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Vikram Sinai Talaulikar MD, MRCOG

University College Hospital, London UK

La Anemia en el embarazo se define como una concentración de hemoglobina de menos de 110 g/L (menos de 11 g/dL) en sangre venosa. Afecta a más de 56 millones de mujeres en todo el mundo, dos tercios de ellas procedentes de Asia. Aunque son más frecuentes en los países con menos recursos, las mujeres de los países desarrollados también se ven afectadas. Las mujeres de las zonas rurales y urbanas son vulnerables., La prevalencia global de anemia en el embarazo se estima en aproximadamente 41,8%, variando de un bajo de 5,7% en los EE.UU. a un alto de 75% en Gambia. Un gran número de mujeres de países con menos recursos se embaraza con anemia ferropénica franca y/o reservas de hierro agotadas. La Anemia es la principal causa contributiva o única en el 20-40% de las muertes maternas.

efectos de la anemia en la madre

Las Mujeres con anemia leve o moderada a menudo tienden a ser asintomáticas y la anemia se detecta solo en los exámenes de detección., A medida que la anemia avanza, los síntomas de fatiga, irritabilidad, debilidad generalizada, dificultad para respirar, dolor de garganta frecuente, dolor de cabeza (frontal), uñas quebradizas, pica (ansia inusual), disminución del apetito y disfagia (debido a la web esofágica postcricoide) pueden ocurrir. Los signos clínicos de anemia incluyen palidez, esclerótica azul, conjuntiva pálida, cambios en la piel y las uñas, edema en las piernas, cambios en las encías y la lengua (glositis y estomatitis), taquicardia y soplo cardíaco funcional .,

efectos de la anemia en el embarazo

La Anemia aumenta los riesgos perinatales para las madres y los neonatos; y aumenta la mortalidad infantil general. Las probabilidades de restricción del crecimiento fetal y bajo peso al nacer se triplican. Las probabilidades de parto prematuro son más del doble. Incluso una hemorragia moderada en una mujer embarazada anémica puede ser fatal.

efectos de la anemia en el feto y el neonato

un principio básico de la biología del hierro fetal/neonatal es que el hierro se prioriza a los glóbulos rojos a expensas de otros tejidos, incluido el cerebro., Cuando el suministro de hierro no satisface la demanda de hierro, el cerebro fetal puede estar en riesgo incluso si el bebé no está anémico. Aunque la deficiencia dietética puede ser contributiva, la etiología de la gran mayoría de los casos de anemia por deficiencia de hierro en la infancia y la infancia es la anemia por deficiencia de hierro materna en el embarazo. La Anemia afecta negativamente el rendimiento cognitivo, el comportamiento y el crecimiento físico de los bebés, niños en edad preescolar y escolar. La Anemia deprime el estado inmunológico y aumenta la morbilidad por infecciones en todos los grupos de edad., Afecta negativamente el uso de fuentes de energía por parte de los músculos y, por lo tanto, la capacidad física y el rendimiento laboral de adolescentes y adultos.

diagnóstico de anemia en el embarazo

esto puede ser sugerido por los síntomas y signos clínicos. Una hemoglobina (Hb) 11 g/dL o hematocrito de

causas de anemia en el embarazo

adaptación fisiológica en el embarazo conduce a la anemia fisiológica del embarazo. Esto se debe a que la expansión del volumen plasmático es mayor que el aumento de masa de glóbulos rojos (RBC) que causa hemodilución., El embarazo Normal aumenta el requerimiento de hierro en 2-3 veces y el requerimiento de folato en 10-20 veces.Las principales causas de anemia son:

• deficiencias nutricionales – hierro, folato y vitamina B12
• Pérdida de sangre aguda o crónica (sangrado gastrointestinal/períodos abundantes)
• Infecciones – malaria, VIH
• Enfermedades Crónicas – renales, neoplasias
• parásitos
• anemias hemolíticas – medicamentos, Hemoglobinopatías congénitas
• – Células Falciformes, talasemia

ul la anemia por deficiencia de hierro nutricional (ida) es la causa más común (90%) de anemia en el embarazo., La IDA se relaciona con un aumento de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal, y con efectos adversos a largo plazo en el recién nacido. Se estima que una mujer embarazada de 55 kg necesita aproximadamente 1000 mg adicionales de hierro durante todo el embarazo. Se ha estimado que los requerimientos diarios de hierro de una mujer embarazada de 55 kg aumentan de aproximadamente 0,8 mg en el primer trimestre a 4-5 mg durante el segundo trimestre y > 6 mg en el tercer trimestre. Las mujeres embarazadas necesitan hierro para cubrir sus pérdidas básicas, el aumento de la masa de glóbulos rojos y la demanda de la unidad fetoplacentaria., Este requisito no se cumple únicamente con los alimentos en los países en desarrollo y se justifica la administración de suplementos de hierro por vía oral.

