diskussion

Placenta accreta förekommer hos cirka 1 av 2500 graviditeter. Av dessa är cirka 75% till 80% placenta accreta vera, cirka 17% placenta increta, och de återstående 5% eller så är placenta percreta. Även om den totala förekomsten av placenta percreta är extremt låg, verkar utseendet på denna sällsynta sjukdom öka på grund av utförandet av fler kejsarsnitt leveranser under de senaste åren.4 Om 75% av moderkakan percreta fall är associerade med placenta previa.,3

de flesta fall av placenta percreta som involverar blåsan erkänns endast vid tidpunkten för leveransen. Grov hematuri är överraskande sällsynt även när blåsan invaderas och förekommer i endast cirka 25% av sådana fall.5 till Skillnad från smärtfri tredje trimestern prepartum blödning gemensamt med placenta previa, vaginal blödning från moderkakan percreta är mer sannolikt att vara smärtsamt på grund av invasionen av blödningar moderkakan vävnad i livmoderns vägg. Vissa patienter med placenta percreta har även beskrivit en historia av tråkig, kontinuerlig smärta i nedre delen av buken under graviditeten.,3 när en multiparös kvinna med en historia av en tidigare kejsarsnitt har en placenta previa, särskilt med samtidig hematuri, bör möjligheten till blåsinvasion av en vidhäftande placenta övervägas. Mikroskopisk eller grov hematuri bör leda till ytterligare utvärdering vid fastställandet av andra kliniska tecken och symtom som leder till misstanke om placenta percreta.

utvärdering för att identifiera huruvida placenta percreta kan vara närvarande inkluderar ultraljud, magnetisk resonansbildning (MR) och cystoskopi., Gråskala ultraljud, när den utförs under första trimestern, kommer att avslöja en låglänt livmodersäck med ett tunt myometrium. Sonografiska fynd under andra och tredje trimestern inkluderar placenta lacunae (vaskulära sjöar av olika former och storlekar som ses inom placenta parenchyma),6 en oregelbunden gräns mellan blåsan och myometrium, ett tunt myometrium och förlust av klart utrymme (förlust av placentaens deciduala skikt). Doppler ultraljud avslöjar ofta turbulent blodflöde som sträcker sig från moderkakan till omgivande vävnader., MRI kan avslöja nonvisualisering av det inre skiktet av placenta – myometrium-gränssnittet på halvfourier single-shot turbo spin-echo-bilder.7 cystoskopi kan ofta visa bakre blåsväggsavvikelser. Biopsi och/eller fulguration av dessa abnormiteter bör undvikas, eftersom detta kan utlösa massiv blödning.5

vid fastställandet av en preoperativ diagnos av placenta accreta bör manuellt avlägsnande av placentan undvikas. Ingen intervention bör underhållas tills leverans av barnet har inträffat., När leveransen har inträffat kan närvaron av ostoppbar livmoderblödning från den kvarhållna delen av placentan tvinga obstetrikern att utföra en hysterektomi. Intraoperativ intern iliacartär embolisering efter preoperativ kanylering eller profylaktisk bilateral ligering kan utföras för att förhindra överdriven blodförlust vid tidpunkten för hysterektomi.,4 hos patienter med massiv intraoperativ blödning från placenta percreta kan isolering och tillfällig ocklusion av den infrarenala aortan bidra till att minska blödningen och låta det kirurgiska laget bedöma och hantera situationen mer effektivt.3 ett transvaginalt tryckpaket har använts för att stoppa blödningen när koagulopati uppstår och hemostas blir svår att uppnå.,8

om uterinblödning från den kvarhållna placentan percreta kontrolleras efter förlossningen, bör man överväga att använda metotrexat i stället för ytterligare kirurgiska ingrepp. I likhet med dess användning vid behandling av ektopisk graviditet kommer oral metotrexat att förstöra alla livskraftiga produkter av uppfattningen genom dess hämning av dihydrofolatreduktas. Konservativ behandling med metotrexat bör dock ske med försiktighet och komplikationer såsom fördröjd blödning och fördröjd hysterektomi bör förväntas.,9

i närvaro av blåsväggsinvasion och vid inställning av okontrollerad livmoderblödning efter leverans bör varje försök göras för att bevara blåsan, eftersom detta har visat sig vara en rimlig möjlighet förutsatt att urinledarnas integritet fastställs under och efter operationen. Rekonstruktiv kirurgi kan vid behov skjutas upp tills patienten är hemodynamiskt stabiliserad.,10 även om avlägsnande av den bakre blåsan och distala urinledarna har förespråkats om invasion finns vid tidpunkten för leverans, kan resektion av blåsbas med distala urinledarna utföras, men det medför risk för koagulopati, transfusionsreaktion, sepsis, vuxen respiratorisk nödsyndrom, multiorganfel och vesicovaginal fistel på grund av aggressiv blodtransfusion och omfattande operation.,3,11,12 oavsett beslutet om att ta bort urinblåsan, är främre blåsväggen cystotomi särskilt användbart för att definiera dissektionsplan och bestämma om bakre blåsväggen resektion krävs.3