g&H kan du beskriva patofysiologin för alkoholhepatit?

TM patofysiologin för alkoholhepatit är inte väl förstådd. Det finns emellertid flera abnormiteter som kan bidra till leverskada. Den första är produktionen av oxidativ stress som en biprodukt av metabolismen av etanol. Den andra är ”läckage” av endotoxin genom tarmväggen och in i portalcirkulationen. Endotoxin binder till receptorer på Kupffer-celler och aktiverar ett inflammatoriskt svar., Det inflammatoriska svaret i levern leder till hepatocytdysfunktion och död. Bland de viktigaste inflammatoriska cytokinerna är tumörnekrosfaktor (TNF)-alfa, förhöjda nivåer av vilka korrelerar med svårighetsgraden av leversjukdom. Nya studier har föreslagit att hepatocyt apoptos korrelerar med klinisk och histologisk svårighetsgrad av alkoholhepatit.

ur klinisk synvinkel vet vi att man måste dricka mer än 60-80 g etanol per dag (motsvarande 5-8 alkoholdrycker ) dagligen i årtionden för att vara i riskzonen för att utveckla alkoholhepatit eller alkoholcirros., För kvinnor kan graden av alkoholintag som krävs vara något lägre än hos män. Men endast cirka 25% av människor som dricker denna mängd alkohol utvecklar någonsin signifikant leversjukdom. Det är oklart vad som skiljer patienter som utvecklar leversjukdom från dem som inte utvecklar alkoholisk leversjukdom eller cirros. Det är inte heller känt varför alkoholhepatit kräver så långa exponeringsperioder för att utvecklas eller vilken exakt mekanism som utlöser uppkomsten vid en viss tidpunkt.,

g&H vilka är de presenterande symptomen och egenskaperna hos patienter med alkoholhepatit?

TM kännetecknet för alkoholhepatit är gulsot (förhöjning av totalt och direkt bilirubin). Allvarlig alkoholhepatit är markerad med bilirubinnivåer över 10-15 mg / dL. Nivåerna av aspartataminotransferas (AST) är vanligtvis mellan 100 och 200 U / L och är nästan alltid mindre än 400 U / L. alaninaminotransferas (ALT) är vanligtvis cirka 25-50% värdet av AST, någonstans i intervallet 50-150 U/L., Andra typiska fynd inkluderar feber, leukocytos (vita blodkroppar >10 000/µL), ascites och ömt hepatomegali.

i USA utför de flesta kliniker inte leverbiopsi, eller åtminstone anses leverbiopsi inte vara ett krav på att göra en positiv diagnos. En studie har föreslagit att patienter med neutrofilantal över 5,500 / µL sannolikt har alkoholhepatit och inte kräver bekräftelse av biopsi. I Europa är det ganska vanligt att utföra en transjugulär leverbiopsi för att göra diagnosen alkoholhepatit., Fibros är närvarande på leverbiopsi hos alla patienter med alkoholhepatit. Cirka 50% av patienterna med alkoholhepatit kommer också att ha cirros vid tidpunkten för diagnosen.

i min egen praxis är jag bekväm med att göra diagnosen alkoholhepatit baserat på en lång historia av alkoholanvändning, bilirubin förhöjd över 10 mg / dL, karakteristiska AST-och ALT-värden och inga tecken på andra leversjukdomar (t.ex. hepatit B, läkemedelstoxicitet, autoimmun leversjukdom)., Det bör dock noteras att cirka 20-50% av personer som har alkoholhepatit också har kronisk hepatit C-virusinfektion. I praktiken är det vanligtvis inte svårt att skilja svår alkoholhepatit från akut hepatit C.

Maddreys diskrimineringsfunktion (DF) är standardtestet för att bestämma svårighetsgraden av leverskada. DF beräknas som totalt bilirubin i mg / dL till 4,6 gånger protrombinförlängningen i sekunder (dvs + 4,6 × )., När DF är större än 32 är det allmänna samförståndet att patienten har svår alkoholhepatit och är kandidat för behandling. På senare tid har kliniker börjat använda modellen för slutstadiet leversjukdom (MELD) poäng för att utvärdera för alkoholhepatit. En MELD-poäng över 20-21 vid antagning är något analog med en DF större än 32.

g&H kan du beskriva den typiska behandlingen hos patienter med alkoholhepatit?

TM den grundläggande behandlingsalgoritmen för dessa patienter är som följer., Först måste diagnosen alkoholhepatit göras baserat på historia, fysisk undersökning och blodprov. Då måste svårighetsgraden av alkoholhepatit mätas med Maddreys diskriminerande funktion eller eventuellt MELD-poäng. Dessutom ska patienterna utvärderas för spontan hepatisk encefalopati (förvirring eller asterixis). Om patienter har en diskriminerande funktion som är större än 32 eller spontan hepatisk encefalopati anses de ha svår alkoholhepatit och är kandidater för behandling., Om en patient har en diskriminerande funktion på mindre än 32, skulle de flesta hepatologer inte rekommendera behandling eftersom patienten sannolikt kommer att spontant återhämta sig utan behandling.

För ungefär 10 år sedan publicerade American College of Gastroenterology (ACG) riktlinjer för behandling av alkoholhepatit, som rekommenderade administrering av oral prednisolon 40 mg dagligen i 1 månad hos patienter med diskriminantfunktion större än 32 eller med spontan hepatisk encefalopati., Dessa riktlinjer baserades på flera randomiserade kliniska prövningar och metaanalys av dessa studier och har inte ändrats av ACG. Kontraindikationer för prednisolonbehandling innefattar förekomst av infektion.

