significación clínica
la causa más común de una parálisis aislada del cuarto nervio es congénita. Estos pacientes comúnmente pueden presentar desviación ocular y quejarse de diplopía y cambios posturales en la cabeza. Esta inclinación característica de la cabeza es hacia el lado no afectado para compensar la falta de intorsión del músculo oblicuo superior. Las parálisis congénitas del nervio troclear son casi siempre unilaterales., Estas parálisis nerviosas en los niños pueden confundirse inicialmente con tortícolis debido a la inclinación de la cabeza que muestran muchos de estos niños. Más comúnmente, esto se puede corregir quirúrgicamente o con prisma. Un enfoque más conservador para las desviaciones menores implica el parche de un ojo que puede aliviar la diplopía. Sin embargo, si los pacientes postergan o fracasan en la terapia inicial, los abordajes quirúrgicos incluyen el hundimiento del tendón oblicuo superior o el debilitamiento oblicuo inferior. Curiosamente, hay evidencia que sugiere que la parálisis oblicua superior congénita es más común en los hombres jóvenes.,
debido a su fragilidad y extenso curso intracraneal, el nervio troclear es especialmente vulnerable al trauma en comparación con la mayoría de los nervios craneales. Por lo tanto, la causa más común de un defecto adquirido del nervio troclear es el trauma. Las parálisis traumáticas del nervio troclear están asociadas con accidentes automovilísticos y boxeo, ya que implican una desaceleración rápida de la cabeza. Debido a que el nervio troclear es tan frágil, esto puede ocurrir en lesiones menores en la cabeza que no implican pérdida de conciencia o fractura de cráneo., Las fuerzas de cizallamiento pueden resultar en una interrupción particularmente en la fisura orbital superior, donde el nervio troclear entra en la órbita.
otras causas importantes, pero menos comunes, de parálisis del cuarto nervio incluyen enfermedad microvascular, idiopática, el efecto de masa de un tumor o aumento de la presión intracraneal. La parálisis Microvascular del nervio troclear generalmente ocurre en el contexto de la diabetes en pacientes que tienen 50 años de edad y mayores. El nervio, sin embargo, está menos afectado en comparación con los otros nervios oculomotores (CN III y CN VI)., Estas lesiones nerviosas son relativamente transitorias con la resolución de los síntomas en unos pocos meses sin tratamiento. Con poca frecuencia, la parálisis del nervio troclear puede ser causada por la enfermedad de Lyme, Meningioma, síndrome de Guillain-Barré, Herpes zóster, y el síndrome del seno cavernoso.
otra condición que involucra el nervio troclear es la mioquimia oblicua superior que causa espasmos del músculo oblicuo superior. Los síntomas incluyen diplopía vertical transitoria. La etiología no se conoce, pero puede estar relacionada con otras afecciones que causan microtremores. Rara vez esto puede causar debilidad muscular oblicua superior.,
Las lesiones del nervio troclear pueden involucrar el núcleo o el nervio, pero ambos prácticamente se presentan con síntomas similares. La única diferencia es que una lesión nuclear troclear unilateral afecta al nervio contralateral y al músculo oblicuo superior, mientras que una lesión fascicular afecta al nervio y al músculo ipsilateral. La mayoría de las parálisis del nervio troclear son unilaterales. Sin embargo, debido a que la decusación del par de nervios troclear ocurre cuando el par de nervios está cerca uno del otro, una sola lesión en el mesencéfalo dorsal puede causar parálisis bilateral del nervio troclear., Si otros nervios motores oculares están involucrados en los síntomas de los pacientes, una lesión en el seno cavernoso o mesencéfalo es más probable, ya que estos nervios están relativamente cerca uno del otro en este espacio y comparten el suministro vascular.
la presentación clínica de la parálisis del cuarto nervio adquirida es similar a la de la parálisis congénita. Los pacientes pueden presentar más comúnmente con diplopía, pero también pueden presentar visión borrosa o un problema de visión menor al mirar hacia abajo, como leer un libro o bajar las escaleras., La diplopía que se presenta en la parálisis del nervio troclear es vertical o diagonal y empeora con la mirada hacia abajo. La compensación de la parálisis del nervio generalmente incluye una inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto y una metida en la barbilla, para que la pupila del ojo afectado pueda moverse hacia arriba y extorsionar, en lugar de hacia abajo e intortar. Durante el examen clínico, los ojos mostrarán hipertropia con el ojo afectado siendo ligeramente elevado en relación con el otro ojo normal. Bajo cubierta, el ojo afectado mostrará una deriva hacia arriba en relación con el otro ojo.