hay muchos pacientes que están recibiendo tratamiento a largo plazo con el anticoagulante warfarina, ya sea debido a la fibrilación auricular (la razón más común para tomar warfarina) o una válvula cardíaca mecánica. Estos pacientes con frecuencia requieren que se suspenda la warfarina debido a una próxima cirugía/Procedimiento. Existe incertidumbre sobre si estos pacientes deben recibir anticoagulación en puente antes y después de la cirugía/ Procedimiento.,

los objetivos de este artículo son (1) aclarar qué se entiende por anticoagulación en puente y para quién debe considerarse y (2) informar a los lectores sobre el estudio BRIDGE (anticoagulación en Puente en pacientes que requieren interrupción temporal de la terapia con warfarina para un procedimiento invasivo electivo o cirugía), que tiene como objetivo determinar si la anticoagulación en puente es necesaria durante la interrupción de warfarina.

¿Qué es la anticoagulación en Puente?,

La anticoagulación en Puente se refiere a administrar un anticoagulante de acción corta, generalmente heparina de bajo peso molecular, por inyección subcutánea durante 10 a 12 días alrededor del momento de la cirugía/Procedimiento, cuando se interrumpe la warfarina y su efecto anticoagulante está fuera de un rango terapéutico. La anticoagulación en puente tiene como objetivo reducir el riesgo de los pacientes de desarrollar coágulos sanguíneos, como un accidente cerebrovascular, pero también puede aumentar el riesgo de los pacientes de desarrollar complicaciones hemorrágicas potencialmente graves después de la cirugía.

¿cómo se administra la anticoagulación en Puente?,

después de la interrupción de la warfarina, 5 a 6 días antes de la cirugía (para permitir un tiempo suficiente para que disminuya su efecto anticoagulante), se inicia la anticoagulación en puente 3 días antes de la cirugía, con la última dosis administrada 24 horas antes de la cirugía. Después de la cirugía, el puente se reanuda no antes de 24 horas después de la cirugía; al mismo tiempo, se reinicia la warfarina. El puente se continúa, típicamente durante 4 a 6 días, hasta que el efecto anticoagulante de warfarina se ha reanudado y la sangre se diluye lo suficiente de nuevo.

¿qué heparina de bajo peso Molecular y qué dosis se debe usar para el puente?,

no hay un fármaco o dosis puente estandarizado. Un régimen de dosis terapéutica, por ejemplo, enoxaparina (Lovenox) 1 mg/kg dos veces al día, se usa a menudo en América del Norte, aunque algunos médicos en otros países usan dosis más bajas.

¿Qué sucede con los pacientes que se someten a un procedimiento menor, como una extracción dental o una extirpación de cáncer de piel?

para los pacientes que tienen un trabajo dental menor, como una extracción dental o un tratamiento de conducto, puede que no sea necesario detener la warfarina., Algunos dentistas permiten a los pacientes continuar con la warfarina (especialmente si hay preocupaciones acerca de detenerla), siempre y cuando tomen un enjuague bucal especial llamado ácido tranexámico (Amicar) justo antes y 3 veces al día durante 1 a 2 días después del procedimiento dental, para ayudar a prevenir el sangrado. Para los pacientes que se someten a procedimientos cutáneos menores o cirugía de cataratas, la interrupción de la warfarina a menudo no es necesaria porque hay un sangrado mínimo.

¿Qué sucede con los pacientes que se someten a una cirugía/Procedimiento más extenso en el que el riesgo de sangrado es alto?,

en tales pacientes (por ejemplo, aquellos que tienen reemplazo de cadera o rodilla o cirugía de cáncer), la anticoagulación en puente debe administrarse con cuidado, especialmente después de la cirugía. Algunos médicos pueden optar por retrasar la reanudación del puente de heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas durante 2 a 3 días después de la cirugía, y otros pueden sustituir una dosis más baja de heparina de bajo peso molecular después de la cirugía. No hay un enfoque único, pero la intención es prevenir el sangrado, por lo general en el sitio de la cirugía/Procedimiento., Si se produce sangrado, retrasará aún más la reanudación de la anticoagulación y expondrá a los pacientes a un mayor riesgo de coágulos sanguíneos. En otras palabras, si se produce sangrado (tal vez porque el puente de heparina de bajo peso molecular se administró demasiado cerca de la cirugía), esto tendrá el efecto opuesto de lo que el puente estaba destinado a hacer y puede dañar a los pacientes.

