Size of bronchoscope or catheter. Los broncoscopios vienen en tamaños fijos, por lo tanto, para niños de diferentes tamaños, se muestrearán diferentes proporciones del tracto respiratorio inferior para un volumen de lavado dado. El uso de un broncoscopio pequeño (por ejemplo, 3.,6 mm de diámetro externo) dará lugar al lavado de una parte más periférica del pulmón en un niño mayor y más grande que en un niño pequeño. Además, se ha observado que la colocación de un broncoscopio estrecho en un niño de mayor tamaño se asocia a un menor volumen de recuperación (posiblemente debido al colapso de la vía aérea distal) (18).
en el LBA ciego no broncoscópico, el catéter utilizado tiene un diámetro externo estrecho (por ejemplo, Calibre 8 francés con un diámetro externo de 2,6 mm), lo que permite el encapsulado en una vía aérea más distal en comparación con los broncoscopios fibroópticos disponibles actualmente., El tamaño del catéter se ha variado con las dimensiones del tubo endotraqueal (ETT) (calibre 6F para < 3.5 ETT, calibre 7F para 3.5 ETT, calibre 8F para > 3.5 A 5 ETT, y calibre 10F para > 5.5 ett) y por lo tanto con el tamaño del niño (15, 16).
Cuando la cuña broncoscópica ocurre centralmente, esto puede resultar en un LBA con un aumento en los porcentajes de neutrófilos, pero con menos macrófagos (7, 9, 12, 13).
volumen de fluido inculcado., El volumen de líquido instilado puede variar en un intento de corregir el tamaño del paciente y ha oscilado entre 0,5 y 3 ml/kg en diferentes estudios. Ratjen y Bruch (11) han sugerido que si el volumen de LBA se ajusta al peso corporal, se puede obtener una fracción constante del revestimiento epitelial. Abordaron esto utilizando un LBA ajustado por peso de 1 ml de líquido de lavado por kilogramo de peso corporal para cada uno de los tres lavados., Excluyeron la primera alícuota y encontraron que las concentraciones absolutas de urea y albúmina (marcadores dilucionales) fueron notablemente constantes a lo largo del rango de edad de 3-15 años en niños normales.
algunos estudios han utilizado un volumen fijo, por ejemplo, 10-20 ml independientemente del tamaño o peso del paciente (2, 8, 14) y otros han utilizado 10-15% de la capacidad residual funcional estimada., Cuando se utiliza un pequeño volumen fijo o si la primera alícuota de BAL se analiza por separado, se considera un» lavado bronquial » muestreado predominantemente de las vías respiratorias conductoras y puede tener un bajo recuento total de células y un porcentaje de macrófagos, pero un alto porcentaje de neutrófilos (7, 9, 12, 13). Muchas de las afecciones para las que el BAL se usa para la investigación involucran predominantemente las «vías respiratorias», y esta muestra bronquial puede ser importante. La técnica ciega no broncoscópica parece muestrear tanto las vías respiratorias proximales como distales, al menos en neonatos intubados (13)., El grupo de Belfast (2, 14) utilizó una técnica no broncoscópica para obtener líquido BAL con un tamaño de catéter fijo y un lavado de volumen fijo. La razón detrás de este enfoque fue que en los niños más pequeños el catéter se cuña más proximalmente y el volumen de lavado fijo sería proporcionalmente más grande, mientras que en los niños más grandes el catéter se cuña más periféricamente, lo que requiere un volumen más pequeño para proporcionar una muestra similar de líquido de la vía aérea. Esto ha sido corroborado por no encontrar variaciones relacionadas con la edad en los valores celulares., En niños muy pequeños, el volumen total real recuperado incluso después de dos o tres instilaciones repetidas Puede ser pequeño y parece prudente retener toda la muestra para su análisis.
tiempo de permanencia. Por lo general, se recupera el 20-60% del líquido de lavado. En algunos estudios, el volumen de fluido instilado se ha aspirado inmediatamente (2, 7, 8, 10, 12, 14), mientras que en otros estudios ha habido una breve pausa con un tiempo de permanencia más largo (13)., El aumento del tiempo de permanencia tendrá un impacto en los estudios de los factores de dilución cuando se utiliza el método de dilución de urea, ya que este método se basa en el supuesto de que la urea se difundirá independientemente de la permeabilidad vascular o los mecanismos de transporte activo. Por lo tanto, la urea debe estar a la misma concentración en el líquido de revestimiento epitelial (ELF) que en el plasma y estableciendo la dilución relativa se puede determinar el volumen exacto de ELF. Sin embargo, se han sugerido limitaciones en este método en estudios en adultos, donde se requieren alícuotas secuenciales (y por lo tanto un largo tiempo de permanencia eficaz) para realizar LBA., En esta situación, la urea se difunde durante el procedimiento de lavado y depende del tiempo de permanencia del líquido en el pulmón (19).
