kliniska överväganden

patientpopulation som behandlas

denna rekommendation gäller för vuxna män i den allmänna amerikanska befolkningen utan symptom eller en tidigare diagnos av prostatacancer. Det gäller även för män med ökad risk för död från prostatacancer på grund av ras / etnicitet eller familjehistoria av prostatacancer., Avsnitten nedan ger mer information om hur denna rekommendation gäller för afroamerikanska män och män med en familjehistoria av prostatacancer.

riskbedömning

äldre ålder, afrikansk amerikansk ras och familjehistoria av prostatacancer är de viktigaste riskfaktorerna för utvecklingen av prostatacancer. Andra faktorer med svagare föreningar och mindre bevis inkluderar dieter som är höga i fett och låg i vegetabilisk konsumtion. Cigarettrökning är förknippad med högre risk för prostatacancerdödlighet.,

SCREENING

PSA-baserad screening är den vanliga metoden för screening och har studerats i flera stora studier. Även om nya screeningmetoder håller på att utvecklas (t.ex. enkel – och justerad tröskel-testning och PSA-hastighet och fördubblingstid), är det inte tillräckligt med bevis för att stödja en metod för PSA-baserad screening över en annan. Bevis är också otillräckliga för att användning av en prebiopsy riskkalkylator, med eller utan mätning av fria PSA-nivåer, eller användning av genetiska eller kompletterande avbildningstester på ett meningsfullt sätt förändrar de potentiella fördelarna och skadorna av screening., Detta är ett viktigt område för aktuell forskning som har potential att minska skadorna på PSA-baserad screening för prostatacancer. Användningen av digital rektalundersökning som screeningmetod rekommenderas inte eftersom det saknas bevis på fördelarna.digital rektalundersökning eliminerades antingen från eller inte inkluderades i de stora screeningstudierna.

PSA-baserad screening för prostatacancer har studerats i 3 mycket stora RCT, var och en med minst ett decennium av median uppföljning: USA,- baserad prostata, Lung, kolorektal och äggstocks (PLCO) cancerscreening Trial, den europeiska randomiserade studien av Screening för prostatacancer (ERSPC) och klustret randomiserad studie av PSA-testning för prostatacancer (CAP). Dessa studier använde olika screeningintervaller (från 1-gångsscreening till var 1 till 4 år) och PSA-tröskelvärden (2, 5 till 10, 0 ng/mL) för diagnostisk biopsi.3

PLCO-rättegången kan ses som en rättegång mot organiserad vs, opportunistisk screening för prostatacancer på grund av den betydande screeningfrekvensen i kontrollgruppen och den höga screeningfrekvensen bland män i både kontroll-och interventionsgrupperna före studieinskrivning.6 män i interventionsgruppen screenades oftare än män i kontrollgruppen, och fler män i interventionsgruppen diagnostiserades med prostatacancer än i kontrollgruppen. Studien fann ingen skillnad mellan grupper i död från prostatacancer efter nästan 15 års uppföljning: absolut risk, 4.8 per 1,000 personår i interventionsgruppen vs. 4.,6 per 1 000 personår i kontrollgruppen; relativ risk, 1, 04 (95% konfidensintervall , 0, 87–1, 24).7

I ERSPC rättegång, resultaten tyder på att det generellt sett är det antal som behövs för att skärmen är 781 män i åldern 55 till 69 år vid inskrivning (95% CI, 490-1,929) för att förhindra att 1 man från att dö av prostatacancer efter 13 år. Resultaten varierade över de enskilda ERSPC-platserna, och prostatacancerdödligheten reducerades signifikant endast på platserna i Nederländerna och Sverige. Punktskattningar var dock för screening på alla platser utom Schweiz., På den största platsen (Finland) observerades ingen signifikant fördel för prostatacancerdödlighet (frekvensförhållande, 0, 91 ), och i Sverige var det en absolut riskreduktion på 0, 72% (95% ki, 0, 50% – 0, 94%), en 42% relativ minskning.8-10

fyra ERSPC-försöksplatser rapporterade data om effekten av PSA-baserad screening för prostatacancer på utvecklingen av metastatisk cancer efter 12 års uppföljning. Risken att utveckla metastatisk prostatacancer var 30% lägre bland män som randomiserades till screening än bland män i kontrollgruppen (absolut risk, 7.,05 per 1000 män i screeninggruppen vs. 10,14 per 1000 män i kontrollgruppen ). Detta innebär en absolut minskning av den långsiktiga risken för metastatisk prostatacancer av 3,1 fall per 1000 män screenas.11

