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Los pacientes con fibrilación auricular que tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, pero que no son buenos candidatos a largo plazo para la anticoagulación oral, pueden beneficiarse de la oclusión de la orejuela izquierda (LAA). Entre estos beneficios se encuentra un menor riesgo de sangrado potencialmente mortal.1 sin embargo, la implantación de un dispositivo de oclusión de LAA también conlleva riesgos a corto y largo plazo., En particular, los pacientes que se someten a la colocación de un oclusor de LAA están sujetos a la consecuencia no deseada de tener un objeto extraño en la aurícula izquierda que puede servir como un nidus para la formación de trombo. Un estudio observacional reciente sugirió que el riesgo de trombo relacionado con el dispositivo (DRT) con la colocación del oclusor de LAA es del 7% por año.,2 en el caso del dispositivo Watchman, se ha recomendado un ciclo corto (45 días) de warfarina seguido de doble terapia antiagregante plaquetaria hasta 6 meses después del cierre de la AAF en la etiqueta aprobada por la administración de alimentos y Medicamentos para prevenir la TRD antes de que el dispositivo se endotelice completamente.
el proceso biológico y el tiempo requerido para la endotelización completa de la superficie de un dispositivo de oclusión de LAA en cualquier paciente individual son poco conocidos. Además, hay importantes preguntas sin respuesta sobre la ocurrencia y el manejo de la TRD en la práctica clínica., En primer lugar, ¿la TRD está asociada con el accidente cerebrovascular embólico o la embolia sistémica, la condición que el cierre de LAA está diseñado para prevenir? En segundo lugar, ¿cuándo y en quién es más probable que se forme DRT, y podría prevenirse identificando a los pacientes con mayor riesgo?,
en este tema de circulación, Dukkipati y collagues3 informan sobre la incidencia, predictores y desenlaces asociados a la TRD en 1.739 pacientes del ensayo PROTECT-AF (Watchman Left AURICAL Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) y del ensayo PREVAIL (evaluación del dispositivo de cierre de la orejuela izquierda WATCHMAN en pacientes con fibrilación auricular Versus tratamiento con warfarina a largo plazo), y del CAP (Continued Access Protocol) y CAP-2 (Continued Access to PREVAIL-Watchman Left tecnología de cierre de la orejuela auricular)., Con base en los datos de ecocardiografía transesofágica de 45 días, 6 meses y 1 año, los autores encontraron que el 3,74% de los pacientes tenían evidencia de TRD. La mayoría de la TRD se identificó a los 6 y 12 meses, después de que los pacientes habían interrumpido la anticoagulación oral y estaban en monoterapia con aspirina. Cabe destacar que el 25% (n=16/65) de los pacientes con TRD detectada presentaron ictus isquémico o embolia sistémica en comparación con el 6,8% (n=114/1674) de los pacientes sin TRD conocida (hazard ratio AJUSTADO, 3,9; IC 95%, 2,3–6,8; p<0,001)., Doce de los 19 eventos embólicos en aquellos con TRD ocurrieron dentro de los 6 meses de la detección del trombo, lo que sugiere una relación causal imperfecta pero probable.
Debido a las limitaciones del diseño del estudio, no se dispone de información sobre las características ecocardiográficas de la DRT. Si la DRT era plana, inmóvil y estratificada, versus suave, móvil y heterogénea, nos ayudaría a comprender el marco de tiempo para la DRT observada y potencialmente de su riesgo de embolización (figura)., Tampoco sabemos cómo se trató y anticoaguló a los pacientes tras el diagnóstico de TRD, lo que sería útil para entender si estos eventos fueran prevenibles con reconocimiento inmediato. Similar a los émbolos cerebrales asintomáticos después de procedimientos atriales izquierdos, las imágenes Neurológicas con imágenes de resonancia magnética cerebral y pruebas cognitivas formales de sujetos con DRT que fueron etiquetados como sin accidente cerebrovascular o evento embólico pueden ayudar a aclarar el impacto de la DRT en estos pacientes.
la Figura., Trombo relacionado con el dispositivo y endotelización parcial de los dispositivos de oclusión de la orejuela auricular izquierda.A, un trombo relacionado con el dispositivo detectado en un ecocardiograma transesofágico 1 año después del implante (izquierda) y evidencia continua de trombo después de 6 semanas de anticoagulación oral con apixaban (derecha). B, dispositivo Watchman con trombo organizado bajo la tapa, <endotelización al 25% (las flechas amarillas indican porción endotelizada), y un tornillo desnudo (donde el alambre de retención estaba previamente unido) a los 15 meses postimplantación (flechas amarillas). (Imágenes del autor Christopher R., Ellis).
