artikel, Se p 874

patienter med förmaksflimmer som löper ökad risk för stroke, men som inte är bra långsiktiga kandidater för oral antikoagulation, kan härleda nytta av vänster atriell appendage (LAA) ocklusion. Bland dessa fördelar är en minskad risk för livshotande blödning.1 implantation av en Laa-ockluderanordning medför emellertid också kortsiktiga och långsiktiga risker., I synnerhet är patienter som genomgår Laa ockluderplacering föremål för den oavsiktliga konsekvensen av att ha ett främmande föremål i vänstra atriumet som kan fungera som en nidus för trombbildning. En ny observationsstudie föreslog att risken för enhetsrelaterad trombus (DRT) med Laa-ockluderplacering är 7% per år.,2 I de fall Väktaren enhet, en kort kurs (45 dagar) av warfarin följt av dubbel trombocythämmande behandling förrän 6 månader efter LAA stängning har rekommenderats i Food and Drug Administration–godkända etikett för att förhindra DRT innan enheten är helt endothelialized.

den biologiska processen och den tid som krävs för fullständig endotelialisering av ytan på en Laa-ocklusionsanordning hos någon enskild patient är dåligt förstådd. Dessutom finns det viktiga obesvarade frågor om förekomst och hantering av DRT i klinisk praxis., För det första är DRT associerad med embolisk stroke eller systemisk emboli, villkoret att Laa-stängning är utformad för att förhindra? För det andra, när och i Vem är DRT mest sannolikt att bilda, och kan det förebyggas genom att identifiera patienter med störst risk?,

I detta nummer av Omsättning, Dukkipati och colleagues3 rapport om incidens, riskfaktorer och resultat i samband med DRT 1739 patienter från SKYDDA-AF rättegång (Watchman Vänster Förmaks-Bihang-System för Emboli Skydd hos Patienter Med Förmaksflimmer) och RÅDA rättegång (Utvärdering av WATCHMAN Vänster Förmaks Bihang förslutningsanordning hos Patienter Med Förmaksflimmer eller Lång Sikt warfarinbehandling), och den gemensamma JORDBRUKSPOLITIKEN (Fortsättning Access Protocol) och CAP-2 (Fortsatt Tillgång till RÅDA -Väktare Vänster Förmaks Bihang Stängning Teknik-register)., Baserat på 45-dagars, 6-månaders och 1-års transesofageal ekokardiografi data fann författarna att 3,74% av patienterna hade bevis på DRT. Majoriteten av DRT identifierades vid 6 och 12 månader, efter att patienterna hade avbrutit oral antikoagulation och hade monoterapi med acetylsalicylsyra. Det är anmärkningsvärt att 25% (n=16/65) av dem med detekterad DRT hade en ischemisk stroke eller systemisk emboli i jämförelse med 6,8% (n=114/1674) hos dem utan känd DRT (justerat riskförhållande, 3,9; 95% CI, 2,3–6,8; P<0,001)., Tolv av de 19 emboliska händelserna hos dem med DRT inträffade inom 6 månader efter blodproppsdetektering, vilket tyder på ett ofullkomligt men sannolikt orsakssamband.

på grund av begränsningarna i studiedesignen fanns ingen information tillgänglig om DRT: s specifika ekkokardiografiska egenskaper. Huruvida DRT var platt, immobil och skiktad, kontra mjuk, mobil och heterogen, skulle hjälpa till i vår förståelse av tidsramen för den observerade DRT, och potentiellt av dess risk för embolisering (figur)., Vi vet inte heller hur patienter behandlades och antikoagulerades efter diagnosen DRT, vilket skulle vara till hjälp för att förstå om dessa händelser kunde förebyggas med omedelbart erkännande. Liknande asymptomatiska cerebrala emboli efter vänster atriella procedurer kan neurologisk avbildning med hjärnmagnetisk resonansbildning och formell kognitiv testning av personer med DRT som märktes som att de inte hade någon stroke eller embolisk händelse bidra till att klargöra effekten av DRT hos dessa patienter.

