i akutmedicin är vi som Goldilocks när det gäller många saker: vi gillar inte att en patients PaO2 är för hög eller för låg. Vi gillar inte sängen för hög eller för låg när vi intuberar. Vi blir oroliga när vi ser ett kalium som är för högt eller för lågt. Goldilocks principen gäller också för öppningstryck på en lumbalpunktion (LP)., Det här inlägget kommer att diskutera vad öppningstrycket betyder och en differentialdiagnos för när den är för hög eller för låg och även när den ligger i det normala intervallet.

överväga ett fall där du gör en LP för en patient med en plötslig huvudvärk som hade en negativ huvud CT. Du spikar LP, men glömmer att mäta öppningstrycket. Vad gör du när cerebrospinalvätskan (CSF) laboratoriestudier kommer tillbaka med en champagnekran? Du kan överväga ytterligare avbildning med en MRT, eller symptomatisk hantering och observation., I vissa fall kan dock mätning av öppningstrycket innebära skillnaden mellan att diagnostisera eller sakna enheter som CSF-läckor, cerebral venös trombos och idiopatisk intrakraniell hypertension (IIH).

Vad bestämmer Öppningstrycket?

öppningstrycket (OP) hos en frisk individ bestäms av produktionshastigheterna och dräneringen av CSF. Det produceras från choroid plexus i ventriklerna., Det strömmar från de laterala ventriklarna genom foramina av Monro in i 3: e ventrikeln, och därifrån till 4: e ventrikeln och Ut foramina av Luschka och Magendie i subaraknoidalrummet runt hjärnan och ryggradskanalen. Det reabsorberas av arachnoid villi i den överlägsna sagittal sinus in i det venösa systemet där det dränerar in i jugularvenerna. Störningar som dysregulerar produktion, absorption eller flöde av CSF kan orsaka förhöjd eller minskad OP. dessutom kan infektion, inflammation och blödning också öka OP., Vuxna har cirka 150 cc CSF, och det produceras kontinuerligt och reabsorberas med en hastighet av ca 20 cc/ h. den snabba Produktions-och ackumuleringshastigheten förklarar varför patienter med IIH vanligtvis bara får några timmars lättnad efter en ”terapeutisk” stor volymkran.

Vad är ett normalt Öppningstryck?

det normala intervallet för CSF rapporteras olika i olika källor, med de flesta rapporterar ett normalt intervall på 7-18 cmH2O hos vuxna, 1 även om vissa anser det normala intervallet 5-25 cmH2O.,2 men ett tryck >25 cmH2O eller <5 cmH2O bör säkert uppmana dig att leta efter en källa.

när OP är för hög

det finns ett antal orsaker till en förhöjd OP som sträcker sig från akut, livshotande, till mer indolent:

• meningit: OP kan vara hög särskilt i bakteriell meningit, men kan också vara hög i viral och svamp meningit eller neurosyphilis.
• idiopatisk intrakraniell Hypertension (IIH): tidigare kallad pseudotumor cerebri, det orsakar en förhöjd OP utan några massskador.,pilloma orsakar ökad CSF produktion är en sällsynt orsak till ökad OP

när OP är för låg

• Det kan finnas en massa eller abscess blockerar utflödet av CSF i ryggradskanalen
• CSF läcka som kan vara post-LP, posttraumatisk, post-kirurgisk eller spontan, den senare inträffar sällan, men oftare hos äldre vuxna)

när OP är Normal

en normal op kan vara ett gott tecken, men naturligtvis måste tas inom det fullständiga kliniska sammanhanget av historia, fysisk undersökning och andra resultat eftersom det kan vara normalt i ett antal CNS-sjukdomstillstånd., Alla följande tillstånd kan ha en normal CSF OP:

• aseptisk meningit
• Cerebral epidural abscess
• normalt tryck hydrocephalus
• intrakraniella massor som inte involverar eller påverkar CSF-flöde eller orsakar signifikant ödem
• multipel skleros

falska positiva

flera saker kan göra OP falskt högt. Om patienten spänner eller utför en Valsalva, eller drar knäna upp tätt, kan det felaktigt öka OP. även öppningstrycket bör mätas i vänster lateral decubitus position., Det kommer att mäta felaktigt högt om det mäts i sittande läge. Det finns viss kontrovers om huruvida body mass index (BMI) bidrar till en högre OP. Det verkar vara en trend för högre OPs hos överviktiga patienter men skillnaden är liten och inte statistiskt signifikant.3

falska negativ

om patienter hyperventilerar kan detta leda till att OP blir lägre.4 patienter som är dehydrerade eller hypotensiva kan också ha en minskad OP. detta är faktiskt inte en falsk negativ, eftersom det är en sann låg OP., Det är dock lågt på grund av ett annat systemiskt problem, och inte en specifik CNS-störning.

när behöver du en huvud CT före en LP?

LP är användbar för att diagnostisera meningit, subaraknoidalblödning och andra autoimmuna eller inflammatoriska störningar. LP kommer dock uppenbarligen inte att vara lämpligt för att diagnostisera en hjärnmassa, en stroke eller en skallefraktur. I allmänhet, när du misstänker något av dessa baserat på historia och fysisk, ska patienten ha lämplig bildbehandling först., Här är en snabb mnemonic för patienter i vilka du bör överväga en CT före en LP, med förkortningen ”TAP AS IF”.

• Trauma
• ålder > 60
• Papilledema (eller annat tecken på ökad ICP)
• förändrad mental status
• beslag
• Immunocompromised (HIV/AIDS)
• fokala neurologiska underskott som hemiparesis eller ny anisocoria, vilket kan vara ett tecken på förestående herniation, typiskt åtföljd av svår förändrad mental status.,

om patienten har en uppenbar källa till deras symtom på CT, såsom en massa, hematom, fraktur eller abscess, kan LP skjutas upp om resultaten förklarar den kliniska historien. Om de har tecken på mittlinjeförskjutning, obstruktiv hydrocephalus eller hjärnödem, bör en LP undvikas.

sammanfattning och rekommendationer

1. mät alltid ett öppningstryck när du gör en LP. Om du inte gör det kan det innebära att du saknar en ledtråd till diagnosen.
2. inkludera öppningstryckvärdet i din datauppsättning för att avgöra orsaken till patientens symptom.,
3. kom ihåg kranen som om mnemonic för att komma ihåg om ett huvud CT kan vara till hjälp innan LP.,

Top image 5

• Bio
• Twitter
• Latest Posts

ALiEM Associate Editor
Assistant Professor
Assistant Residency Director
University of North Carolina

@clshenvi

Emergency Medicine and Geriatrics trained, Educator, Professional nerd, mother of 4, excited about #educationaltheory, #MedEd, #EM, #Geriatrics, #FOAMed.,div>

Senaste inlägg av Christina Shenvi, MD PhD (se alla)

• bannlysa upptagen: del 3 – juli 17, 2020
• bannly upptagen: del 2 – juli 3, 2020
• banishing busy: del 1 – juni 26, 2020