år 2000 publicerades en artikel som visade att pentoxifyllin, vid en dos av 400 mg tre gånger dagligen i 1 månad, förbättrade överlevnaden jämfört med placebobehandling. Som ett resultat använder ett stort antal kliniker nu pentoxifyllin som primär behandling hos patienter med svår alkoholhepatit., I synnerhet är pentoxifyllin ett rimligt alternativ för patienter med kontraindikation mot kortikosteroider (t.ex. patienter med kronisk hepatit B eller andra aktiva infektioner). Anti-TNF-alfa-medlet infliximab har också testats men har associerats med ökade infektioner och ökad mortalitet. Framtida forskning med infliximab eller andra anti-TNF-medel kan ge data som stöder deras användning vid behandling av alkoholhepatit, men för närvarande bör de inte övervägas utom i forskningssituationer.,

alla patienter med svår alkoholhepatit är undernärda, och tillhandahållande av adekvat näring är viktigt. Näringstillskott har använts som primär behandling för alkoholhepatit och i vissa studier har visat sig ge lika om inte bättre överlevnad jämfört med kortikosteroidbehandling. För närvarande anses näringsstöd ensam inte av de flesta hepatologer som förstahandsbehandling. Men många av dessa patienter är anorektiska och vill inte äta. I dessa fall kan ett nasogastriskt matningsrör krävas för att säkerställa korrekt näring., Historiskt sett har det funnits en oro för hepatisk encefalopati i samband med dietprotein. Men de flesta hepatologer som för närvarande hanterar detta tillstånd känner att det är viktigare att patienterna matas ordentligt och övervakas för tecken på encefalopati.

abstinens från alkohol är ett krav på långsiktig överlevnad. Dessa patienter bör hänvisas till en alkoholbehandlingsklinik eller ett program för alkoholabstinens., Alla dessa patienter har allvarliga alkoholproblem, och även om de flesta gastroenterologer inte är utbildade för att behandla alkoholism, är remiss säkert en del av långtidsvården.

g & aring; g & ouml; rs & ouml; rjningsst & ouml; d och effekter av alkoholhepatit?

TM långsiktiga resultat från alkoholhepatit varierar avsevärt. Med svår alkoholhepatit är dödligheten vid 6 månader, även vid kortikosteroidbehandling, cirka 40%., Även om många patienter fortsätter att ha ascites och tecken på signifikant leversjukdom (låg albumin, långvarig protrombintid), visar vissa patienter en dramatisk förbättring. Vid 2 år verkar vissa patienter normala, utan ascites och i huvudsak normalt blodarbete. Leverbiopsi kan dock fortfarande visa cirros. Sådana patienter kan fungera bra och lever ofta i många år. Men om dessa patienter fortsätter att dricka, kommer deras leversjukdom att utvecklas och de kommer tillbaka till sjukhuset med cirros eller ascites., Slutligen är ett ovanligt men erkänt problem hos långsiktiga överlevande med cirros utvecklingen av hepatocellulärt karcinom. Således bör dessa patienter övervakas regelbundet med ultraljud för massor i levern.

g&h vad är oro kring kandidatur för levertransplantation bland patienter med svår alkoholhepatit?

TM problem med levertransplantation vid inställning av alkoholhepatit är tvåfaldiga., För det första är patienterna allvarligt sjuka och deras prognos omedelbart efter transplantation, men inte helt känd, anses vara dålig. Eftersom prognosen för levertransplantation vid akut alkoholhepatit inte är tydlig, startar en grupp forskare i Frankrike en liten klinisk studie för att prospektivt utvärdera tidig transplantation av utvalda alkoholhepatitpatienter. Men som för närvarande praktiseras i USA används transplantation sällan som behandling för akut alkoholhepatit.,

För det andra, när det gäller de långsiktiga resultaten av transplanterade patienter, finns det oro för en återgång till alkoholmissbruk. Data om recidivism hos transplanterade patienter visar en återgång till tung alkoholanvändning i cirka 10-15%. Därför tillämpar de flesta transplantationscentra en politik där alkoholhaltiga patienter måste avstå i minst 6 månader före övervägande för kandidatur. Detta gäller även för drogmissbruk hos transplanterade patienter med viral hepatit.,

g&H finns det någon ny forskning på detta område som kan förändra hur patienter med alkoholhepatit behandlas?

TM Dr. Mathurin och hans kollegor från Lille, Frankrike, har nyligen analyserat data från mer än 500 alkoholhepatitpatienter som de har behandlat med kortikosteroider under de senaste 15 åren., Deras data, som har accepterats för publicering i hepatologi, visar att mätning av 5 variabler vid tidpunkten för diagnos (ålder, albumin, kreatinin, bilirubin, protrombintid) och 1 variabel mätt efter 1 veckors kortikosteroidbehandling (förändring i bilirubinnivå) är bättre än DF, MELD eller förändring av bilirubinnivå ensam för att förutsäga vilka patienter som kommer att svara på kortikosteroider och vilka patienter som är osannolikt att svara. Jag tror att denna modell, kallad Lille-modellen, kommer att förändra hur kortikosteroidbehandling används vid alkoholhepatit., Enligt dessa utredare är upp till 40% av patienterna med alkoholhepatit resistenta mot kortikosteroidbehandling. Ett område för framtida forskning är utvecklingen av effektiv behandling för dessa patienter.