prevención de la anemia en el embarazo

el asesoramiento previo al embarazo, el asesoramiento dietético y la terapia son muy importantes para garantizar los mejores resultados del embarazo. Se recomienda que se revise el recuento sanguíneo completo en la visita de reserva en el embarazo y se repita a las 28 semanas para detectar anemia. En madres de alto riesgo y embarazos múltiples, se debe realizar un control adicional de hemoglobina a corto plazo., Se deben dar consejos dietéticos a todas las Madres para mejorar la ingesta y absorción de hierro de los alimentos. las fuentes ricas de hierro incluyen hierro hemo (en carne, aves, pescado y yema de huevo), frutas secas, verduras de hoja verde oscura (espinacas, frijoles, legumbres, lentejas) y cereales fortificados con hierro. El uso de utensilios de hierro fundido para cocinar y tomar hierro con vitamina C (jugo de naranja) puede mejorar su ingesta y absorción. Ciertos alimentos que pueden inhibir la absorción de hierro no deben tomarse con alimentos ricos en hierro., Estos incluyen polifenoles (en ciertas verduras, café), taninos (en el té), fitatos (en el salvado) y calcio (en los productos lácteos). Se debe administrar hierro (60 mg) y ácido fólico (2,8 mg) semanalmente a todas las mujeres menstruantes, incluidas las adolescentes, periódicamente, en comunidades donde la IDA se considera un problema. el aumento de la ingesta de hierro, el tratamiento de condiciones subyacentes como la desparasitación (terapia antihelmíntica) son medidas preventivas importantes. Las mujeres embarazadas necesitan hierro para cubrir sus pérdidas básicas, el aumento de la masa de glóbulos rojos y la demanda de la unidad fetoplacentaria., Las deficiencias de vitamina B12 y folato en el embarazo son raras y pueden ser el resultado de una ingesta dietética inadecuada, siendo este último más común. Estas vitaminas juegan un papel importante en la embriogénesis y, por lo tanto, cualquier deficiencia relativa puede resultar en anomalías congénitas. Encontrar la causa subyacente es crucial para la gestión de estas deficiencias. Desde una perspectiva neonatal, la sujeción retardada del cordón umbilical en el parto (por 1-2 min) es un paso importante en la prevención de la anemia neonatal.,