Den gemensamma JORDBRUKSPOLITIKEN rättegången var en kluster-randomiserad studie av en enda inbjudan till PSA-baserad screening i storbritannien bland 415,357 män. Totalt fick 34% av inbjudna män ett giltigt PSA-screeningtest. Efter en median uppföljning av 10 år var det ingen signifikant skillnad i prostatacancerdödlighet mellan den inbjudna gruppen och kontrollgruppen (absolut risk, 0.,30 per 1 000 personår jämfört med 0, 31 per 1 000 personår).12

baserat på kliniskt stadium, tumörkvalitet och PSA-nivå klassificeras prostatacancer som låg, medium eller hög risk för klinisk progression och prostatacancerdöd. Även om behandling tros vara mest omedelbart fördelaktigt för män med hög-och medelrisk prostatacancer, de allra flesta fall av screen-upptäckt cancer är låg risk.

som med alla screeningtester kommer vissa män utan prostatacancer att få positiva PSA-testresultat (dvs falskt positiva resultat)., Den falskt positiva hastigheten för PSA-testet beror på det PSA-tröskelvärde som används. Bland 5 ERSPC-webbplatser som rapporterade den falska positiva frekvensen hade ungefär 1 av 6-män som screenades minst en gång 1 eller flera falskt positiva resultat och av de positiva resultaten i den första screeningsomgången var två tredjedelar falska positiva. I Sverige, där en låg PSA-tröskel (3.0 ng/mL) användes för att bestämma ett positivt testresultat och män screenades vartannat år, hade mer än 45% av männen som deltog i alla screeningrundor ett falskt positivt resultat över 10 års screening.,5 i PLCO-studien visade sig mer än två tredjedelar av männen som genomgick en prostatabiopsi på grund av ett positivt PSA-testresultat inte ha prostatacancer.13 förutom falskt positiva resultat finns det andra skador i samband med screening och efterföljande diagnostisk utvärdering.biopsier kan leda till smärta, feber, hematospermi och sjukhusvistelse.

de 3 stora RCT på screening omfattade främst män i åldern 55 till 69 år. Det finns otillräckliga belägg för att man påbörjar screening vid en yngre ålder i den genomsnittliga riskpopulationen eller för att uppnå en PSA-nivå vid baslinjen., Bevis hos män 70 år och äldre stöder inte rutinmässig screening på grund av bristen på försök bevis på nytta, den låga sannolikheten för nytta med tanke på tiden för att förverkliga nytta och den ökade risken för skador från falskt positiva resultat, biopsier, överdiagnos och behandling. Även om bevisen inte stöder rutinmässig screening hos alla män som är äldre än 70 år, erkänner USPSTF den gemensamma användningen av PSA-baserad screening i praktiken idag och förstår att vissa äldre män kommer att fortsätta att begära screening och vissa kliniker kommer att fortsätta att erbjuda det., Män äldre än 70 år som begär screening bör vara medvetna om den minskade sannolikheten för nytta av screening och den ökade risken för falskt positiva testresultat och komplikationer av diagnos och behandling.

USPSTF övervägde om det finns screening-och uppföljningsmetoder som ökar potentialen för nytta samtidigt som risken för skador minskar., Variation mellan platser i randomiserade studier av screening tyder på att det kan finnas större dödlighet nytta av screening varannan år jämfört med längre intervall och från att använda lägre PSA trösklar för diagnostisk biopsi. Även om dessa tillvägagångssätt kan ha ökat den potentiella nyttan som rapporterats i studier, resulterade de också i betydligt fler skador – mer falskt positiva resultat, fler prostatabiopsier och fler fall av överdiagnos. Denna avvägning observerades också i en översyn av beslutsanalysmodeller; screeningprotokoll med lägre PSA-tröskelvärden (< 4.,0 ng / mL) för biopsi och mer frekventa screeningintervaller erbjöd större potentiella minskningar av prostatacancerdödligheten men högre grad av överdiagnos och andra skador.14 frekvensen av screening i ERSPC platser varierade från 2 till 7 år. Ingen ERSPC-testplats erbjöd screening oftare än vartannat år, och många webbplatser screenades vart fjärde år. PSA-tröskeln för biopsi på ERSPC-platserna varierade från 2,5 till 4 ng / mL (förutom 10 ng/mL under de tidigare åren på Belgiens webbplats)., I Göteborg, Sverige, plats, som rapporterade den största fördelen, frekvensen av screening var vartannat år, och tröskeln för biopsi var 2,5 ng / mL (3,0 ng/mL under de första åren av studien).

behandling

den potentiella fördelen med screening för prostatacancer är på grund av behandling. Således är det viktigt för män att överväga både de potentiella fördelarna och skadorna av behandlingen (inklusive aktiv övervakning) eftersom de överväger om de ska screenas. Män som inte kan eller är villiga att tolerera behandling bör inte screenas för prostatacancer., Eftersom de flesta fall av prostatacancer avancerar mycket långsamt, om alls, är den 10-åriga överlevnadsgraden för screen-detected, lokaliserad prostatacancer mycket hög. I en nyligen genomförd stor studie där mer än 1 500 män randomiserades till antingen aktiv behandling eller aktiv övervakning, var 10-års överlevnad i alla grupper 99%.15 Den goda prognosen för tidig prostatacancer gör det svårt att studera effektiviteten av behandlingen.

det finns flera behandlingsalternativ för prostatacancer, och nya utvecklas., I nuvarande praxis är de 3 vanligaste behandlingsalternativen för män med skärmdetekterad, lokaliserad prostatacancer kirurgiskt avlägsnande av prostatakörteln (radikal prostatektomi), strålbehandling (extern strålbehandling, protonstrålbehandling eller brachyterapi) och aktiv övervakning., USPSTF ansåg tillgängliga bevis på behandling vid utvärdering av effektiviteten av screening och fann att nuvarande bevis tyder på att behandling av tidigt stadium, screen-detected prostatacancer med radikal prostatektomi eller strålbehandling sannolikt minskar risken för klinisk progression och metastatisk sjukdom och kan minska prostatacancerdödligheten. Mer information om effektiviteten och de negativa effekterna av aktiv behandling finns i diskussionsavsnittet.,

aktiv övervakning är en behandlingsmetod som syftar till att begränsa skadorna på behandlingen genom att tillåta män med uppenbar lågrisk prostatacancer att avstå från operation eller strålning till förmån för kontinuerlig övervakning av deras cancer. Även om protokollen varierar, innefattar aktiv övervakning vanligtvis regelbunden, upprepad PSA-testning och ofta upprepad digital rektal undersökning och prostatabiopsi, med potential för exponering för upprepade skador från biopsier. Män vars cancer visar sig förändras erbjuds slutgiltig behandling med kirurgi eller strålbehandling., Andra behandlingsövervakningsstrategier för män med lågriskcancer finns (till exempel vaksam väntan) och varierar också i protokollet. Aktiv övervakning har blivit ett vanligare behandlingsval i USA under de senaste åren. I en studie som utvärderade samhällsbaserad urologisk praxis i USA mellan 2010 och 2013 behandlades ungefär hälften av män med lågriskprostatacancer med radikal prostatektomi. Den aktiva övervakningsfrekvensen ökade dock från cirka 10% under 2005-2009 till 40,4% under 2010-2013 bland män med lågriskprostatacancer.,16

aktiv behandling av prostatacancer kan leda till stora negativa effekter. Cirka 3 av 1000 män dör under eller strax efter radikal prostatektomi, och cirka 50 av 1000 män har allvarliga kirurgiska komplikationer som kräver intervention. Cirka 1 av 5 män som genomgår radikal prostatektomi utvecklar långvarig urininkontinens som kräver regelbunden användning av dynor, och cirka 2 av 3 män upplever långvarig erektil dysfunktion., Mer än hälften av män som får strålbehandling upplever långvarig erektil dysfunktion, och upp till 1 av 6 män upplever långvariga besvärliga tarmsymtom, inklusive tarm brådskande och fekal inkontinens.3

SCREENING för prostatacancer hos afroamerikanska män

börda. I USA är afroamerikanska män mer benägna att utveckla prostatacancer än vita män (203,5 vs 121,9 fall per 100 000 män). Afroamerikanska män är också mer än dubbelt så troliga som vita män att dö av prostatacancer (44,1 vs 19,1 dödsfall per 100 000 män).,1 den högre dödligheten är delvis hänförlig till en tidigare ålder vid cancerstart, mer avancerat cancerstadium vid diagnos och högre nivåer av mer aggressiv cancer (dvs högre tumörkvalitet). Dessa skillnader i död från prostatacancer kan också återspegla att afroamerikanska män har lägre priser för att få högkvalitativ vård.

