a menudo se usa más de un tipo de tratamiento, según el estadio del cáncer, la salud general del individuo, la edad, la respuesta a la quimioterapia y otros factores, como los efectos secundarios probables del tratamiento., Después de la estadificación completa, el paciente de CPCNP por lo general se puede clasificar en una de tres categorías diferentes: pacientes con enfermedad temprana no metastásica (estadios I y II y tumores selectos de tipo III), pacientes con enfermedad localmente avanzada confinada a la cavidad torácica (por ejemplo, tumores grandes, tumores que comprometen estructuras torácicas críticas o pacientes con ganglios linfáticos mediastínicos positivos) o pacientes con metástasis a distancia fuera de la cavidad torácica.,
CPNM temprano/no metastáticoeditar
Los CPNM no suelen ser muy sensibles a la quimioterapia y / o la radiación, por lo que la cirugía (resección pulmonar para extirpar el tumor) sigue siendo el tratamiento de elección si los pacientes se diagnostican en un estadio temprano.
si las personas tienen un tumor pequeño pero inoperable, es posible que se sometan a radioterapia de alta intensidad altamente dirigida. Los nuevos métodos de administración de radioterapia permiten a los médicos ser más precisos en el tratamiento de los cánceres de pulmón. Esto significa que menos radiación afecta los tejidos sanos cercanos., Los nuevos métodos incluyen cyberknife y radioterapia corporal estereotáctica. Ciertas personas que se consideran de mayor riesgo también pueden recibir quimioterapia adyuvante (auxiliar) después de la cirugía inicial o la radioterapia. Se pueden seleccionar una serie de posibles fármacos quimioterapéuticos, pero la mayoría involucran el fármaco quimioterapéutico a base de platino llamado cisplatino.
Otros tratamientos incluyen la ablación percutánea y la quimioembolización. Las técnicas de ablación más utilizadas para el cáncer de pulmón son la ablación por radiofrecuencia (ARF), la crioablación y la ablación por microondas., La ablación puede ser una opción para los pacientes cuyos tumores están cerca del borde externo de los pulmones. Los nódulos a menos de 1 cm de la tráquea, los bronquios principales, el esófago y los vasos centrales deben excluirse de la ARF dado el alto riesgo de complicaciones y la ablación incompleta frecuente. Además, se deben excluir las lesiones mayores de 5 cm y las lesiones de 3 a 5 cm se deben considerar con precaución dado el alto riesgo de recurrencia. Como procedimiento mínimamente invasivo, puede ser una alternativa más segura para pacientes que son candidatos pobres para cirugía debido a comorbilidades o función pulmonar limitada., En un estudio en el que se comparó la ablación térmica con la resección sublobar como tratamiento para el CPCNP en estadio temprano en personas mayores, no se encontraron diferencias en la supervivencia general de los pacientes. Es posible que la ARF seguida de radioterapia tenga un beneficio de supervivencia debido al sinergismo de los dos mecanismos de destrucción celular.
NSCLC avanzado/metastásicoeditar
el enfoque de tratamiento para las personas que tienen NSCLC avanzado está dirigido primero a aliviar el dolor y el sufrimiento (paliativo), pero existe una amplia variedad de opciones de quimioterapia., Estos agentes incluyen tanto las quimioterapias tradicionales, como el cisplatino, que se dirigen indiscriminadamente a todas las células que se dividen rápidamente, como los agentes dirigidos más nuevos, que están más adaptados a las aberraciones genéticas específicas que se encuentran dentro del tumor de una persona. Al elegir un enfoque de quimioterapia apropiado, se debe tener en cuenta el perfil de toxicidad (efectos secundarios del medicamento) y equilibrarlo con las comorbilidades de la persona (otras afecciones o efectos secundarios que la persona está experimentando)., El carboplatino es un agente quimioterapéutico que tiene un efecto similar en la supervivencia de una persona en comparación con el cisplatino, y tiene un perfil de toxicidad diferente del cisplatino.
en la actualidad, se perfilan de manera rutinaria dos marcadores genéticos en los tumores de CPCNP para guiar la toma de decisiones sobre el tratamiento posterior: mutaciones dentro del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y la quinasa del linfoma anaplásico. Además, se sabe que varios marcadores genéticos adicionales están mutados dentro del CPCNP y pueden afectar el tratamiento en el futuro, incluidos BRAF, HER2/neu y KRAS., Para el CPCNP avanzado, un enfoque de tratamiento de quimioterapia combinada que incluye cetuximab, un anticuerpo que se dirige a la vía de señalización del EGFR, es más eficaz para mejorar la supervivencia general de una persona en comparación con la quimioterapia estándar sola.