individuella faktorer som är förknippade med DRT inkluderade förekomsten av permanent förmaksflimmer, ökande CHA2DS2-VASc-poäng, större Laa-diameter, lägre Laa-tömningsflödeshastighet och förekomsten av hjärtsvikt. Det är troligt att dessa faktorer är markörer för ett mer fibrotiskt, immobilt atrium med lågt flödestillstånd och spontan ekkokardiogramkontrast i vänstra atriumet, vilket inte rapporterades. Graden av DRT överensstämde med tidigare stora europeiska registerdata med en kumulativ DRT-förekomst på 2, 6% vid 3 månader, 3.,7% vid 12 månader och 4,1% efter 2 år.4-6 Det är anmärkningsvärt att patienter i den Europeiska EWOLUTION-registret (Registret Väktare på Utfall i Verkliga Livet Utnyttjande) var mer benägna att skickas hem på dubbel trombocythämmande behandling eller acetylsalicylsyra monoterapi efter implantatet (67%). Eftersom majoriteten av DRT upptäcks längre än 45 dagar kan det hända att ett enda transesofagealt ekokardiogram på 45 dagar inte är optimalt, och det kan vara så att den rekommenderade transesofageala ekokardiografiövervakningen bör utföras efter det att den orala antikoagulationen upphört vid 4 eller 6 månaders postimplantation., Även om detta verkar förnuftigt baserat på tillgängliga data är det en hypotes som bör testas.

trombbildning på patent foramen ovale stängningsanordningar hos patienter med kryptogen stroke verkar vara mindre vanligt än DRT på Laa ocklusionsanordningar. Patent foramen ovale ockludrar implanteras i mycket yngre och friskare patienter som vanligtvis inte har kärlsjukdom, eller förmaksflimmer, och behandlas endast med trombocythämmande behandling efter implantat.,7 kanske förmaksflimmer i sig är ett protrombotiskt tillstånd som stöds av föreningen av permanent förmaksflimmer med DRT i Dukkipati et al.3

Procedurfaktorer kommer sannolikt också att spela en roll i utvecklingen av DRT. Djup implantation av Laa ocklusionsanordningar med exponerade / avtäckta trabeculae, exponerad metall vid fästskruven, och överdriven kompression av anordningen orsakar deformation av ytan av anordningen kan alla öka sannolikheten för trombbildning efter antikoagulation stoppas, och motivera ytterligare studier., Frågan kvarstår, finns det en bättre medicinsk behandling efter behandling som kan minska risken för DRT? Vissa kliniker gynnar förlängd postimplant oral antikoagulation bortom 45 dagar till 3 eller 6 månader för att förhindra trombbildning under endoteliseringsprocessen. Dessutom kan det vara att lågdos direkt oral antikoagulant terapi är överlägsen dubbel trombocythämmande behandling mellan 45 dagar och 6 månader efter Laa ocklusion. Återigen måste dessa strategier jämföras och testas., Oförmågan att icke-invasivt upptäcka ett endotelskikt av vävnad över tyglocket och fästskruven är en begränsning till mer skräddarsydd och individualiserad terapi (figur). Återupptagande antikoagulation efter DRT upptäcks bör bidra till att minska emboliska händelser, men kan också öka hemorragiska händelser, särskilt hos patienter som inte är bra kandidater för oral antikoagulation., Det är märkligt att de allra flesta (>96%) av patienterna efter Laa-stängning trots dessa patienters högriskkaraktär har ingen upptäckt DRT på rutinmässig transesofageal ekokardiografiövervakning.

tidsförloppet för hur lång tid det tar att behandla en DRT och när, eller om man så småningom ska sluta med oral antikoagulation igen om den löser sig, är okänt. Författarna bör lovordas för att revidera sitt intryck, eftersom de tidigare har publicerat att DRT inte var särskilt associerat med stroke eller emboliska händelser.,8 DRT är ett utmanande problem, en Catch-22 utan någon lätt flykt, i synnerhet eftersom det sker i samband med ett förfarande som är utformat för att undvika långvarig antikoagulation. Att hålla Laa-ockludrar fria från trombus är ett kritiskt viktigt mål, särskilt med tanke på 1 i 4-risken för stroke när de är närvarande. Medan vi fortsätter att undersöka hur man optimerar övervakning och medicinsk terapi efter Laa-ocklusion, bör framtida Laa-ocklusionsanordningar utformas med dessa problem i åtanke.,

fotnoter