sitio. En la mayoría de los informes, el broncoscopio se ha encajado en el lóbulo medio derecho o lingular, ya que, en los adultos, esto ha producido una recuperación de líquido alta y uniforme. La ubicación del lavado puede no ser importante cuando se estudia a niños sanos (8). Sin embargo, no sabemos si esto también se aplica a enfermedades pulmonares supuestamente difusas, como el asma y la EPC neonatal, en las que puede haber variaciones regionales., Debido a que es una técnica ciega, el lavado no broncoscópico no se puede estandarizar en el lugar. Sin embargo, se piensa que si la cabeza del bebé se gira hacia la izquierda, el catéter se cuña distal al bronquio derecho (13, 20).
factor de dilución del BAL Desconocido. El líquido de lavado recuperado contiene una pequeña fracción de ELF (con componentes celulares y no celulares) que se diluye en un grado variable. El grado de dilución depende del volumen instilado, la superficie con la que el fluido de lavado está en contacto y el tiempo de permanencia, ninguno de los cuales ha sido estandarizado., Los marcadores diluyentes como la urea y la albúmina se consideran poco fiables para corregir la dilución de ELF (21). La concentración de urea en el LBA se ve afectada por el tiempo de permanencia, y si la permeabilidad epitelial se altera con la inflamación, hay un aumento de albúmina en el ELF. Sin embargo, cuando el lavado se realizó con un pequeño volumen fijo y una técnica ciega no broncoscópica, el uso de urea como marcador diluyente mostró un grado similar de dilución en LBA de niños y adultos normales (14)., Además, Ratjen y Bruch (11) sugirieron que si el volumen de LBA se ajusta al peso corporal, se puede obtener una fracción constante del revestimiento epitelial. Es poco probable que este sea el caso en estados patológicos.
es difícil determinar si estas diferencias en las técnicas de muestreo de LBA son de importancia práctica y este dilema de dilución puede ser una distracción. Para superar el problema de dilución, los recuentos de cada tipo de célula se pueden expresar como un porcentaje del número total de células en el LBA., Es importante registrar si se han incluido recuentos de células epiteliales cuando se calculan los porcentajes de los otros tipos de células y si el porcentaje citado es un porcentaje de glóbulos blancos o del recuento total de células. Parece que las pequeñas diferencias en porcentajes observadas en estudios de valores de referencia celulares normales en LBA en niños se explican por la forma en que se manejó la primera alícuota o «lavado bronquial» (por separado o agrupado) y por la forma en que se expresaron los porcentajes celulares.
no existe un método estandarizado para reportar datos acelulares., Se ha sugerido que un enfoque semicuantitativo, no influenciado por la dilución, consiste en expresar los resultados del lavado como proporciones diferenciales de componentes entre sí o como cantidades por mililitro con información proporcionada sobre el método de lavado y los volúmenes de entrada y recuperados (21).
es probable que tanto los métodos broncoscópicos como los no broncoscópicos produzcan resultados de LBA celular similares en niños normales (22).
cuestiones éticas y de seguridad. El muestreo de BAL es Seguro. Los efectos secundarios transitorios y generalmente menores incluyen hipoxia reversible y fiebre transitoria, que generalmente es leve (23)., A pesar de esto, es éticamente difícil justificar la sedación o anestesia requerida para el LBA en niños pequeños con fines de investigación. Sin embargo, se han encontrado métodos éticamente aceptables de obtener líquido BAL para la investigación en niños. El líquido ta y BAL seriado se puede obtener de muestras de succión recuperadas después del «inodoro» pulmonar de rutina en neonatos ventilados y niños pequeños (13, 17). Se han obtenido muestras de LBA en niños normales y niños con asma estable que se someten a cirugía electiva por afecciones no pulmonares(2, 9-11, 15, 16)., Se ha notificado el uso adicional de muestras de lavado con fines de investigación de niños con asma y niños pequeños con sibilancias, FQ, estridor y tos crónica sometidos a broncoscopia clínicamente indicada(3-5, 7, 8, 12).