brutto hematuri vid slutet av livet utgör en mycket störande komplikation för patienter och familjer. För att ge bästa stödjande vård i dessa fall måste kliniker kombinera färdigheter inom medicinsk och omvårdnadshantering, kommunikation och förtydligande av patientmål och lindring av symptombördan., När hematuri utvecklas till massiv blödning i genitourinary tract kan konsekvenserna vara katastrofala, ofta radikalt förändra terminalbanan för patienter och kräva intensiva ingrepp som syftar till att främja komfort. Här presenterar vi ett fall av brutto hematuri hos en vuxen patient som en språngbräda för att ta hand om beslutsfattande utmaningar och förvaltningsstrategier som är relevanta för hospice och palliative medicine (HPM)-leverantören. I denna artikel kommer mikroskopisk hematuri, barnspecifika problem och urologisk sjukdomsmodifierande vård inte att behandlas.,

fall (del i): Mr.J. R. var en 72-årig med metastatisk prostatacancer inlagd hemifrån till en fristående sjukhusenhet för att hantera cancersmärta och hyperaktiv delirium. Efter 2 dagar verkade hans smärta kontrollerad med subkutana opiater och kortikosteroider. En enkel upparbetning av hans delirium (inklusive medicinsk granskning och urinanalys men ingen bildbehandling) gav inte en etiologi, men hans agitation förbättrades signifikant med god smärtkontroll. Planer gjordes för att tömma patientens hem igen med hospice support., På natten före urladdning upplevde han rödfärgad urinproduktion. Hospice physician on-call bad att en indwelling Foley-kateter skulle placeras; hospice-sjuksköterskan kunde placera en coudé-kateter som sjuksköterskan valde att använda mot bakgrund av eventuell urinvägsobstruktion hos en äldre metastatisk prostatapatient.

Gross hematuri misstänks först med närvaron av röd eller brunfärgad urin., Så lite som 1 ml blod kan ge en synlig färgförändring i 1L urin 1; färgens djuphet korrelerar inte med mängden blodförlust, även om färg kan ge användbara tips om blödningens briskness och om blodproppen är gammal eller ny. Några processer, såsom läkemedel, vissa intagna livsmedel och vissa godartade medicinska tillstånd, främjar en rödaktig urinfärg utan den faktiska närvaron av röda blodkroppar., Urinanalys mätsticka och mikroskopi av ett prov kan hjälpa till att diagnostisera brutto hematuri och börja skilja möjliga etiologier ; detta billiga test, lättillgängligt i sjukhus-och klinikinställningar, kan också beställas för patienter i hemmet och inpatient hospice inställningar. I de flesta fall undanröjer emellertid förekomsten av frank blod eller blodproppar i urinen behovet av sådan testning. När ny hematuri presenterar med feber, delirium eller ny smärta (symtom som redan är vanliga hos patienter med avancerade sjukdomar) kan en urinkultur hjälpa till att utesluta en smittsam etiologi., Antikoagulerade patienter kräver fortfarande en lämplig upparbetning eftersom hematurien kommer att avslöja en identifierbar lesion hos upp till 25% av patienterna 2.

När diagnosen grov hematuri har fastställts, syftar initial utvärdering till att avgränsa hematuriets anatomiska ursprung längs genitourinary (GU) – kanalen. Även om differentialdiagnosen kan vara lång, i inställningen av avancerad sjukdom, kan ofta en noggrann historia och fokuserad fysisk undersökning avslöja sannolika källor., Övergående hematuri kan mer sannolikt vara från infektion, nefrolitiasis eller trauma; persistent hematuri föreslår glomerulär sjukdom och, särskilt hos äldre individer, malignitet eller godartad prostatahypertrofi.

under de flesta kliniska omständigheter kräver progressiv eller återkommande brutto hematuri snabb urologisk konsultation och efterföljande utvärdering med imaging studier – alternativ inkluderar cystoskopi, intravenös eller retrograd pyelografi, ultraljud, magnetisk resonanstomografi och / eller urografi, och konventionell eller multidetektor datortomografi (CT) imaging. För närvarande finns det inga evidensbaserade riktlinjer för optimala avbildningsmetoder., Men för en fullständig utvärdering av hela gu-kanalen rekommenderar många experter en kombination av cystoskopi (för att bäst se urinröret, prostata, urinblåsa och ureterala öppningar) och CT urografi (för urinledare och njurar) 3, 4. Både urologiska och HPM-kliniker bör notera att intrauretral instillation av lidokaingel verkar förbättra måttlig till svår smärtkontroll hos patienter som genomgår flexibel cystoskopi, men fördröjning före insättningen förbättrar inte komforten 5, 6., För patienten med framskriden sjukdom måste hänsyn tas till mer omfattande avbildning eller invasiv upparbetning balanseras nära med patientens mål om vård, symptombörda och övergripande prognos.

