viral o una infección de otro órgano., Del mismo modo, la taquicardia fetal puede ser una consecuencia o prematuridad, medicamentos, arritmia y tal vez hipoxia, mientras que la taquicardia materna puede ser secundaria a medicamentos, hipotensión, deshidratación o ansiedad. Estos signos y síntomas más comunes se han reportado en las siguientes frecuencias:

fiebre materna 85-99%

taquicardia Fetal 37-82%

taquicardia materna 19-37%

sensibilidad uterina 13-16%

falta de líquido amniótico 9-22%

algunos autores defienden que la fiebre materna mayor de 38 grados C (100.,4 F) y dos criterios adicionales (de la lista anterior) son necesarios para el diagnóstico de IAI. Dadas las frecuencias variables de estos signos y síntomas, incluyendo el hecho de que la fiebre materna no está presente en todos los casos, nos basamos en la sospecha clínica con exclusión de otras posibles etiologías que podrían explicar el escenario clínico que estamos encontrando.

no hay una sola prueba que predice de manera confiable el diagnóstico de IAI. Los criterios clínicos disponibles no son ni específicos ni sensibles, requiriendo un alto índice de sospecha a la hora de realizar este diagnóstico., Los criterios de laboratorio que se utilizan en otras situaciones clínicas para diagnosticar la infección, como las manchas positivas para organismos o leucocitos, se encuentran con más frecuencia que la infección clínicamente evidente. La mejor y más predictiva prueba para IAI es un cultivo positivo de líquido amniótico. Dado que puede tomar días para recibir un resultado de cultivo, no es razonable esperar tal resultado antes de tomar decisiones clínicas.,

criterios de laboratorio

Similar a los criterios clínicos para el diagnóstico de IAI, los criterios de laboratorio ayudan en el diagnóstico; sin embargo, no hay una prueba única que tenga alta sensibilidad y especificidad para IAI.

extracción de sangre materna

la leucocitosis materna (recuento de glóbulos blancos periféricos superior a 15.000 / mm3) apoya el diagnóstico clínico de la IAI. Este valor supera el percentil 80 para la leucocitosis normal en el embarazo. La presencia de un desplazamiento a la izquierda (es decir, un aumento en la proporción de neutrófilos, especialmente formas inmaduras) apoya aún más el diagnóstico., Otras etiologías para los recuentos altos de GB maternos incluyen el trabajo de parto y la administración reciente de corticosteroides prenatales. Después de la administración de esteroides, la leucocitosis se produce debido a la desmarginación de neutrófilos maduros y puede superar el nivel de 15.000/mm3 observado con IAI verdadero.

evaluación del líquido amniótico

el examen directo del líquido amniótico puede proporcionar información diagnóstica importante. La amniocentesis Transabdominal es la técnica más común para obtener líquido amniótico., Otros métodos para obtener líquido amniótico incluyen la recolección transvaginal por aspiración a través de un catéter de presión intrauterina o por aspiración con aguja de las aguas anteriores, aunque ambos métodos generalmente se utilizan solo en protocolos de investigación. Una vez recogido el líquido amniótico, recomendamos ordenar los siguientes estudios:

concentración de glucosa. La prueba rápida más específica para predecir un cultivo positivo de líquido amniótico. Un valor de 5 mg/dL o menos tiene un valor predictivo positivo del 90% y un valor de 20 mg / dL o más tiene un valor predictivo negativo del 98%., Con valores intermedios (14-15 mg/dL), la probabilidad de un cultivo positivo de líquido amniótico es del 30-50%. En los valores extremos (muy bajos o muy altos), esta prueba por sí sola es bastante útil para predecir la IAI, mientras que en la zona equívoca (6-19 mg/dL), este resultado en combinación con otras pruebas diagnósticas y/o el cuadro clínico llevará a hacer el diagnóstico adecuado.

tinción de Gram. La presencia de bacterias y leucocitos es sospechosa de infección.

recuento de células. Los glóbulos blancos sospechan de IAI., A menudo, el resultado del recuento de células mostrará el número total de células y el porcentaje de células epiteliales. Para calcular el recuento de glóbulos blancos, reste % de células epiteliales de 100% para calcular %de glóbulos blancos, luego multiplique este % por células totales.

cultivo, incluyendo micoplasma y Ureaplasma. El estándar de oro para el diagnóstico de IAI es un cultivo positivo de líquido amniótico, aunque no es práctico para su uso en situaciones clínicas agudas debido al tiempo involucrado en la espera de los resultados. Esta información es útil para confirmar el diagnóstico y ayudar en el cuidado del recién nacido.

interleucina-6., Esta citocina inmunoestimuladora y mediadora clave de la respuesta del huésped fetal a la infección es una prueba más sensible y específica que la glucosa en líquido amniótico y la tinción de gram; sin embargo, generalmente no está disponible en entornos clínicos.

hallazgos ecográficos

El hallazgo ecográfico de «lodo», o la presencia de material hiperecogénico flotante en el líquido amniótico en las proximidades del cuello uterino, se ha asociado con la AII clínica., Este» lodo » a menudo se asemeja al pus cuando se aspira en la amniotomía con aguja, y, por tinción de gram, muestra una agregación de células epiteliales y blancas de la sangre, así como bacterias. En presencia de lodos, aumenta la frecuencia de IAI clínico y parto prematuro espontáneo.

en pacientes con contracciones pretérmino y el hallazgo ecográfico de lodos, hemos aumentado la preocupación por el IAI. En este escenario, tenemos un umbral bajo para realizar una amniocentesis diagnóstica.

criterios de laboratorio en la placenta

Se recomienda enviar la placenta a patología para su evaluación., Una evaluación patológica que incluye el examen del cordón umbilical, la placenta y las membranas podría identificar a los bebés en riesgo de infección, siendo el infiltrado leucocitario el hallazgo histológico más común observado. Sin embargo, la inflamación placentaria y/o la funisitis se encuentran a menudo en ausencia de evidencia clínica de infección en la madre o el recién nacido.

