två dagar efter rituximabs infusion minskade hennes muskeltonus, vilket ledde till minskade intravenösa bensodiazepindoser. Efter den andra dosen, 15 år senare, tolererade hon oral diazepam utan spasmer. Denna patient presenterade klinisk förbättring, men till skillnad från andra rapporter fortsätter anti-GAD-titrar att stiga trots rituximab. Författarna föreslog att anti – Gad-antikroppstitern kanske inte har något samband med sjukdomens kliniska presentation., Baker et al. (2005) fallrapport en 41-årig med en diagnos av SPS inlagd på sjukhuset som en nödsituation med långvariga och smärtsamma extensor spasmer som påverkar nacke, rygg, armar och ben. Hon hade varit sängbunden i flera månader. Regelbunden medicinering inkluderade baclofen 40 mg tds, dantrolennatrium tds, fentanyl 25 mg väg två gånger per vecka och upp till 80 mg parenteral diazepam per dag, upp till 25 mg diamorfin. Anti-GAD-antikroppar var positiva., Antispasmolytika och olika sjukdomsmodifierande behandlingar provades under året utan anmärkningsvärd fördel. Under denna sjukhusvistelse fick hon rituximab. femton dagar efter infusionen av rituximab började styvheten lösa, och patienten kunde duscha sig för första gången på mer än två år. Anti-GAD-titrar blev omätbara 17 dagar efter behandlingen. Efter den sjätte veckan blev hon åter antagen och behandlad med en annan kurs av rituximab och mykofenolatmofetil. Hennes tillstånd förbättrades och kunde stå och gå med hjälp, sitta och dusch., Denna rapport anses vara den första av den framgångsrika användningen av rituximab vid behandling av SPS.

Table3: studier som beskriver användningen av rituximab i SPS

SPS, Stiff-person syndrom; GAD, glutaminsyradekarboxylas; CSF, cerebrospinalvätska; TDS: tre gånger dagligen; bd: två gånger dagligen.

det saknas bevis för att fastställa om rituximab förbättrar patienternas symtom och resultat med SPS., Även om fallrapporterna och bokstäverna till redaktörerna visade nytta hos de beskrivna patienterna, visade den placebokontrollerade randomiserade studien, en mest komplex studie, ingen statistiskt signifikant skillnad. Det är viktigt att överväga att även om serien representerar den största studien i SPS i den kliniska prövningen, kan antalet patienter som är inblandade fortfarande vara litet. Mer undersökning verkar vara avgörande för att avgöra om anti-b-cellmedlen är användbara eller inte.

takrolimus

två patienter med misslyckad behandling av andra modaliteter behandlades med takrolimus., Takrolimus tillhör samma klass av läkemedel som cyklosporin (calcineurinhämmare) men är mer potent. Takrolimus hämmar aktiviteten hos T-celler . I början av behandlingen hade båda patienterna muskelstelhet, spasm och höga GAD-antikroppstitrar. Den första patienten behandlades med takrolimus och intravenös Ig. Den andra patienten behandlades med prednison och takrolimus. Patienternas symtom förbättrades efter fyra veckor och antikroppstittrarna minskade. Mekanismen genom vilken takrolimus interagerar är mycket intressant., Takrolimus minskar nivåerna av IL-2, vilket försämrade funktionen hos T-hjälparceller. Om T-hjälparcellerna kan utföra sin funktion kommer det att finnas mindre aktivering av B-celler för att producera antikroppar.

intressant verkar takrolimus också ha en neuroprotektiv effekt . För närvarande finns det fler tecken på effekt med rituximab över takrolimus. Vi föredrar just nu rituximab framför takrolimus. Nya studier kan dock förändra vårt perspektiv i framtiden.

intravenös Immunoglobulinbehandling

stöttepelaren behandling av SPS är kontroll av symtom., Patienter med svåra eller otillfredsställande symtom måste initiera immunmodulatorer som IVIG annat än konventionella terapier . I en dubbelblind placebokontrollerad studie användes 2 g / kg IVIG två gånger dagligen i tre månader jämfört med halv normal saltlösning som placebo. Tre månader efter kursens slut bedömde studien patienterna baserat på antalet styva områden. Av 16 patienter i studien fick sex IVIG och visade en signifikant förbättring av den testade kliniska parametern., Patienterna kunde gå utan hjälp, slutade falla, korsade gatan, och inga spasmer under hushållsaktiviteter noterades.

vidare visade de som tilldelades placebogruppen inte signifikanta förändringar; men efter att ha fått IVIG förbättrades dessa patienter signifikant men förvärrades efter placebo. När det gäller säkerhet var IVIG säker och effektiv, eftersom kliniska resultat visade . På samma sätt använde en cross-over-studie IVIG i tre månader jämfört med placebo. Studien följdes av en månads washout period och sedan tre månaders behandling med en alternativ behandling., Patienter under IVIG-regimen hade lägre styvhetspoäng över placebogruppen. IVIG-regimen var säker och hade också mer effekt över placebogruppen. Förbättringstiden för IVIG-behandling var sex veckor till ett år.

Dessutom fanns det en droppe IgG-titrar (anti-GAD), vilket inte var fallet i placebogruppen. Anti-GAD-nivåerna korrelerade inte med svårighetsgraden av sjukdomen . En annan liten klinisk studie på sex patienter fann att IVIG förbättrar patienternas livskvalitet., Denna studie visade förbättring av smärta subscores, social funktion, mental hälsa och energinivå .

plasmautbyte (plasmaferes) Terapi

SPS presenterar med en myriad av resultat; vissa patienter svarar på initial behandling, medan andra misslyckas med att svara. Efter användning av flera behandlingar och patienterna fortsätter att misslyckas med att förbättra, kan plasmautbytesterapi vara ett annat alternativ. Ändå har motstridiga resultat uppstått från terapi från plasmaferes . Plasmaferes utförs vanligtvis i en cykel med fem sessioner av plasmautbyte., En studie utförd av Casa-Fages et al. hittade två patienter som svarade på behandlingen och hade ett otillräckligt svar på andra terapier tidigare. Trots förbättringar av båda patienternas symtom förblir Anti-GAD-nivåerna förhöjda efter behandling .

det föreslås att plasmaferes terapeutiska effekt är relaterad till eliminationskomponenten i immunsystemet. Bland dem är komplementen, cytokinerna eller andra modulatoriska komponenter i immunsystemet . En annan fallserie visade den kortsiktiga effekten av plasmaferes hos patienter med refraktär behandling mot IVIG ., I en klinisk studie med 10 patienter med SPS fortsätter sex patienter behandlingen kroniskt på poliklinisk basis. Tre patienter har emellertid fullständig remission av sina symtom, medan sju patienter bara delvis lindrar symtomen . Studier tyder på att plasmautbyte kan vara användbart som adjuvant terapi, huvudsakligen hos patienter utan IVIG-behandlingssvar. I en akut och långsiktig inställning, såsom andningsdepression, kan plasmaferes rädda patientens liv, men med varierande respons .,

upprätta ett behandlingsprotokoll

Vi föreslår att man börjar med bensodiazepiner eftersom en del av SPS-kriterierna är förbättring av symtom med bensodiazepin och är också den äldsta behandlingen. Så bensodiazepiner är både användbara för behandling och diagnos .

Vi föreslår att du lägger till eller byter LEV och pregabalin som förstahandsbehandling. Båda läkemedlen har låga toxicitetsnivåer och bevisad effektivitet hos patienter med SPS . Som den andra raden föreslår vi oral baclofen om symtomen inte förbättras., Vi rekommenderar att du försöker immunterapi eller intratekal baclofen om eldfasta symptom kvarstår . Propofol ska användas som överbryggande behandling när patienten har eldfasta symtom och räknar med att byta till en mer permanent behandling, vilket innebär att propofol används som kortvarig behandling av symtomen . När det gäller immunterapi diskuterade vi fyra tillgängliga alternativ: rituximab, takrolimus, plasmautbytesterapi och IVIG.

bensodiazepiner är fortfarande den föredragna förstahandsbehandlingen. Immunterapi kan dock användas som en andra linjens terapi på grund av biverkningarna., Vi kan börja med rituximab eftersom det finns färre studier på takrolimus . Antag att en eller båda behandlingarna misslyckas; i så fall föreslår vi att börja med IVIG över plasmaferes . Plasmaferes, i våra resultat, hade blandade resultat jämfört med IVIG, som hade konsekventa effekter och förbättrade symtom på SPS .