samtidigt med den ursprungliga upparbetningen måste kliniker omedelbart bedöma svårighetsgraden av blödning och underlätta öppenheten hos urinflödet; uretralobstruktion är fortfarande den största potentiella nödsituationen vid grov hematuri. 4 i de flesta fall bör aspirin, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, antikoagulation och antiplatelet terapier hållas, åtminstone tillfälligt medan patienten stabiliseras., Övervakning för hemodynamisk instabilitet med intravenös vätskeinfusion eller transfusioner av röda blodkroppar som indikerat kan vara nödvändigt. för många patienter med avancerad sjukdom kan sådana ingrepp vara olämpliga med tanke på förtydligade vårdmål eller helt enkelt inte administreras i en viss vårdinställning (t.ex. hem, långvarig vård, inpatient hospice).

fall (Del II): vid sjukhusenheten uppträdde små blodproppar i urinen, men annars var en fysisk undersökning otänkbar., Efter flera timmar, upprepa intermittent kateter bevattning gav brutto blodproppar hindrar urinflödet. Gradvis blev patienten mer upprörd och krävde ytterligare doser smärtstillande läkemedel som delvis lindrade hans nöd. Hospice sjuksköterskan fortsatte Manuell bevattning genom Foley-katetern för nästa timme.

för patienter med patent urethras kan Foley kateterisering undvikas och urinutflödet kan övervakas. 4 när grov hematuri leder till koagelbildning och retention kan kontroll av urinutflöde bli utmanande i bästa fall., Kliniker bör initiera Manuell bevattning med den största Foley-katetern tolerabel för patienten (vanligtvis 22-24 franska). För närvarande finns det inga evidensbaserade riktlinjer för blåsbevattningsstrategier och sjuksköterskor kommer att behöva samråda med sin enskilda byrå eller institution för standardoperationsprocedurer på CBI. Vissa experter rekommenderar en kontinuerlig urinblåsa normal saltlösning bevattning genom gravitation ensam för att uppnå klar eller rosa urin 7., På grund av interindividuella variationer i blåsans storlek och anatomi, intra-abdominalt tryck och position, kan CBI administreras mest säkert och optimalt i en takt som etablerar klart för ljusrosa urin snarare än vid en bestämd timme, bör sjuksköterskan övervaka urinfärg, närvaro av blodproppar, patency, frånvaro av läckande runt kateter och tarmfunktion (eftersom förstoppning kan förvärra smärta) för att bedöma bevattningseffektivitet. 7

det är särskilt viktigt att registrera sann urinproduktion genom att dokumentera mängden total produktion (urin plus irrigant) minus irrigant infunderad., 7 initiering av CBI garanterar inte mot ny koaguleringsbildning, så sjuksköterskor bör fortfarande fortsätta timmars övervakning och observera behovet av intermittent Manuell bevattning, bara förlänga detta intervall när patienten verkar vara koaguleringsfri. Rapporterbara förhållanden som är relevanta vid slutet av livet inkluderar olösta eller ökade smärta eller blåspasmer, blåsans distans, rubbade eller obstruerade katetrar. 7 om koagelbildning verkar vara minimal och intermittent kan en studie av observation för spontan tömning vara tillåten., Om spontan tömning visar sig vara utmanande eller opålitlig är en enkellumensstandard Foley-kateter, eller en Coudé-tippad kateter när prostatahypertrofi förväntas, rimlig.

i hospice och palliativ medicin, där genomförandet av invasiva åtgärder alltid balanseras mot ett mål att maximera komforten, förtjänar även rutinplacering av en indwelling kateter reflektion om hur man minimerar ytterligare nöd till patienten. I akutrummet rapporterade patienter blåskateterisering att vara en av de mest smärtsamma rutinförfarandena., 8 i inställningen efter anestesi vård enhet, manliga kön och kateterdiameter större än 18Fr var oberoende prediktorer för måttlig eller svår kateterrelaterad obehag i urinblåsan (CRBD). 9 i akutmottagningen upplevde kvinnor med tidigare smärta signifikant högre obehag under uretralkateterisering. 10

många patienter med avancerade sjukdomar har ofta anatomiska anomalier i deras GU-kanal från deras underliggande sjukdomsprocesser eller från behandling, särskilt strålning eller kirurgiska ingrepp., Även om stödjande studier är knappa, representerar intrauretral injektion av lidokain 2% gel före kateterinsättning en låg kostnad, låg riskåtgärd som kan lindra procedurrelaterat obehag. 11 medan lindring från den djupa viscerala smärtan av urinretention alltid är önskvärd, kan indwellingkatetrar vara symptomatiskt svåra att tolerera. Vissa experter rekommenderar en studie av belladonna och opiumsuppositorier, administrerade rektalt tre till fyra gånger dagligen efter behov., Även studerats endast i små kirurgiska populationer hittills, visceralt obehag från indwelling katetrar ensam kan vara signifikant lättad med oxybutynin eller tolterodin, men sannolikt inte fenazopyridin. 12, 13

med större eller mer frekvent koagelbildning och retention, blir blåsbevattning indikerad, och införandet av en två – eller trevägskateter är försiktig. Inledningsvis bör aggressiv handbevattning med normal saltlösning användas för att bryta upp och ta bort blodpropp., Om urinfärgen snabbt rensar kan detta följas av observation i hopp om att hematurien var självbegränsad. Om konservativa åtgärder misslyckas, bör intermittent eller kontinuerlig blåsbevattning (CBI) med normal saltlösning initieras för att förhindra ytterligare koaguleringsbildning. 4