Las ablaciones térmicas, es decir, la ARF, la crioablación y la ablación por microondas, son apropiadas para el tratamiento paliativo de los síntomas relacionados con el tumor o las recidivas dentro de los campos de tratamiento. Las personas con fibrosis pulmonar grave y enfisema grave con una esperanza de vida inferior a un año deben considerarse candidatos pobres para este tratamiento.,
mutaciones del EGFREDITAR
aproximadamente 10-35% de las personas que tienen NSCLC tendrán mutaciones del EGFR que sensibilizan a los medicamentos. Se ha encontrado que la distribución de estas mutaciones depende de la raza, con un estudio que estima que 10% de los caucásicos, pero 50% de los asiáticos, tendrán tales marcadores tumorales. Se han descubierto varias mutaciones del EGFR diferentes, pero ciertas aberraciones resultan en formas hiperactivas de la proteína. Las personas con estas mutaciones son más propensas a tener histología de adenocarcinoma y ser no fumadoras o fumadores leves., Se ha demostrado que estas personas están sensibilizadas a ciertos medicamentos que bloquean la proteína EGFR conocida como inhibidores de la tirosina cinasa específicamente, erlotinib, gefitinib, afatinib u osimertinib.La identificación confiable de mutaciones en cáncer de pulmón requiere una cuidadosa consideración debido a la sensibilidad variable de las técnicas diagnósticas.
reordenamientos del gen ALKEDITAR
hasta el 7% de los pacientes con CPNM tienen translocaciones o mutaciones de EML4-ALK en el gen ROS1; estos pacientes pueden beneficiarse de los inhibidores de ALK, que ahora están aprobados para este subgrupo de pacientes., El Crizotinib, que obtuvo la aprobación de la FDA en agosto de 2011, es un inhibidor de varias quinasas, específicamente ALK, ROS1 y MET. En ensayos clínicos se ha demostrado que Crizotinib tiene tasas de respuesta de alrededor del 60% si los pacientes muestran enfermedad ALK-positiva. Varios estudios también han demostrado que las mutaciones ALK y las mutaciones activadoras de EGFR son típicamente mutuamente excluyentes. Por lo tanto, a los pacientes que fallan crizotinib no se les recomienda cambiar a un medicamento dirigido a EGFR como erlotinib.,
otras opciones de tratamientoeditar
Micrografía que muestra un CPNM PD-L1 positivo, inmunotención PD-L1
Los pacientes de CPNM con enfermedad avanzada que no tienen mutaciones EGFR o ALK pueden recibir bevacizumab, que es un medicamento de anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)., Esto se basa en un estudio del Eastern Cooperative Oncology Group en el que se encontró que la adición de bevacizumab a la quimioterapia con carboplatino y paclitaxel para ciertos pacientes de CPCNP recidivante o avanzado (estadio IIIB o IV) puede aumentar tanto la supervivencia general como la supervivencia sin progresión.
los principales grupos de tratamiento de los ensayos clínicos de fase 3 que proporcionan inmunoterapia en primera línea para pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas.,
las células de CPCNP que expresan el ligando 1 de muerte programada (PD-L1) podrían interactuar con el receptor 1 de muerte programada (PD-1) expresado en la superficie de las células T y provocar una disminución de la destrucción de células tumorales por parte del sistema inmunitario. Atezolizumab es un anticuerpo monoclonal anti PD-L1. Nivolumab y Pembrolizumab son anticuerpos monoclonales anti PD-1., Ipilimumab es un anticuerpo monoclonal que se dirige a la proteína 4 asociada a linfocitos T citotóxicos (CTLA-4) en la superficie de las células T. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que se dirige al Factor de crecimiento endotelial Vascular (VEGF) en la circulación y funciona como un inhibidor de la angiogénesis. Se publicaron múltiples ensayos clínicos de fase 3 que utilizaron inmunoterapia en primera línea para el tratamiento del CPCNP, entre ellos Pembrolizumab en KEYNOTE-024, KEYNOTE-042, KEYNOTE-189 y KEYNOTE-407; Nivolumab e Ipilimumab en CHECKMATE-227 y CHECKMATE 9LA; y Atezolizumab en IMpower110, IMpower130 e IMpower150.,
en 2015, la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el agente anti-PD-1 nivolumab para CCE avanzado o metastásico.
el 2 de octubre de 2015, la FDA aprobó el pembrolizumab para el tratamiento del CPCNP metastásico en pacientes cuyos tumores expresan PD-L1 y que han fracasado en el tratamiento con otros agentes quimioterapéuticos.,
en octubre de 2016, el pembrolizumab se convirtió en la primera inmunoterapia utilizada en primera línea en el tratamiento del CPCNP si el cáncer sobreexpresa PDL1 y el cáncer no tiene mutaciones en EGFR o en ALK; si ya se ha administrado quimioterapia, entonces el pembrolizumab se puede usar como tratamiento de segunda línea, pero si el cáncer tiene mutaciones en EGFR o ALK, primero se deben usar agentes dirigidos a esas mutaciones. La evaluación de PDL1 debe realizarse con un diagnóstico complementario validado y aprobado.,
supervivencia global en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico tratados con protocolos que incorporan inmunoterapia en primera línea para enfermedad avanzada o metastásica. Nasser NJ, Gorenberg M, Agbarya A. Pharmaceuticals2020, 13 (11), 373; https://doi.org/10.3390/ph13110373
el pronóstico de los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico mejoró significativamente en los últimos años con la introducción de la inmunoterapia., Los pacientes con PDL-1 tumoral expresaron más de la mitad o más de las células tumorales y alcanzaron una mediana de supervivencia general de 30 meses con pembrolizumab. Se han publicado múltiples ensayos de fase 3 que proporcionan inmunoterapia en primera línea para pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas.