Abstrakt

incidensen av ektopisk graviditet efter hysterektomi är extremt sällsynt med endast 56 fall rapporterade i den medicinska litteraturen. På grund av dess sällsynta förekomst kan denna diagnos inte initialt övervägas när en sådan patient presenterar abdominopelvic smärta. Det är en viktig diagnos att komma ihåg eftersom en fördröjning i diagnosen kan leda till döden. Det fall som presenteras nedan beskriver denna extremt ovanliga diagnos av en ektopisk graviditet som inträffade sex år efter en supracervikal hysterektomi.,

1. Inledning

posthysterektomi ektopisk graviditet fall kan klassificeras så tidigt (preexisting graviditet) eller sent inträffar baserat på närvaron eller frånvaron av en okänd graviditet vid tidpunkten för hysterektomi . Bland de 56 rapporterade fallen av ektopisk graviditet posthysterektomi i litteraturen inträffade mindre än hälften i slutet av posthysterektomi. Graviditet kan inträffa efter nästan vilken typ av hysterektomi som helst, och patienterna kan presentera akuta eller subakuta symptom med eller utan vaginal blödning.

2., Fallrapport

en 36-årig latinamerikansk kvinna, G3 P3, hade ursprungligen presenterat för akutmottagningen med en tvåveckors historia av bilateral lägre kvadrantsmärta på ett externt sjukhus från vilket hon hänvisades till institutionen efter första testning. Smärtan hade börjat 2 veckor sedan sammanföll med mild vaginal blödning. Hon nekade någon annan symptomatologi. Hon hade genomgått en kejsarsnitt för fostrets nöd under sin tredje graviditet (G3) som följdes av kejsarsnitt hysterektomi på grund av okontrollerbar blödning., En supracervikal hysterektomi utfördes vid den tiden, vilket var ungefär 6 år sedan. Fysisk undersökning avslöjade normala vitala tecken. Hennes buk var mjuk och mildt öm till palpation. Nya laboratoriestudier från ett externt labb visade en beta – hCG-nivå på 10,587 mIU / mL (normal: 0-4). Ursprungligen erhölls en ultraljud som följdes av en MR-undersökning för ytterligare karakterisering.

på transabdominal ultraljud var livmodern frånvarande. En 10 cm heterogen massa var närvarande i midlinjebäckenet utan något signifikant Dopplerflöde., Dessutom fanns en 5 cm komplex heterogen vänster adnexal massa utan något Dopplerflöde. Transvaginal ultraljud visade också den stora heterogena massan som mäter 10 cm × 6,5 cm × 8,4 cm i det centrala bäckenet utan färgflöde vid Doppler-undersökning senare bekräftad med Mr(figurerna 1(A) och 1 (b))). Det troddes representera ett organiserat hematom och mindre sannolikt en neoplasma. Dessutom visade den vänstra adnexala regionen en 5,2 cm × 3,8 cm × 4,1 cm heterogen massa innehållande en anekoisk, väl avgränsad, rundad, cystisk struktur som mäter 2,3 cm × 2,5 cm × 2.,8 cm (Figur 2(a)). Den anechoiska cystiska strukturen visade något tjocka och ekogena väggar med en omslutande vaskularitet på färgdoppler-examen (ett utseende som ofta kallas ”ring of fire” – utseende) (figur 2(B)). Detta rapporterades antingen representera en gulkropp cysta i vänster äggstock eller en ektopisk gestations sac. En normal äggstock visualiserades inte tydligt antingen genom transabdominal eller transvaginal tillvägagångssätt på båda sidor.,

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

figur 2

bild (A) är en transvaginal sagittal us-bild genom den vänstra adnexala regionen som visar en heterogen massa (pilar) som innehåller en anechoisk cystisk struktur med något ekogena tjocka väggar., Bild (B) är en Doppler us-bild genom samma område som visar en intensiv perifer vaskularitet med ett ”ring of fire” – utseende.

MRI avbildade postkirurgiska förändringar från supracervikal hysterektomi med en icke-nansiell T1 hyperintense och T2 hypointense massa i midpelvis mäter ca 11 cm × 10 cm kompatibel med blodprodukter (figurerna 3(A) och 3(b)). Dessutom fanns det en vänster bäckenmassa som visade heterogen förbättring och ansågs representera ett tubo-ovariellt masskomplex (figurerna 3(a), 3(b) och 3(C))., Det fanns en rundad tjockväggig cystisk struktur längs den främre aspekten som visade väggförbättring(Figur 3 (C)).,

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

Image (a) is a noncontrast T1 axial image through the pelvis which demonstrates a large pelvic hematoma (large arrows) showing heterogeneous hyperintense signal related to the blood products., En ytterligare mindre tubo-äggstocksmassa noteras i vänstra bäckenet (små vita pilar) som innehåller en bakre cystisk komponent. Bild (B) är en T2 axiell bild genom samma område som visar centralt hematom (stora pilar) och vänster tubo-äggstocksmassa (små pilar) med cystisk komponent. Bild (C) är en postgadolinium sagittal bild genom den vänstra adnexa som visar heterogen förbättring av tubo-äggstocks komplex massa (stora pilar). Den bakre aspekten av denna massa visar en tjockväggig cystisk struktur med förstärkning av väggen (små pilar)., Detta motsvarar den cystiska strukturen som ses på oss med” ring of fire ” – utseende i Figur 2 (b).

patienten togs till operationssalen för laparoskopisk kirurgi. Hemoperitoneum evakuerades, och omentala vidhäftningar till den främre bukväggen dissekerades fria. Flera vidhäftningar noterades i vänster bäcken, med förstorad vänster äggledare och äggstock omgiven av blodproppar. Rätt adnexa visualiserades inte och verkade vara kirurgiskt frånvarande. Den vänstra adnexa vidhäftades till vaginala manschetten., Vidhäftningarna dissekerades, pedikeln skars ut och provet av tubo-ovarian-komplexet erhölls och skickades till patologi. Patienten hade en okomplicerad postoperativ kurs. Hon släpptes ut från sjukhuset på postoperativ dag 1 med lämpliga instruktioner. Vid urladdning noterades hennes beta-hCG att ha minskat till 4401 mIU / mL från 10,587 mIU / mL.

vid patologisk undersökning av kirurgiska prover identifierades midpelvic vävnadsprov som fett och organiserat blod. Vänster äggstock visade chorionic villi och blod., Diagnosen gjordes av ett tubo-ovariekomplex med ektopisk graviditet inom vänster äggstock.

vid postoperativ uppföljningsbesök en månad senare visade en upprepad mätning av kvantitativ beta-hCG en normal nivå på<3.0 mIU/mL (normal: 0-4).

3. Diskussion

preexisting eller tidig presentation ektopisk graviditet efter hysterektomi kan inträffa efter praktiskt taget alla typer av hysterektomi . Teorier postulerar ett prefertiliserat ägg i äggledaren som spiller i peritonealhålan under hysterektomi ., Symtom på ektopisk graviditet efterliknar symtomen på vanliga posthysterektomi komplikationer som bäckenhematom eller vaginal manschettinfektion. Som ett resultat misstänks ektopisk graviditet sällan tills diagnosen görs genom ytterligare test eller upprepad operation . Ett sätt att förhindra tidig posthysterektomi ektopisk graviditet är att vidta åtgärder för att förhindra graviditet före hysterektomi., Hysterektomi bör inte utföras i den luteala fasen av menstruationscykeln om patienten inte tidigare steriliseras, med hjälp av tillförlitligt preventivmedel eller avstå från vaginalt samlag under den preoperativa perioden.

det har rapporterats 25 fall av ektopisk graviditet i sen presentation efter hysterektomi som inträffat så sent som 12 år efter hysterektomi. Man tror att sent presentera posthysterektomi utomkvedshavandeskap uppstår när spermier får tillgång till ett ovulerat ägg genom en fistulous tarmkanalen mellan slidan och bukhålan., Detta område kan ofta diagnostiseras genom fistulografi eller MR-undersökning. Man tror att en öppen vaginal manschett stängning teknik, vaginal manschett infektion, hematom bildning efter hysterektomi, vaginal manschett granulationsvävnad, och en prolapsed äggledaren ökar risken för vaginal-till-peritoneal fistelbildning . Den teknik som används för att stänga den vaginala manschetten under vaginal hysterektomi ger adnexala strukturer i närmare närhet till den vaginala manschetten jämfört med den metod som används för att stänga den vaginala manschetten under buken hysterektomi ., Denna skillnad i teknik kan potentiellt bidra till utvecklingen av en fistel.

i subtotal hysterektomi kan risken för fistulous kanalbildning ökas genom att lämna en kvarleva av livmoderhalsen (som i vårt fall) eller epitelisering av ett mycket större vaginalt manschettslutningsområde på grund av cervikal dilatation vid tidpunkten för kejsarsnisterektomi . Man tror att förekomsten av ektopisk graviditet potentiellt kan ökas genom laparoskopisk hysterektomi som nu alltmer utförs ., I denna typ av hysterektomi är den återstående proximala cervikalkanalen cauterized för att förhindra cyklisk vaginal blödning som kanske inte är tillräcklig för att förhindra patency av cervikalkanalen.

4. Slutsats

Sammanfattningsvis är det absolut nödvändigt att upprätthålla ett högt index av misstanke för graviditet hos en posthysterektomi patient som presenterar med akut buksmärta om äggstockarna är på plats., MRI kan hjälpa inte bara att göra diagnos av ett utomkvedshavandeskap efter hysterektomi, men också att diagnostisera en vaginal manschett fistel, vidhäftade adnexala strukturer till vaginal manschetten, och att diagnostisera en framträdande cervikal kvarleva.

intressekonflikt

författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.