métodos

Demografía

todos los pacientes que se sometieron a resección laparoscópica electiva del colon sigmoide con resección de fístula para FVC diverticular de 2014 a 2019 fueron identificados en nuestra-base de datos institucional del centro. No se incluyeron casos emergentes.,

Todos los pacientes se sometieron a una colonoscopia preoperatoria, tomografía computarizada y resonancia magnética (RM) para confirmar el FVC y eliminar la posibilidad de cáncer de colon. También se realizó cistoscopia en todos los pacientes para confirmar la permeabilidad de ambos orificios ureterales y excluir la malignidad urológica.

los datos de los pacientes fueron recolectados a través de los sistemas de historia clínica electrónica., Los datos incluyeron información sobre la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), las operaciones abdominales previas, la clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA–PS) y los hallazgos inflamatorios hematológicos preoperatorios, incluidos los glóbulos blancos (glóbulos blancos) y la proteína C reactiva (PCR).

en todos los casos, la estrategia quirúrgica, incluyendo la extensión combinada de la resección de la pared vesical, se determinó con base en los hallazgos de la RM preoperatoria., Las imágenes de RM se evaluaron para las siguientes características: ubicación de la fístula en la vejiga, permeabilidad de la bolsa rectovesical y área de contacto estimada (eCA) entre el colon sigmoide y la vejiga. la eCA se calculó como el producto de la longitud y el ancho entre el colon sigmoide y la vejiga en imágenes de RM bidimensionales (Fig. 1). Las mediciones intraoperatorias de interés incluyeron tiempo operatorio, pérdida de sangre, tasa de pruebas de fuga vesical positivas, tipo de reparación vesical, creación de estoma, complicaciones y COS., Las mediciones postoperatorias de interés incluyeron morbilidad, tiempo de retiro del catéter Foley, tiempo de hospitalización, reoperación y mortalidad. El catéter de Foley fue retirado en el día 7 del postoperatorio después de confirmar resultados negativos mediante cistografía; sin embargo, el cronograma se adelantó si los pacientes lo exigían y se retrasó cuando había preocupación por fugas.

se obtuvo consentimiento informado escrito preoperatorio de todos los pacientes. El protocolo para este estudio retrospectivo fue aprobado por el Comité de ética del Hospital de la Universidad de Tsukuba (registro No. R01–271)., El estudio se ajusta a las disposiciones de la Declaración de Helsinki de 1964 (revisada en Brasil en 2013).

técnica quirúrgica

la laparoscopia se realizó utilizando cinco puertos. Primero, el colon sigmoide se separó de la vejiga mediante electrocauterización. Se identificaron y preservaron el uréter izquierdo, los vasos gonadales, el plexo mesentérico inferior y el plexo hipogástrico superior. En los pacientes con inflamación severa, se insertaron stents de uréter izquierdo o bilateral para facilitar la identificación del uréter., Se realizó resección de fístula, seguida de resección de colon sigmoide de manera estándar. La transección Rectal se realizó con una grapadora lineal, y la muestra se extrajo a través del puerto del ombligo. Las anastomosis se realizaron utilizando una grapadora circular introducida por el recto, y se realizó rutinariamente una prueba de fuga vesical. Cuando los resultados fueron positivos, se realizó la reparación de la pared de la vejiga. Cuando los resultados eran negativos, se consideraba innecesario. Finalmente, se insertó un drenaje pélvico.,

análisis estadístico

los datos cuantitativos se notificaron como mediana (rango) y se compararon mediante la prueba U de Mann–Whitney. Los datos cualitativos fueron reportados como el número de pacientes (porcentaje) usando la prueba exacta de Fisher. Todas las pruebas realizadas fueron de dos colas con el nivel de significancia establecido en p < 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando EZR (Saitama Medical Center, jichi Medical University, Saitama, Japón), una interfaz gráfica de usuario para R (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria)., EZR es una versión modificada de R commander diseñada para funciones estadísticas frecuentemente usadas en bioestadística . Se utilizó la estadística de manera descriptiva, teniendo en cuenta que con el número de sujetos, no fue posible un análisis estadístico robusto.

resultados

durante el período de estudio, once pacientes fueron sometidos a resección laparoscópica del colon sigmoide con resección de fístula para FVC diverticular. Las características de los pacientes se describen en la tabla 1. La mediana de edad de la cohorte fue de 55 años (29-73), y el 91% (10/11) de los pacientes eran hombres., La mediana del IMC fue de 24 kg/m2 (20-29 kg / m2), y la mayoría de los pacientes eran de clase ASA–PS 2 ó 3 (total 82%, 9/11). Ninguno de los pacientes se sometió a operaciones abdominales previas. En cuanto a los hallazgos de laboratorio preoperatorios, la mediana de leucocitos fue de 6.900/µL (4.300–14.000/µL) y la mediana de PCR fue de 0,64 mg/dL (< 0,03-3,93 mg/dL). Los estudios de RM preoperatoria mostraron que la mayoría de las fístulas estaban localizadas en la superficie superior de la vejiga (73%, 8/11) más que en la superficie posterior., Se observó permeabilidad de la bolsa rectovesical en el 55% (6/11) de los pacientes, y la mediana de eCA fue de 450 mm2 (100-1575 mm2).

resultados intraoperatorios y postoperatorios

la mediana del tiempo operatorio fue de 251 min (207-385 min), y la mediana 100 ml (0-560 ml). Se realizó un cierre Simple de la pared vesical en seis pacientes (55%) con una prueba de fuga vesical positiva., No se presentaron complicaciones intraoperatorias ni se requirieron estomas. La incidencia global de COS fue del 27% (3/11 pacientes) (Tabla 1).