tillgängliga bevis. USPSTF sökte efter bevis om de potentiella fördelarna och skadorna av PSA-baserad screening för prostatacancer hos afroamerikanska män.

potentiella fördelar., PLCO-rättegången anmälde 4% Afroamerikanska män, vilket inte räcker för att avgöra om de övergripande försöksresultaten skilde sig för afroamerikanska män.17 erspc-rättegången registrerade inte eller rapporterade någon rasspecifik undergruppsinformation. Den låga andelen personer med afrikansk härkomst i Europeiska länder under studieperioden gör det troligt att dessa grupper inte var väl representerade.

potentiella skador. En analys från PLCO-studien visade att afroamerikanska män var signifikant mer benägna att få stora infektioner efter prostatabiopsi än vita män (oddsförhållande, 7.1 ).,13 bevis är otillräckliga för att jämföra risken för falskt positiva resultat, potential för överdiagnos och omfattningen av skador från prostatacancerbehandling hos afroamerikanska jämfört med andra män.

rådgivning Afroamerikanska män. Baserat på tillgängliga bevis kan USPSTF inte göra en separat, specifik rekommendation om PSA-baserad screening för prostatacancer hos afroamerikanska män. Även om det är möjligt att screening kan ge större fördelar för afroamerikanska män jämfört med den allmänna befolkningen, för närvarande inga direkta bevis visar om detta är sant., Screening, och efterföljande diagnos och behandling, har potential att öka exponeringen för potentiella skador. Beslutsanalysmodeller tyder på att med tanke på de högre nivåerna av aggressiv prostatacancer hos afroamerikanska män kan PSA-baserad screening ge större nytta för afroamerikanska män än den allmänna befolkningen. Dessa modeller föreslår också en potentiell dödlighet fördel för afroamerikanska män när man börjar screening före 55 års ålder., USPSTF anser att ett rimligt tillvägagångssätt för kliniker är att informera Afroamerikanska män om deras ökade risk att utveckla och dö av prostatacancer samt de potentiella fördelarna och skadorna av screening så att de kan fatta ett välgrundat, personligt beslut om huruvida de ska screenas., Även om USPSTF fann otillräckliga bevis på hur fördelar kan skilja sig åt för afroamerikanska män, erkänner den epidemiologiska data som visar att afroamerikanska män kan utveckla prostatacancer vid yngre åldrar än medelrisk män och förstår att vissa Afroamerikanska män och deras kliniker fortsätter att skärm vid yngre åldrar. USPSTF rekommenderar inte screening för prostatacancer hos män, inklusive Afroamerikanska män, äldre än 70 år.

USPSTF uppmuntrar starkt forskning om screening för och behandling av prostatacancer hos afroamerikanska män., Det är viktigt att överväga både de potentiella ytterligare fördelarna och skadorna för att fullt ut förstå värdet av screening. Studier behövs för att bekräfta att afroamerikanska män som genomgår screening får liknande eller större minskningar av prostatacancerdödligheten jämfört med män i den allmänna befolkningen, samt att utforska den optimala screeningsfrekvensen och om screening före ålder 55 år ger ytterligare fördelar hos afroamerikanska män., Studier behövs också för att bättre förstå strategier för att mildra skador och maximera fördelarna med screening, diagnostisk uppföljning och behandling (inklusive aktiv övervakning) hos afroamerikanska män. Det är också viktigt att forsknings-och kvalitetsförbättringsverksamheten fortsätter att arbeta för att undanröja skillnader i tillgången till vård av hög kvalitet för män med prostatacancer.

SCREENING för prostatacancer hos män med familjehistoria

börda., Införandet av PSA-baserad screening för prostatacancer har väsentligt förändrat epidemiologiska data för prostatacancer, vilket kraftigt ökar antalet män med diagnos av prostatacancer och därmed också antalet män med en far, bror eller son med en historia av prostatacancer.

