Fallpresentation
en 29-årig kaukasisk kvinna togs till akutavdelningen (ED) i slutet av eftermiddagen av ambulans för förändrad mental status. Tidigare den dagen hade hennes mamma gått till sin lägenhet, då hade patienten blivit mer förvirrad och slö, vilket ledde till telefonsamtal till räddningstjänsten. I ED var hon slö och svarade inte på frågor. Enligt hennes mamma hade hon erkänt att hon tog en stor flaska ibuprofen i ett självmordsförsök tidigare på morgonen., Totalt hade hon tagit cirka 300 Tabletter av 200 mg ibuprofen (totalt cirka 60 000 mg). Av notera hade hon inga kända allergier mot mediciner. Hon hade en medicinsk historia, inklusive depression, astma, alkoholmissbruk och tidigare drogmissbruk (kokain, Percocet och intravenöst heroin). Faktum är att hon hade slutfört ett drogrehabiliteringsprogram för sex månader sedan och hade inte druckit eller använt olagliga droger sedan dess. Hon rökte fortfarande ett halvt paket cigaretter per dag ”i åratal” och skulle ibland ha en alkoholhaltig dryck med vänner., Hennes kirurgiska historia inkluderade bröstförminskning kirurgi. Hennes far hade en historia av högt blodtryck, hennes mamma hade alkoholfri fettleversjukdom (NAFLD) och hennes moster (mammas syster) hade kryptogen cirros).
hennes vitala tecken i ED var en temperatur på 98 grader Fahrenheit, en puls på 111 slag per minut, ett blodtryck på 109/66 mmHg, en andningsfrekvens på 17 och en syremättnad på 97% på rumsluft. Hennes fysiska undersökning var icke-avslöjande annat än hennes slöhet. Hennes initiala totala blodvärde (CBC) och basic metabolic panel (BMP) låg inom normala gränser., Hon intuberades för luftvägsskydd och togs in i medicinsk intensivvårdsenhet (MICU) för vidare behandling. Hon var då framväxande hemodialys över natten för ibuprofen överdosering (tidigt på morgonen dag 2). På morgonen på Dag 3 hade hennes mentala status återvänt till sin normala baslinje, så hon blev framgångsrikt extuberad. På Dag 4 noterade MICU-teamet en höjd i hennes leverenzymer (LFTs). Från en normal baslinje var hennes totala bilirubin nu 2 mg/dL, aspartataminotransferas (ASAT) 350 U/l, alaninaminotransferas (alat) 383 U / l, albumin 2.,3 g/dL, och international normalized ratio (INR) var 1,5. Hennes alkaliska fosfatas (ALP) var normalt. Gastroenterologi konsulterades vid den tiden. Hon förnekade leversjukdom. Hon uppgav att hon inte nyligen hade tagit några kosttillskott, vitaminer, receptfria mediciner (andra än ibuprofen), växtbaserade läkemedel eller örtte. Hon nekade någon buksmärta, illamående, kräkningar, hematemesis, melena eller hematochezia. Vitala tecken var inom normala gränser och stabila. På examen verkade hon överviktig, jaundiced och hade flera tatueringar på hennes kropp., Hon hade ingen abdominal ömhet till palpation, ingen märkbar bukorganomegali och hade lämpliga tarmljud. Hon trodde att hon hade transaminit på grund av en möjlig ischemisk lever från hennes initiala borderline hypotoni. Ibuprofen toxicitet ansågs också men som en sekundär differential med tanke på dess sällsynthet., Rekommendationer gjordes för att starta patienten på N-acetyl cystein( NAC), trend hennes LFTs och starta en daglig protonpumpshämmare genom munnen, för att få ett höger övre kvadrantsonogram, för att utesluta andra orsaker till hepatit, inklusive virus och autoimmun, och att kontakta den lokala transplantationshypatologitjänsten för att diskutera patienten.
på Dag 5 fortsatte hennes LFTs att öka. Hon testade immun mot hepatit A och B och negativ för hepatit C och HIV., Hennes ferritin var förhöjd till 1664 ng / mL, Anti-nukleär antikropp var positiv (förhållandet 1: 18), Anti-mitokondriell antikropp var negativ, Anti-glatt muskulatur antikropp var positiv, herpes simplex 1 och 2 var både positiva, cytomegalovirus antikropp var positiv, varicella zoster-virus var negativ, Epstein-Barr – virus antikropp var positiv, alfa 1-antitrypsin var negativ, och ceruloplasmin var negativ. Sonogrammet visade en förstorad lever (17,7 cm), hypoechoic i textur och indikativ för hepatit (Figur 1).1)., Transplant hepatology service uppgav att hon inte var en kandidat för framväxande levertransplantation vid denna tidpunkt, med tanke på hennes lämpliga mentala status. På Dag 6 fortsatte hennes LFTs att utvecklas och hon började ha intermittent, vattnig diarré, ibland strimmig med ljust rött blod. Hennes hemoglobin stannade inom det normala intervallet och hon testade negativt för Clostridium difficile. Hon fick också totalt 15 mg vitamin K för hennes förhöjda INR av 1.9. På dag 7, hennes Leverfunktionstester topp, med en total bilirubin av 5 mg/dL, AST > 717U/L, ALT 1873U/L, och albumin 2,5 g/dL., Hennes blodplättar hade också minskat stadigt från 278 till en låg av 59. På toppen av hennes LFTs var hennes modell end stage leversjukdom-natrium (MELD-Na) poäng 31, vilket innebär en 19,6% chans till tre månaders dödlighet. Återigen talade hon till transplantationen hepatology service, hon var fortfarande inte en kandidat för framväxande transplantation med tanke på hennes lämpliga mentala status.
efter det började hennes LFTs ner-trending till normal (tabell (Tabell1).1). Hennes njurfunktion var mycket dålig och hon krävde fortfarande intermittent hemodialys., Hon nedgraderades från MICU och överfördes till den psykiatriska enheten för vidare hantering. Vid urladdning skulle hon följa upp med vår hepatologiklinik för vidare utvärdering.