la incidencia global de morbilidad postoperatoria (Clasificación Clavien–Dindo grado II o superior) fue del 36% (4/11 pacientes). Las infecciones urinarias ocurrió en dos pacientes, y el íleo y absceso pélvico se produjo en uno de cada. La mediana del tiempo de retirada del catéter de Foley fue el día 7 postoperatorio (rango de 3-11), y la mediana de estancia hospitalaria fue de 13 días (rango de 8-21). No se produjeron reoperaciones ni muertes (Tabla 1).,

factores de riesgo preoperatorios para COS

la relación entre cada variable y la incidencia de COS se resume en la Tabla 2. En cuanto a la influencia de la localización de la fístula, las fístulas vesicales posteriores se asociaron significativamente con el OC, mientras que las superiores no (3/3 vs.0/8). La edad, el sexo, el IMC, el laboratorio preoperatorio y los demás hallazgos de la RM no se asociaron con el COS.,

discusión

revisamos nuestra experiencia con la cirugía laparoscópica para el FVC diverticular. En nuestra cohorte no se observaron morbilidades o mortalidades graves. La incidencia de COS fue de hasta 27%, y la localización de la fístula vesical posterior fue un factor de riesgo.,

estudios previos han demostrado que una colectomía laparoscópica puede ser utilizada de manera segura para diverticulitis complicada; sin embargo, la mayoría de los informes fueron limitados por cohortes extremadamente pequeñas y pacientes altamente seleccionados . Recientemente, un amplio estudio de 111 casos consecutivos de fístula diverticular con exclusión mínima fue reportado por Martinolich et al. ., Aunque no se refirieron a la clasificación Clavien-Dindo y otras fístulas diverticulares, incluyendo las fístulas colovaginales, coloentéricas, colocutáneas y colocolónicas, que fueron incluidas en su cohorte, la incidencia global de complicaciones postoperatorias fue del 26,4%. En nuestro estudio, aunque la incidencia global de morbilidad postoperatoria fue de hasta el 36%, todas las complicaciones graves no fueron superiores al grado II de la clasificación Clavien–Dindo. Con base en estos resultados, se podría concluir que la cirugía laparoscópica para FVC diverticular es segura y factible.,

varios estudios retrospectivos pequeños sobre fístulas diverticulares informaron que la incidencia de COS varía de 0 a 50%, y que los pacientes con un diagnóstico preoperatorio de FVC fueron los más propensos a requerir COS. Estudios recientes sobre CVF por Badic et al. y Martinolich et al. tasas de incidencia de COS reportadas de 43% y 42%, respectivamente, comparables a nuestra tasa de 27%. Durante la cirugía laparoscópica en general, los factores de riesgo previamente reportados para el OC incluyeron edad avanzada, sexo masculino, IMC alto y operaciones abdominales previas ., Los casos de fístula Diverticular, en particular, mostraron inflamación severa o fibrosis densa, impidiendo la disección segura o la visualización ureteral como la razón más frecuente de COS . En nuestro estudio, aunque la edad, el IMC y las operaciones abdominales previas no se correlacionaron significativamente con el OC, esto puede ser simplemente una consecuencia del pequeño tamaño de la muestra. Propusimos tres características novedosas de la RMN como factores de riesgo preoperatorios para el OC y encontramos que la ubicación de la fístula en la vejiga parecía correlacionarse con el OC., Este estudio no pudo demostrar que la permeabilidad de la bolsa rectovesical y la eCA tuvieran una correlación significativa con el OC debido al pequeño tamaño de la muestra; sin embargo, se considera que el OC no siempre se ve afectado por un factor de riesgo. Será necesario identificar más casos e investigar más este tema.

según lo descrito por Engledowe et al. , las fístulas pequeñas con inflamación de la pared vesical no se cerraron formalmente, y el catéter de Foley se dejó en su lugar para descompresión durante 5-7 días postoperatorios., No hubo complicaciones relacionadas con el escape urinario en estos pacientes. En nuestro estudio, la reparación de la pared vesical no se realizó en pacientes con una prueba de fugas negativa, y el cierre simple sin resección parcial fue suficiente, independientemente del resultado de la prueba de fugas. Como resultado, no se observaron fugas urinarias postoperatorias en nuestra cohorte.

la capacidad de identificar los factores de riesgo de COS del paciente individual puede ayudar a los cirujanos a seleccionar a aquellos que pueden beneficiarse de la cirugía abierta primaria, lo que Potencialmente reduce el tiempo quirúrgico, la morbilidad y los costos ., Sin embargo, debido a que nuestros resultados sugieren la viabilidad de la cirugía laparoscópica para la FVC, no es necesario retrasar el abordaje laparoscópico primario. La cuestión convencional era que la decisión sobre el OC en el quirófano podía ser subjetiva y depender de las habilidades individuales del cirujano. Con solo identificar los factores de riesgo preoperatorios objetivos asociados con los OC, puede proporcionar un umbral más bajo para proceder con el enfoque abierto potencialmente inevitable y puede catalizar la decisión sobre los OC anteriores.,

conclusiones

la cirugía laparoscópica para FVC diverticular fue segura, a pesar de la alta incidencia de COS. Además, las FVC localizadas en la vejiga posterior fueron factores de riesgo para el OC. Finalmente, la comprensión de los factores de riesgo para el OC preoperatorio podría ser importante para guiar el curso operatorio.