tillgängliga bevis. Det är allmänt accepterat att män med en familjehistoria av prostatacancer är mer benägna att utveckla prostatacancer. En studie av tvillingar i Skandinavien uppskattade att genetiska faktorer kan utgöra upp till 42% av prostatacancerrisken.,18 en analys från den finska platsen för ERSPC-studien drog slutsatsen att män med minst 1 första gradens släkting med prostatacancer var 30% mer benägna att diagnostiseras med prostatacancer än män utan familjehistoria.19 män med 3 första gradens släktingar med prostatacancer eller 2 Nära släktingar på samma sida av familjen med prostatacancer som diagnostiserats före 55 års ålder kan ha en ärftlig form av prostatacancer i samband med genetiska förändringar som gått ner från en generation till nästa., Denna typ av prostatacancer tros stå för mindre än 10% av alla prostatacancerfall.20

USPSTF sökte efter bevis om de potentiella fördelarna och skadorna av PSA-baserad screening för prostatacancer hos män med en familjehistoria av prostatacancer.

potentiella fördelar. Av de 7% av männen i PLCO-studien som rapporterade en familjehistoria av prostatacancer på ett baslinjeformulär var prostatacancerdödligheten lägre bland vita män i interventionsgruppen än i kontrollgruppen (hazard ratio, 0.49; p = .,08), 21 men skillnaden var inte signifikant och CI var bred.

potentiella skador. Inga studier har bedömt risken för skador relaterade till screening för, diagnos av eller behandling av prostatacancer baserat på familjehistoria av prostatacancer.

rådgivning män med en familjehistoria av prostatacancer. Baserat på tillgängliga bevis kan USPSTF inte göra en separat, specifik rekommendation om PSA-baserad screening för prostatacancer hos män med familjehistoria av prostatacancer., Även om det är möjligt att screening kan erbjuda ytterligare potentiella fördelar för dessa män jämfört med den allmänna befolkningen, har screening också potential att öka exponeringen för potentiella skador, särskilt bland män med släktingar vars cancer överdiagnostiserades. Män som har en första gradens släkting som hade avancerad prostatacancer vid diagnos, utvecklade metastatisk prostatacancer eller dog av prostatacancer är förmodligen den mest sannolika att dra nytta av screening., USPSTF anser att ett rimligt tillvägagångssätt för kliniker är att informera män med en familjehistoria av prostatacancer, särskilt de med flera första gradens släktingar med prostatacancer, om deras ökade risk att utveckla cancer samt den potentiella tidigare åldern vid sjukdomsuppkomsten. Denna diskussion bör omfatta de potentiella fördelarna och skadorna av screening för prostatacancer så att dessa män har möjlighet att göra ett informerat, personligt beslut om huruvida screening ska screenas., Även om USPSTF fann otillräckliga bevis på hur fördelar kan skilja sig åt för män med en familjehistoria av prostatacancer, erkänner den epidemiologiska data som visar att dessa män har en större än genomsnittlig risk och förstår att vissa män och deras kliniker kommer att fortsätta att skärm vid yngre åldrar hos män med familjehistoria. USPSTF rekommenderar inte screening för prostatacancer hos män, inklusive män med familjehistoria av prostatacancer, äldre än 70 år.

epidemiologiska studier som undersöker resultat hos män med släktingar som dog av prostatacancer vs., män med släktingar som diagnostiserats med prostatacancer som dog av andra orsaker kan hjälpa till att ge bättre vägledning. Studier behövs som utforskar den optimala screeningfrekvensen och om början screening före ålder 55 år ger ytterligare fördelar för män med en familjehistoria av prostatacancer. Ytterligare forskning behövs också för att identifiera män med en ärftlig form av prostatacancer och för att förstå hur de potentiella fördelarna och skadorna av screening, inklusive screeningintervaller och startåldrar, kan skilja sig åt hos dessa män jämfört med den allmänna befolkningen.,informera män med en familjehistoria av prostatacancer om fördelarna och skadorna av PSA-baserad screening för prostatacancer, inklusive de potentiella skillnaderna i resultat mellan män med släktingar som dog av prostatacancer och män med släktingar som diagnostiserats med prostatacancer som dog av andra orsaker

hur man förfina aktiva prostatacancerbehandlingar för att minimera skador

hur man bättre förstår patientvärden om de kända fördelarna och skadorna av screening för och behandling av prostatacancer; hur dessa värden påverkar mänens bedömning av den totala nyttan vs., hur man bäst implementerar välgrundade beslutsprocesser som innehåller värderingar och preferenser hos män och deras familjer om screening; hur man anpassar den välgrundade beslutsprocessen till en rad olika patientpopulationer som screening, diagnos och behandlingsstrategier utvecklas; och effekterna av välgrundat beslutsfattande om hälsoresultat och patientupplevelse