en Medicina de emergencia, somos como Ricitos de oro cuando se trata de muchas cosas: no nos gusta que la PaO2 de un paciente sea demasiado alto o demasiado bajo. No nos gusta la cama demasiado alta o demasiado baja cuando intubamos. Nos preocupamos cuando vemos un potasio que es demasiado alto o demasiado bajo. El principio de Ricitos de oro también se aplica a las presiones de apertura en una punción lumbar (LP)., Este post discutirá lo que significa la presión de apertura, y un diagnóstico diferencial para cuando es demasiado alta o demasiado baja e incluso cuando está en el rango normal.
considere un caso en el que está haciendo una LP para un paciente con un dolor de cabeza de inicio abrupto que tuvo una TC de cabeza negativa. Clava la punción lumbar, pero olvida medir la presión de apertura. ¿Qué hace cuando los estudios de laboratorio del líquido cefalorraquídeo (LCR) regresan con un grifo de champán? Usted puede considerar la posibilidad de tomar más imágenes con una resonancia magnética, o el manejo sintomático y la observación., Sin embargo, en algunos casos la medición de la presión de apertura podría significar la diferencia entre el diagnóstico o la ausencia de entidades como fugas de LCR, trombosis venosa cerebral e hipertensión intracraneal idiopática (AIH).
¿Qué Determina la Presión de Apertura?
la presión de apertura (OP) en un individuo sano está determinada por las tasas de producción y drenaje de LCR. Se produce a partir del plexo coroideo en los ventrículos., Fluye desde los ventrículos laterales a través de los forámenes de Monro en el 3er ventrículo, y desde allí hasta el 4to ventrículo y fuera de los forámenes de Luschka y Magendie en el espacio subaracnoideo alrededor del cerebro y el canal espinal. Es reabsorbida por las vellosidades aracnoideas en el seno sagital superior en el sistema venoso donde drena en las venas yugulares. Los trastornos que desregulan la producción, la absorción o el flujo del LCR pueden causar una OP elevada o disminuida. además, la infección, la inflamación y la hemorragia también pueden aumentar la OP., Los adultos tienen alrededor de 150 cc de LCR, y se produce y reabsorbe continuamente a una velocidad de aproximadamente 20 cc/h. la rápida tasa de producción y acumulación explica por qué los pacientes con IIH generalmente solo obtienen unas pocas horas de alivio después de un toque de gran volumen «terapéutico».
¿qué es una presión de apertura Normal?
el rango normal para el LCR se reporta de manera diferente en varias fuentes, con la mayoría reportando un rango normal de 7-18 cmH2O en adultos,1 aunque algunos consideran el rango normal de 5-25 cmH2O.,2 Sin embargo, una presión >25 cmH2O o <5 cmH2O sin duda le pedirá que busque una fuente.
cuando la OP es demasiado alta
Hay una serie de causas para una OP elevada que van desde la aguda, potencialmente mortal, a la más indolente:
- Meningitis: la OP puede ser alta particularmente en meningitis bacteriana, pero también puede ser alta en meningitis viral y fúngica o neurosífilis.
- hipertensión intracraneal idiopática (AIH): anteriormente llamada pseudotumor cerebral, causa una OP elevada sin lesiones masivas.,el pilloma que causa un aumento de la producción de LCR es una causa rara de aumento de la OP
cuando la OP es demasiado baja
- Puede haber una masa o absceso que bloquea la salida del LCR hacia el canal espinal
- fuga de LCR que podría ser post-LP, postraumática, post-quirúrgica o espontánea, esta última ocurre raramente, pero más comúnmente en adultos mayores)
cuando la OP es Normal
una op normal puede ser una buena señal, pero por supuesto tiene que tomarse dentro del contexto clínico completo de la historia, el examen físico y otros resultados, ya que puede ser normal en varios estados de enfermedad del SNC., Todas las siguientes afecciones pueden tener una OP normal en el LCR:
- meningitis aséptica
- absceso epidural Cerebral
- hidrocefalia de presión Normal
- masas intracraneales que no involucran ni afectan el flujo del LCR ni causan edema significativo
- esclerosis múltiple
falsos positivos
varias cosas pueden hacer que la OP sea falsamente alta. Si el paciente está haciendo esfuerzo o realizando una Valsalva, o tirando de sus rodillas con fuerza, podría aumentar falsamente la OP. además, la presión de apertura debe medirse en la posición de decúbito lateral izquierdo., Medirá falsamente alto si se mide en la posición sentada. Hay cierta controversia sobre si el índice de masa corporal (IMC) contribuye a una OP más alta. parece haber una tendencia para OPs más altos en pacientes obesos, pero la diferencia es pequeña y no estadísticamente significativa.3
falsos negativos
Si los pacientes hiperventilan, esto puede hacer que la OP sea más baja.4 Los pacientes que están deshidratados o hipotensos también pueden tener una OP disminuida, lo que en realidad no es un falso negativo, porque es una OP baja verdadera. , Sin embargo, es baja debido a otro problema sistémico, y no a un trastorno específico del SNC.
¿cuándo necesita una tomografía computarizada de la cabeza antes de una punción lumbar?
El LP es útil para diagnosticar meningitis, hemorragia subaracnoidea y otros trastornos autoinmunes o inflamatorios. Sin embargo, el LP obviamente no será apropiado para diagnosticar una masa cerebral, un accidente cerebrovascular o una fractura de cráneo. En general, cuando usted está sospechando cualquiera de estos basado en la historia y física, el paciente debe tener imágenes apropiadas primero., Aquí hay una mnemónica rápida para pacientes en los que debe considerar una TC antes de una LP, con el acrónimo «TAP AS IF».
- Trauma
- Edad> 60
- papiledema (u otro signo de aumento de la PIC)
- estado mental alterado
- convulsión
- inmunocomprometido (VIH/SIDA)
- déficits neurológicos focales como hemiparesia o Nueva anisocoria, que pueden ser un signo de hernia inminente, típicamente acompañada de estado mental alterado severo.,
si el paciente tiene una fuente obvia de sus síntomas en la TC, como una masa, hematoma, fractura o absceso, entonces la LP puede ser diferida si los hallazgos explican la historia clínica. Si tienen signos de desplazamiento de la línea media, hidrocefalia obstructiva o edema cerebral, entonces se debe evitar un LP.
Resumen y recomendaciones
- siempre mida una presión de apertura al hacer un LP. No hacerlo podría significar perder una pista para el diagnóstico.
- incluya el valor de presión de apertura en su conjunto de datos para ayudar a determinar la causa de los síntomas de un paciente.,
- recuerde el TAP como mnemotécnico para ayudar a recordar si una tomografía computarizada de la cabeza puede ser útil antes de la LP.,
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