Alfandre: la premisa general del argumento es, es que estamos encontrando que las altas de AMA No, No se ha demostrado para avanzar en la atención de un paciente de ninguna manera basada en la evidencia, y sabemos que hay evidencia de estigmatización y acceso reducido a la atención para estos pacientes. Así que desde una perspectiva ética, hay realmente un beneficio mínimo, um, o ningún beneficio identificado, y hay evidencia emergente de daño.,

Tamar: así que estas situaciones no tienen que poner fin a nuestro intento de proporcionar la mejor atención posible, solo lo está redefiniendo y preguntando «¿cuál es ahora la siguiente mejor manera de cuidar a este paciente?»

Margot: correcto, y eso también nos lleva a abordar un mito importante sobre las descargas de AMA. He escuchado esto, y sé que mis colegas también lo han hecho: ¿es cierto que si un paciente deja AMA, su seguro no cubrirá la hospitalización? A veces se usa como justificación para convencer a alguien de que permanezca hospitalizado.,

investigamos los datos sobre esto, y hay un gran estudio de 2012 que revisó los registros de más de 46,000 admisiones. Alrededor del 1% de esas admisiones terminaron en altas de AMA, y cuando revisaron esos registros, encontraron un total de 453 pacientes que abandonaron AMA y que tenían algún tipo de seguro de salud. Si bien algunos de los reclamos terminaron siendo rechazados por razones administrativas, como presentar el proyecto de ley demasiado tarde, ni uno solo fue rechazado porque el paciente abandonó AMA.,

Jafar: Wow he estado mintiendo a la gente sobre esto durante mucho tiempo… y para ser honesto, he tratado de aprovecharlo para mantener a la gente en el hospital. Casi quiero que sea verdad, pero sabes que soy yo tratando de intimidar financieramente al paciente para que haga lo que quiero que haga con su hospitalización. Pero eso es un mito muy útil para nosotros para desacreditar, creo que se lanza alrededor mucho, así que realmente espero sonar inteligente la próxima vez que esto aparezca.

Tamar: así que el Dr., Alfandre nos llevó a tratar de replantear las altas en contra de los consejos médicos como oportunidades para discutir las prioridades en competencia de nuestros pacientes, y una manera de enfocarnos en la toma de decisiones compartida y la reducción de daños. Luego esperamos desacreditar un par de los mitos más grandes que se ciernen sobre las descargas de AMA. Con eso, regresaremos al Dr. Alfandre para algunos puntos para llevar a casa sobre las estrategias para hacer todo esto de manera efectiva.

Dr., Alfandre: espero poder proporcionar una especie de marco general para pensar sobre el problema de nuevo, dados algunos de los valores de los que hemos hablado o promoviendo la toma de decisiones compartida y alternativas para reducir el daño. Así que como dijiste lo primero que los divido en estrategias conductuales y cognitivas. La primera cosa es desde un punto de vista conductual es involucrar a los demás, ¿verdad? Y eso significa la familia del paciente, los amigos del paciente, el proveedor de atención médica del paciente, el médico de Atención Primaria del paciente. Involucrar a otras personas que el paciente conoce y confía., Porque si eres el, si esta es la primera vez que vas a conocer al paciente, es poco probable que confíen en ti o necesariamente quieren estar de acuerdo con lo que estás diciendo.

lo segundo es maximizar la cantidad de decisiones que el paciente puede controlar. Tuve una conversación interesante con un psiquiatra sobre esto y él habló sobre hacer consciente al inconsciente «no». Así que los pacientes pueden estar diciendo que no porque quiero oír, que no han pensado en las consecuencias del caso que describiste. No han pensado en todas las alternativas., Están como, Estoy harta de estar aquí. He pasado X número de noches sin dormir, despertándome cada par de horas. La persona en mi habitación está gritando, estoy incómodo. ¿Verdad? No necesariamente están pensando en todos los riesgos asociados con irse, solo están pensando que estaré más cómodo en casa. Así que quieres ralentizar ese proceso, pero también ayudar al paciente a controlar todo lo que pueda dentro del entorno hospitalario., Así que a veces cuando vas a la cama y el paciente dice, Estoy listo para irme, descubres lo que está en su mente, cuáles son sus preocupaciones, y descubres que no quieren que se revisen sus signos vitales a las dos de la mañana. Así que, les das la oportunidad de controlar eso sobre su entorno de atención médica. Así que maximizas todo lo que puedas sobre la experiencia del paciente en el hospital.

el tercero del que creo que hemos hablado es empatizar, y eso requiere práctica., Así que mientras entras a la habitación, sí, estás recibiendo, tienes cuatro páginas respaldadas y ahora estás corriendo a la cabecera para hablar con este paciente. Recuérdese, está bien, no voy a discutir con el paciente. Los pacientes quieren ser escuchados, ¿verdad? No necesariamente quieren tener razón, solo quieren ser escuchados.

así que si te lo recuerdas, y voy a empatizar con este paciente, no voy a discutir, a menudo descubrirás lo que está pasando con el paciente, lo que le preocupa al paciente. También te calmará un poco., No Te sentirás tan activado y antagonista. Um, por lo que es, que es el tercer punto.