El manejo de la corioamnionitis clínica incluye la administración y administración de antibióticos. Tan pronto como se realice el diagnóstico de IAI, se debe iniciar la terapia antibiótica., El inicio rápido de los antibióticos, en comparación con el retraso de los antibióticos para el tratamiento posparto inmediato, resulta en una disminución significativa de la bacteremia neonatal y la sepsis neonatal con días de hospitalización neonatales más cortos. Para la madre, la terapia antibiótica rápida resulta en una disminución de la estancia hospitalaria, una temperatura media más baja después del parto y menos días febriles después del parto.

favorecemos el siguiente régimen antibiótico para IAI: ampicilina 2 gm IV cada 6h más GENTAMICINA 1,5 mg/kg carga IV seguida de 1,0 mg / kg IV cada 8h., Si el parto por cesárea, agregue clindamicina 900 mg IV cada 8h

los regímenes alternativos publicados incluyen ampicilina-sulbactam 3 gm IV cada 6h, ticarcilina-clavulanato 3.1 gm IV cada 4h y cefoxitina 2 gm IV cada 6h.

Hay muchas recomendaciones publicadas para la duración de la terapia antibiótica después del parto. En algunos centros, los antibióticos de amplio espectro, independientemente del modo de administración, se continúan hasta que el paciente esté afebril durante 24 horas., En otros centros, los antibióticos se interrumpen después del parto vaginal (con la idea de que «el absceso se ha drenado») y se continúan durante 24 horas después del parto por cesárea.

otro régimen incluye una dosis adicional de una combinación de antibióticos de amplio espectro después del parto. En nuestro centro, favorecemos el primer enfoque (continuación de antibióticos de amplio espectro hasta que el paciente esté afebril durante 24 horas después del parto)., No importa qué régimen se utilice, el riesgo de endometritis posparto se acerca al 10% en esta población, y debe haber un umbral bajo para reiniciar los antibióticos posparto si el paciente se vuelve febril.

modo de parto

a pesar de una mayor tasa de parto por cesárea entre las mujeres diagnosticadas con IAI, la presencia de IAI no es razón de por sí para proceder a un parto abdominal. El parto por cesárea debe reservarse para las indicaciones obstétricas estándar.

la tasa de partos por cesárea entre mujeres diagnosticadas con IAI en el trabajo de parto se aproxima al 45% en algunos estudios., Esta tasa, aproximadamente dos o tres veces mayor que en la población general, se debe a la selección de pacientes (la mayoría de los casos ocurren en mujeres con distocia ya diagnosticada, y la distocia es un factor de riesgo tanto para la IAI como para el parto por cesárea) y a una mala respuesta a la oxitocina en mujeres con IAI.

complicaciones

Las complicaciones tradicionales de la AII incluyen sepsis materna, sepsis neonatal, neumonía neonatal, meningitis neonatal y muerte neonatal., Estudios recientes indican que las complicaciones de la AII deben ampliarse para incluir leucomalacia periventricular, parálisis cerebral, SDR y otras lesiones de órganos terminales.

Hay muchas complicaciones maternas y neonatales del IAI. Uno debe tener un alto índice de sospecha, especialmente en embarazos prematuros, para diagnosticar IAI. La Amniocentesis se debe utilizar de forma selectiva y se deben iniciar antibióticos de amplio espectro en el momento del diagnóstico. El momento y la ruta del parto deben determinarse mediante prácticas obstétricas estándar.,

materna: existen ramificaciones para la paciente embarazada diagnosticada de IAI. La bacteriemia ocurre solo en el 2-6% de las mujeres. Hay un aumento de la tasa de parto por cesárea con problemas de recuperación concomitantes (hospitalización más larga, aumento del dolor) relacionados con la cirugía abdominal. Además, la AII es un factor de riesgo significativo para atonía uterina, necesidad de transfusión sanguínea, absceso pélvico y tromboflebitis pélvica séptica.

Neonatal: para el neonato, hay un mayor riesgo de complicaciones en el entorno de la prematuridad., El riesgo de SDR y cualquier diagnóstico de infección neonatal es mayor cuando el neonato nace de una mujer diagnosticada de IAI. Además, las convulsiones y los puntajes de Apgar de 5 minutos de 3 o menos son significativamente más altos en el entorno de IAI. El resultado Neonatal es mejor cuando el bebé pesa > 2500 gm, se administran antibióticos en el trabajo de parto y E. coli y estreptococos del grupo B no están en el líquido amniótico.

Cuál es la evidencia para el manejo específico y recomendaciones de tratamiento

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