los factores individuales asociados a la DRT incluyeron la presencia de fibrilación auricular permanente, aumento de la puntuación CHA2DS2-VASc, mayor diámetro de LAA, menor velocidad de flujo de vaciado de LAA y la presencia de insuficiencia cardíaca. Es probable que estos factores sean marcadores de una aurícula más fibrótica, inmóvil, con bajo estado de flujo y contraste ecocardiográfico espontáneo en la aurícula izquierda, lo que no fue reportado. La tasa de TRD fue consistente con los grandes datos previos del Registro europeo, con una incidencia acumulada de TRD del 2,6% a los 3 meses, 3.,7% a los 12 meses y 4,1% a los 2 años.4-6 cabe destacar que los pacientes del European ewolution registry (Registry on Watchman Outcomes in Real-Life Utilization) fueron más propensos a ser enviados a casa solo con tratamiento antiagregante plaquetario dual o monoterapia con aspirina después del implante (67%). Debido a que la mayoría de la TRD se detecta más allá de los 45 días, un único ecocardiograma transesofágico a los 45 días puede no ser óptimo, y puede ser que la vigilancia ecocardiográfica transesofágica recomendada se realice tras el cese de la anticoagulación oral a los 4 o 6 meses después del implante., Aunque esto parece sensato en base a los datos disponibles, es una hipótesis que debe ser probada.
la formación de trombo en dispositivos de cierre de foramen oval permeable en pacientes con ictus criptogénico parece ser menos común que la TRD en dispositivos de oclusión de LAA. Los ocludores de foramen oval permeables se implantan en pacientes mucho más jóvenes y sanos que generalmente no tienen enfermedad vascular o fibrilación auricular, y solo se tratan con terapia antiagregante plaquetaria después del implante.,7 tal vez la fibrilación auricular en sí es un estado protrombótico, como lo respalda la Asociación de la fibrilación auricular permanente con la TRD en Dukkipati et al.3
también es probable que los factores de Procedimiento desempeñen un papel en el desarrollo de la TRD. La implantación profunda de dispositivos de oclusión de LAA con trabéculas expuestas/descubiertas, metal expuesto en el tornillo de fijación y compresión excesiva del dispositivo que causa deformación de la superficie del dispositivo pueden aumentar la probabilidad de formación de trombo después de detener la anticoagulación y justificar un estudio adicional., La pregunta sigue siendo, ¿hay un mejor régimen médico postprocedure que podría reducir el riesgo de DRT? Algunos médicos favorecen la anticoagulación oral postimplantante extendida más allá de 45 días a 3 o 6 meses para prevenir la formación de trombo durante el proceso de endotelización. Además, puede ser que la terapia anticoagulante oral directa a dosis bajas sea superior a la terapia antiagregante plaquetaria dual entre 45 días y 6 meses después de la oclusión de la AEL. Una vez más, estas estrategias deben compararse y probarse., La incapacidad para detectar de forma no invasiva una capa endotelial de tejido sobre la tapa de la tela y el tornillo de fijación es una limitación para una terapia más personalizada e individualizada (figura). La reanudación de la anticoagulación después de la detección de la TRD debería ayudar a reducir los eventos embólicos, pero también podría aumentar los eventos hemorrágicos, especialmente en pacientes que no son buenos candidatos para la anticoagulación oral., Es curioso que, a pesar de la naturaleza de alto riesgo de estos pacientes, la gran mayoría (>96%) de los pacientes después del cierre de la AEL no tengan TRD detectada en la vigilancia rutinaria de ecocardiografía transesofágica.
Se desconoce el curso de tiempo de cuánto tiempo tratar una TRD y cuándo, o si finalmente detener la anticoagulación oral de nuevo si se resuelve. Los autores deben ser elogiados por revisar su impresión, ya que han publicado previamente que la TRD no estaba particularmente asociada con ictus o eventos embólicos.,8 la DRT es un problema desafiante, Un Catch-22 sin salida fácil, en particular, porque ocurre en el contexto de un procedimiento que está diseñado para evitar la anticoagulación a largo plazo. Mantener a los ocludores de LAA libres de trombo es un objetivo de importancia crítica, especialmente dado el riesgo de 1 en 4 de accidente cerebrovascular cuando están presentes. Si bien continuamos investigando cómo optimizar el monitoreo y la terapia médica después de la oclusión de LAA, los futuros dispositivos de oclusión de LAA deben diseñarse teniendo en cuenta estas preocupaciones.,
divulgaciones
El Dr. Ellis recibe fondos para investigación clínica de Medtronic Inc, Boston Scientific, Inc y Atricure Inc, y se desempeña como consultor de Abbott Medical. El Dr. Piccini recibe fondos para investigación clínica de Abbott Medical, ARCA Biopharma, Boston Scientific, Gilead, Janssen Pharmaceuticals y Verily, y sirve como consultor de Allergan, Bayer, Johnson & Johnson, Medtronic, Sanofi y Phillips.,
notas a pie de página
Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores o de la American Heart Association.Jonathan P. Piccini, MD, MHS, Duke University Medical Center, Duke Clinical Research Institute, PO Box 17969, Durham, NC 27705. Correo electrónico jonathan.edu
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