la angiografía cerebral ha sido durante décadas de valor inestimable en el diagnóstico y evaluación de enfermedades del SNC, particularmente para lesiones vasculares como aneurismas, malformaciones arteriovenosas (AVM) y fístulas (AVF), vasculitis del SNC y enfermedad vascular aterosclerótica., Ha sido nada menos que esencial en la evaluación y planificación del tratamiento de estas enfermedades, y ha fomentado nuestra comprensión de la naturaleza de estos procesos de enfermedad. Sin embargo, la angiografía por catéter sigue siendo un procedimiento invasivo, aunque «mínimamente», que implica la colocación «no natural» de catéteres en arterias muy importantes y a veces sensibles., No hay manera de eliminar completamente el riesgo para estas arterias y para el cerebro de este procedimiento, y el angiógrafo reflexiona sobre primum non nocere al describir el riesgo de accidente cerebrovascular o muerte para el paciente durante el proceso de consentimiento informado. El enfoque de esta revisión es la pregunta en curso: en el contexto de la mejora constante, totalmente no invasiva angiografía por TC (CTA) y la angiografía por RM (ARM) capacidades, es la angiografía cerebral de diagnóstico una prueba Brutal del pasado?,
la angiografía Cerebral nació en 1927, cuando Antonio Caetano de Abreu Freire, un intrigante médico y político portugués que usó el nombre de Egas Moniz, describió por primera vez este procedimiento en humanos. De sus primeros seis pacientes, dos desarrollaron síndrome de Horner por extravasación perivascular del material de contraste, uno desarrolló afasia transitoria y uno murió de tromboembolismo en la circulación anterior . Al parecer, Moniz no hizo referencia al consentimiento del paciente, y la evaluación preclínica de la toxicidad del material de contraste de bromuro de estroncio utilizado inicialmente fue menos que exhaustiva .,
Esta fue la infancia de la angiografía cerebral, cuando las arterias carótidas fueron expuestas quirúrgicamente para inyección. En 1931, Moniz comenzó a usar Thorotrast (dióxido de torio coloidal, un agente de contraste que ya no se usa), con su emisión perpetua de partículas α (semivida biológica de 500 años) y las neoplasias inducidas resultantes . En 1936, se introdujo la angiografía carotídea percutánea ., Era 1953 cuando Seldinger hizo la introducción monumental de la técnica de cateterismo transfemoral percutáneo, y el desarrollo de catéteres preformados para seleccionar los vasos braquiocefálicos pronto siguió.
en los días previos a la imagen transversal, cuando la radiografía de cráneo y la neumoencefalografía eran los únicos medios no angiográficos de imagen de la cabeza, la angiografía cerebral fue una opción maravillosa., Por supuesto, las lesiones vasculares como los aneurismas y las malformaciones arteriovenosas fueron bien evaluadas, pero la angiografía también podría representar la única oportunidad de evaluar los tumores del SNC. Solo había ese problema persistente e inevitable que los pacientes podían sufrir infartos, o incluso la muerte, por angiografía cerebral.
en dos de los 100 artículos más Citados de AJR de su primer siglo de publicación, Mani et al. y Earnest et al. , respectivamente, informó sobre las tasas de complicaciones de la angiografía cerebral en 5.000 angiogramas retrospectivamente y 1.517 angiogramas Pro spectively., Reportando déficits neurológicos permanentes de 0,06% y 0,33%, respectivamente, estos artículos aseguraron a los profesionales que aunque algún riesgo de angiografía cerebral era inevitable, los riesgos absolutos eran bastante bajos. Como resultado, al menos parcialmente, de estos factores que aseguraron bajas tasas de complicaciones, la angiografía por catéter floreció, impulsada por innovaciones como la angiografía biplana, la Angiografía Digital por sustracción, los catéteres trenzados preformados, el material de contraste no iónico y los sistemas de lavado salino presurizado.,
en paralelo con estos avances en la angiografía cerebral, la TC y la RM irrumpieron en la escena, produciendo la maravilla del tumor «directo» y otras imágenes de lesiones cerebrales. Posteriormente, vinieron la ATC y la ARM, y la vasculatura cervical e intracraneal se pudo visualizar con solo el pequeño riesgo de alergia o nefropatía relacionada con el material de contraste. Ahora, las barreras para los pacientes que reciben ARM o ATC parecen inexistentes, y legiones de Cirujanos operan muchas lesiones cervicocerebrovasculares basadas en los hallazgos de ARM o ATC solos., La angiografía por TCMD tarda solo unos segundos, tiene una resolución espacial submilimétrica e incluso se puede realizar de forma dinámica . Ahora hay muchas variantes de ARM , venografía por RM (MRV) e incluso ARM con resolución temporal para la evaluación de lesiones vasculares de derivación .