El último es, como hemos dicho antes, confiar en el asesoramiento legal de confianza. Así que si no lo sabes, pregúntale a tu adjunto, ¿Cuáles son mis obligaciones legales aquí? Y una vez que sabes cuáles son, es más fácil relajarse. Es más fácil centrarse en el cuidado del paciente.

y luego las estrategias cognitivas., La primera es el conflicto como oportunidad, de la que hablamos, ver el deseo de un paciente de dejar AMA es una oportunidad para tener una conversación sobre lo que es importante para el paciente, lo que está en la mente del paciente, lo que le preocupa al paciente, ¿verdad? Quiero decir, gran parte del trabajo de interactuar y alinearse con los pacientes es descubrir lo que es importante para ellos. Y a veces así es como soy, así es como nos dicen. Nos dicen que están listos para irse. Así que ve eso de nuevo como una oportunidad en lugar de un desafío a tu autoridad.,

el segundo es comprender y aceptar pacientes con trastorno por uso de sustancias. Menciono esto específicamente porque es probable que muchos más pacientes con trastornos por uso de sustancias se vayan en contra del consejo médico. Por lo tanto, cuanto más capacitación tenga, más comodidad tenga en el cuidado de pacientes como este, más fácil será para usted proporcionar atención de alta calidad y concentrarse en sus necesidades.

y luego la última parte es decidir por sí mismo si desea o no dar de alta al paciente AMA. Esa es una elección que dejo al proveedor de atención médica individual., No estoy aquí para decir que nunca debe dar de alta a un paciente AMA. Simplemente digo que piensen si va a mejorar o no la atención del paciente. Piense en los daños asociados con la designación. Una vez más, esto no es, se trata de la designación de la descarga, tanto en el registro y discutir con el paciente. Siempre les digo a los aprendices y a otros médicos que no se trata de no recomendar que el paciente permanezca hospitalizado., Se trata de hacerles saber sus opciones, hacerles saber los riesgos, los beneficios y, si es así, recomendarles que permanezcan en el hospital porque eso promovería su salud. Pero llevar ese siguiente paso más allá y formalizar la decisión, documentarla en el registro, usando un formulario de alta de AMA, nunca se ha demostrado que mejoren la atención de un paciente. Así que piense, considere por sí mismo, al igual que otras decisiones de cuidado de alto valor es lo que estoy haciendo realmente avanzar la atención del paciente o es en realidad dañar al paciente potencialmente?, Así que esas son las principales estrategias

Margot: gracias al Dr. Alfandre por esos puntos para llevar a casa. Hemos cubierto mucho en este episodio: nuestras obligaciones éticas y legales con nuestros pacientes, algunas estrategias para cumplirlas a mitad de camino y un marco para estructurar una conversación que puede ayudar a mitigar algunos de los conflictos que a menudo surgen cuando un paciente tiene un pie fuera de la puerta. Estamos planeando un episodio para explorar un problema que muchos de nosotros encontramos desafiante: la evaluación de la capacidad. Es un tema tan matizado que realmente necesitaba un episodio entero para sí mismo, así que estad atentos., También queríamos reconocer que incluso en las mejores circunstancias, las discusiones de AMA no siempre van de acuerdo con el plan. Creemos que el marco descrito en este episodio es realmente útil, y tiene el potencial de mejorar la relación terapéutica, o la seguridad de un alta de AMA, o incluso convencer a un paciente para que se quede, pero a veces, frente a todo, vas a golpear. Mientras investigaba y grababa este episodio, tuve que dejar a varios pacientes, lo cual fue bastante humillante., La medicina clínica puede ser desafiante y maravillosa en todas estas formas difíciles, y al final del día, solo sigue esforzándote al máximo.

así que quería terminar con unas últimas palabras. Quería hacerme eco de lo que Tamar dijo al principio, que es que este es un marco realmente maravilloso, pero que se aplica a los pacientes que han demostrado la capacidad de salir del hospital contra el consejo médico. Y hay algunos grandes problemas que no pudimos abordar en este episodio., Uno de ellos es la evaluación de la capacidad, que merece un episodio en sí mismo, y ese es un episodio que esperamos hacer en el futuro. Y algunas otras cosas que todavía me dejan sin resolver, como lo que sucede cuando, después de una conversación realmente completa y productiva, usted y el paciente simplemente no pueden establecerse en la misma respuesta. Um, y estoy seguro de que hay un montón de problemas que ustedes como nuestros oyentes probablemente se han encontrado con que no fuimos capaces de abordar completamente en este episodio., Así que quería decir eso porque sé que me siento personalmente insuficiente cuando no soy capaz de resolver un problema clínico o una situación clínica, y sólo quiero reconocer que la medicina clínica es realmente difícil, y, um, desafiante, y realmente maravilloso en formas difíciles, y simplemente seguir haciendo lo mejor posible.

Gracias a:

editor de Audio: Julia Skubisz

ilustración: Dr. Michael Shen

Endless soporte técnico: Harit Shah

compositor musical: Peter Mark Kendall y Gabriel Stern de Hickory Collective de Hickory Collective