El tratamiento de la anemia

la corrección de la deficiencia de hierro en el embarazo implica una dieta adecuada y la suplementación oral de hierro. El hierro oral diario (60 mg) y el ácido fólico (4 mg) deben comenzar tan pronto como sea posible junto con las comunicaciones que cambian el comportamiento cuando una mujer queda embarazada, y continuar hasta 6 meses después del parto. La dosis de hierro podría reducirse a 30 mg en mujeres que no tienen IDA. El objetivo es alcanzar una hemoglobina de al menos 10 g/dL a término. La elección del preparado de hierro se basa en gran medida en la tolerancia del paciente., Se recomienda tomar hierro con zumo de naranja para potenciar su absorción. Las sales férricas orales son el tratamiento de elección(las sales férricas se absorben menos). El sulfato ferroso 200 mg 2-3 veces al día (Cada tableta proporciona 60 mg de hierro elemental) es la preparación más común utilizada. Las preparaciones alternativas incluyen gluconato ferroso y fumarato ferroso. En la primera semana después del inicio de la terapia con hierro, a menudo no hay aumento en el nivel de hemoglobina, pero se observa reticulocitosis., El nivel de hemoglobina generalmente comienza a aumentar en la segunda semana y la mejoría esperada en la hemoglobina es de aproximadamente 1 g/dL por semana. Los efectos adversos comunes de la terapia con hierro incluyen náuseas, estreñimiento y ocasionalmente diarrea (se reducen al tomar tabletas después de las comidas).el hierro Parenteral es necesario para aquellos que no toleran el hierro oral o que necesitan una corrección rápida de la anemia (anemia severa en el último mes de embarazo) y donde la terapia oral ha fallado. El hierro Parenteral se puede administrar por vía intramuscular (IM) o intravenosa (IV)., Los principales inconvenientes de la vía IM son dolor, manchas de la piel, mialgia, artralgia y absceso por inyección. El hierro intravenoso se puede administrar como perfusión de dosis total; sin embargo, se necesita la máxima precaución ya que puede producirse anafilaxia. Las preparaciones de dextrano de hierro y polimaltosa de hierro se pueden usar tanto por vía IM como IV. Dos nuevas preparaciones IV – sacarosa de hierro y gluconato férrico se asocian con efectos secundarios reducidos. Cada ampolla de sacarosa de hierro contiene sacarosa de hierro equivalente a 50 mg de hierro elemental., Hierro la sacarosa puede administrarse sin diluir mediante inyección intravenosa lenta a una velocidad de 1 mL (20 mg de hierro) de solución por minuto sin exceder los 100 mg de hierro por inyección. También se puede administrar mediante perfusión IV. La perfusión debe administrarse cada 2,5 mL de sacarosa de hierro diluida exclusivamente en un máximo de 100 mL de NaCl (solución salina) al 0,9%, inmediatamente antes de la perfusión. La solución debe perfundirse a una velocidad de 100 mg/15 minutos. La solución diluida no utilizada debe desecharse., la transfusión de sangre debe considerarse cuando un paciente se ha descompensado debido a una caída en la concentración de hemoglobina y necesita un aumento más rápido de la hemoglobina. La transfusión empaquetada de glóbulos rojos puede estar indicada para mujeres embarazadas con anemia grave (Hb de 6 g/dL o menos) cerca de la fecha de parto o menos de 8 g/dL si tienen un mayor riesgo de pérdida de sangre en el parto.la deficiencia de folato se observa en el 5% de los casos de anemia en el embarazo. Se asocia con anemias hemolíticas, hemoglobinopatías, antiepilépticos y mala nutrición. Se recomienda una dosis diaria de 5 mg de ácido fólico oral para la corrección de la anemia., En casos de deficiencia de vitamina B12, se recomienda administrar 250 µg de cinacobalamina por vía parenteral cada semana para el tratamiento de la anemia. En casos de anemia severa a corto plazo – vitamina B12 diaria en una dosis de 100 µg debe administrarse durante una semana.

control durante el trabajo de parto

sangre cruzada debe estar disponible si es necesario en caso de hemorragia significativa en el momento del parto. La asepsia estricta es muy importante. En caso de anemia severa con insuficiencia cardíaca congestiva, el manejo activo de la tercera etapa (con metil ergometrina) está contraindicado.,

control posparto

se debe realizar una estrecha monitorización para detectar signos de descompensación, infección o trombosis. Se debe proporcionar tromboprofilaxis y consejos anticonceptivos adecuados y continuar con la administración de suplementos hematínicos.,

avances recientes en el tratamiento de la anemia

la eritropoyetina es el nuevo agente utilizado en el tratamiento de la anemia en las siguientes situaciones:

• anemia por deficiencia de eritropoyetina
• anemia por deficiencia de hierro severa o progresiva
• testigos de Jehová u otro rechazo de transfusión de sangre
• Placenta previa (o placenta acreta)
• Pacientes preoperatorios y postoperatorios
• sangre autóloga donación
• hemoglobinopatías.

la eritropoyetina está ganando popularidad como opción terapéutica durante el embarazo y el período posparto., Se necesita más investigación para establecer una dosis estándar y un intervalo de dosificación.

leer Más

1. Organización Mundial de la Salud. Stoltzfus R, Dreyfuss M. Guidelines for the Use of Iron Supplements to Prevent and Treat Iron Deficiency Anemia. International International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG). www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines_for_Iron_supplementation.pdf
2. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. anemia en el embarazo. Mejor Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012;26: 3-24.
3. Kumar N, Divakar H, Manyonda I., P101 Stemming the rising tide of iron porficiency anemia in pregnancy: is intravenous iron sucrose a viable alternative to the failed iron-folate supplementation program in India? Int J Ginecol Obstet 01/2009; 107.