¿Qué ventaja tiene la angiografía cerebral sobre estas técnicas no invasivas? Tal vez una mejor pregunta es «¿la resolución espacial y temporal incremental y la selectividad de vasos de la angiografía cerebral valen su riesgo inherente de complicaciones?»Creemos que la respuesta con frecuencia es» sí.,»Con respecto a la precisión y amplitud de la información diagnóstica ofrecida, la angiografía convencional no está igualada. La resolución espacial (0,2 mm) y la resolución temporal (0,25 segundos) de la angiografía cerebral con catéter siguen siendo incomparables. La TC puede estar acercándose a esto para algunas aplicaciones, con una resolución espacial potencialmente de 0,4 mm y una resolución temporal de 0,5 segundos, mientras que la RM permanece un poco más lejos con respecto a la resolución temporal (por ejemplo, 2 segundos). Sin embargo, la angiografía convencional sigue siendo el claro ganador en estas medidas de rendimiento.,
estos factores y otras limitaciones transversales específicas de la técnica de imagen, como los artefactos, se traducen en diferencias clínicamente significativas en la precisión entre estas técnicas no invasivas (ATC y ARM) y la angiografía convencional. La precisión de la ATC y la arm ha sido evaluada más exhaustivamente en enfermedades como el aneurisma intracraneal, donde a pesar de algunos informes optimistas , todavía no es suficiente para muchos pacientes ., Claramente, un examen moderno de ATC o ARM será más que adecuado para las necesidades de muchos pacientes: por ejemplo, en la imagen de algunos aneurismas pequeños y asintomáticos que no se tratarían o en la enfermedad aterosclerótica carotídea inequívocamente leve. Pero siguen existiendo situaciones comunes, por ejemplo en la hemorragia subaracnoidea, donde un valor predictivo negativo del 90% para aneurisma con ATC o ARM no es lo suficientemente bueno .
con respecto al riesgo, de nuestro informe más reciente sobre el riesgo evaluado prospectivamente de complicaciones de la angiografía cerebral en 19.826 pacientes, el riesgo de ictus permanente sigue siendo pequeño (0.,14%) y ha disminuido ligeramente en los últimos 20 años . Otras complicaciones graves del procedimiento también son poco frecuentes . En última instancia, por supuesto, los médicos deben estimar la relación riesgo-beneficio para cada paciente individual que requiere angiografía cerebral.
afortunadamente, la angiografía cerebral con catéter es menos necesaria que cuando Mani et al. y Earnest et al., fueron reportando tasas de complicaciones del procedimiento en las décadas de 1970 y 1980, pero sigue siendo el estándar de referencia en el diagnóstico y evaluación de la patología neurovascular como aneurismas intracraneales, Mav, Fav, vasculitis del SNC e incluso enfermedad oclusiva aterosclerótica. Los Inter ventionalistas endovasculares necesitan la resolución espacial libre de artefactos y evitar la superposición de estructuras vasculares adyacentes en la planificación de la embolización en espiral de aneurismas intracraneales y, por supuesto, requieren un angiograma diagnóstico antes de cualquier intervención endovascular., Los ensayos clínicos grandes, como el North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (Nascet), el European Carotid Surgery Trial (ECST) y el Asintomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), se basaron en la medición del grado de carotidstenosis según se determinó en la angiografía por catéter y siguen siendo guías fundamentales para los cirujanos . Gamma knife AVM nidus targeting and judgment of any posttherapy AVM residual frequently remain better evaluated with catheter angiography., La vasculitis del SNC comúnmente involucra las ramas de tercer y cuarto orden de la circulación cerebral, y estos vasos diminutos todavía se resuelven mejor con la angiografía por catéter.
hay otras ventajas menos tangibles de la naturaleza dinámica y altamente resuelta en el tiempo de la angiografía por catéter, como juzgar la importancia de la limitación del flujo de las estenosis de los vasos y evaluar la colateralización pial o la arteria carótida externa (ECA) a la colateralización de la arteria carótida interna (ACI)., La capacidad de inyectar arterias selectivamente con angiografía por catéter proporciona información importante sobre la contribución relativa a la perfusión cerebral de cualquier arteria dada (por ejemplo, inyectar selectivamente el ECA después del bypass ECA-MCA nos dice de la funcionalidad del bypass).
otro paquidermo de colmillos grandes que queda en la sala es el tema del entrenamiento, y si la técnica continuará siendo tan segura o tan precisa, si la realizan practicantes relativamente inexpertos., No hay duda de que los becarios de Neurorradiología hoy en día no obtienen casi tanta experiencia en la realización de angiografía como lo hicieron las generaciones anteriores de neurorradiólogos. Habiendo visto (y experimentado personalmente) cómo los nuevos neurorradiólogos asistentes luchan tanto con las habilidades como con la confianza en la suite de angiografía, lleva a la pregunta: ¿está el futuro de la angiografía cerebral aún más amenazado por una capacitación inadecuada?, Suponemos que los neurorradiólogos relativamente menos experimentados en angiografía por catéter desviarán aún más la imagen en la dirección de la ATC y la arm, independientemente de la precisión de estas técnicas no invasivas en relación con la angiografía por catéter.
damos la bienvenida de todo corazón a la mejora continua de la CTA y la ARM y su lenta subsunción de las indicaciones para la angiografía cerebral con catéter de diagnóstico. Sin duda, este proceso continuará., En nuestra práctica diagnóstica de angiografía cerebral, nos cansamos de informar a los pacientes que, aunque el riesgo es pequeño, no se pueden excluir complicaciones como la discapacidad permanente o incluso la muerte. Sin embargo, incluso en el año 2008, para muchos pacientes con afecciones neurovasculares potencialmente mortales, nosotros los profesionales-y esos pacientes—debemos aceptar estos riesgos para obtener la información diagnóstica que puede salvar vidas proporcionada por el angiograma cerebral de alta calidad.