¿quién debe recibir anticoagulación en Puente?,

Esta es una pregunta sin respuesta, porque no hay estudios clínicos completos de alta calidad (conocidos como ensayos aleatorizados y controlados) que nos digan quién debe ponerse en Puente. Mientras tanto, los expertos clínicos han sugerido un esquema de clasificación de riesgo para ayudar a identificar qué pacientes pueden o no necesitar puentes (tabla), pero aún queda mucho trabajo por hacer. El estudio BRIDGE ayudará a abordar esta gran brecha en nuestro conocimiento.

¿Qué Es el PUENTE de Estudio?

el estudio BRIDGE es un ensayo aleatorizado patrocinado por los Institutos Nacionales de la salud (registrado en http://www.clinicaltrials.gov, identificador único NCT00786474) que tiene como objetivo determinar si se necesita anticoagulación en puente en pacientes con fibrilación auricular que están recibiendo warfarina y necesitan someterse a una cirugía/Procedimiento. Los pacientes elegibles se asignan aleatoriamente para recibir anticoagulación en Puente (dalteparina 100 UI/kg dos veces al día) o placebo equivalente cuando se interrumpe la warfarina., BRIDGE estudiará > 3600 pacientes en >90 centros clínicos en los Estados Unidos, Canadá y Brasil. Una descripción más detallada del estudio está disponible en el sitio web público de BRIDGE (https://bridge.dcri.duke.edu/).

¿por qué es necesario el estudio BRIDGE?

en términos simples, no sabemos si la anticoagulación en Puente ayuda a los pacientes. Por un lado, algunos médicos piensan que puede reducir el riesgo de los pacientes de desarrollar un accidente cerebrovascular y otros coágulos de sangre., Por otro lado, otros piensan que no es útil y puede causar daño al aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Cuando existe tal incertidumbre sobre si un tratamiento funciona, se justifica un ensayo aleatorizado para determinar las mejores prácticas y es ético. Estudios como BRIDGE también son importantes debido a los muchos pacientes (millones en todo el mundo) para los que los resultados son aplicables.

¿quién es elegible para participar en el estudio BRIDGE?,

son elegibles los pacientes tratados con warfarina con fibrilación auricular o aleteo (no valvular o valvular) con ≥1 factor de riesgo adicional de ictus (edad ≥75 años, hipertensión, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, ictus previo o ataque isquémico transitorio) y que requieran una cirugía/procedimiento electivo (no de emergencia).

¿será aceptable un ensayo controlado con Placebo (o puente o no puente) para los pacientes y sus médicos?

cualquier ensayo controlado con placebo debe considerarse cuidadosamente., Los investigadores de BRIDGE creen que tal ensayo es aceptable por 3 razones: (1) la eficacia y la seguridad de la anticoagulación en puente no están establecidas; simplemente no sabemos si funciona el puente. (2) no existe un estándar establecido de atención. Esto significa que entre los pacientes que requieren la interrupción de warfarina, un enfoque sin puente es tan aceptable como puente. (3) Las guías de práctica clínica proporcionan recomendaciones débiles (o inciertas) sobre la conveniencia de tender puentes, porque se carece de pruebas suficientes de ensayos bien diseñados.,

¿cómo Puedo (como paciente o médico) ayudar al estudio BRIDGE a responder la pregunta de si es necesaria la «anticoagulación Bridging»?

fuentes de financiación

Este trabajo no recibió ningún apoyo financiero. El ensayo BRIDGE está financiado por el Instituto Nacional del corazón, los pulmones y la sangre de los Institutos Nacionales de salud.

Revelaciones

Ninguno.

notas al pie