ett antal kompletterande terapier har använts i hopp om bättre kontroll av blödning och kan genomföras som indikeras av anatomi av blödningskälla, plats för vård och patientens terapeutiska mål., Om prostatan är inblandad kan en studie av en 30mL Foley ballong med mild dragkraft underlätta tamponad; dessutom kan administrering av alfa-5-reduktashämmare minska blödningen. 14 för blåskällor för blödning kan aminokapronsyra, en hämmare av fibrinolytiska enzymer, ges oralt eller intravenöst, eller det kan administreras intravesiskt under CBI, vilket främjar upplösning av hematuri i över 90% fall om det ges i 24 timmar. Biverkningar kan dock inkludera tromboemboliska händelser när de ges systemiskt eller stora intravesiska blodproppar när de ges under CBI., Andra medel som kan infunderas under CBI inkluderar alun, silvernitrat och formalin, som alla kräver operatörserfarenhet på grund av potentiella komplikationer. Slutligen intravesically infunderas hyperbarisk syre framgångsrikt kontrollerar hemorragisk cystit i 70-80% fall, förmodligen genom att främja syresättning av blåsslemhinnan och lokal vasokonstriktion; detta kräver i allmänhet minst 30 behandlingar., 16

Även om det endast undersökts i små studier kan selektiv embolisering av de inre iliacartärerna (för blåsblödning) eller prostatabädd (för prostatablödning) utgöra ett relativt lågriskalternativ för kontroll hos palliativa patienter. 17, 18 när hematuri härstammar i övre gu-tarmkanalen, kan arteriografi och embolisering vara nödvändiga för att stoppa blödning. Hantering av ureteral utlopp obstruktion kan kräva perkutan nefrostomi röret placering för att lindra hydronefros., I alla fall kan kontroll av massiv blödning kräva endoskopisk cauterization av lägre GU-lesioner eller kirurgisk resektion av prostata, urinblåsa eller njure.

genomförandet av blåsbevattning kan skapa stort obehag och nöd, främst från blåsdetrusor muskelspasmer. Hittills finns det inga evidensbaserade riktlinjer och mycket få undersökningar om hantering av smärta i denna inställning., I en studie förbättrade administrering av oral diazepam (4 mg var 8: e timme) under postoperativ CBI signifikant smärta och medvetenhet om blåsfyllning hos patienter som genomgår transuretral resektion av prostata (TURP) för prostatahypertrofi. 19 i allmänhet kommer patienterna nästan säkert att kräva opiatterapier för måttlig till svår visceral smärta, individualiserad i DOS, frekvens och administreringsväg.

Case (Del III): inpatient hospice läkare och sjuksköterska träffade Mr J. R.,hustru att diskutera alternativ för att hantera patientens brutto hematuri och att ompröva mål om vård. Läkaren och sjuksköterskan förklarade att ytterligare upparbetning eller invasiv intervention bör innebära urologiskt samråd i en sjukhusinställning. å andra sidan kan inpatient hospice fortsätta blåsbevattning för att försöka lindra nöd från pågående blödning, samt fortsatt expert symptomhantering. De förklarade att det verkade troligt blödningen skulle fortsätta tills tillräckligt koagel bildas och att upprätthålla urinflödet skulle förbli en utmaning., De förklarade också att detta ihållande obehag kan eskalera och därför kräver administrering av eskalerande doser av opiater och/eller bensodiazepiner för att lindra nöd.

vid sängkanten av patienter med progressiv brutto hematuri utmanas sjuksköterskor och läkare ständigt att hitta den bästa balansen mellan att främja komfort och stava av ihållande blödning. Föregående en grundlig upparbetning och ingripande kan begå patienten till stor nöd från koagelbildning och urinblåsa distention på väg till akut njurskada., Å andra sidan är aggressiv hantering själv invasiv och smärtsam, utan säkerhet att den underliggande etiologin kan kontrolleras. För patienten med bättre funktionell status och fokus på sjukdomsmodifierande terapier är omedelbar överföring till en akutvård för urologiskt samråd lämplig. De med allvarligt avancerad sjukdom eller dålig prestationsstatus kan vara mindre benägna att tolerera den mer invasiva upparbetningen och hanteringen av brutto hematuri som beskrivs ovan.,

även i hospice-inställningen, där uppmärksamhet på smärtlindring är avgörande, måste klinisk vård individualiseras. Patienterna bör noggrant rådfrågas om risker/fördelar med varje intervention, och omsorgsmålen bör omvärderas ofta. Vårdpersonal kan samarbeta med sina palliativa läkare eller hospice medicinska direktörer för att avgöra om urologiska samråd hemma, akutrummet eller inpatient hospice/palliative unit inställningen är tillgänglig och anges., Till exempel kan expertplacering av en blåskateter i inställningen av onormal lägre gu-anatomi, eller snabb cystoskopi för att visualisera och cauterize intravesiska lesioner, vara fördelaktigt för att optimera symptomkontrollen utan att kräva sjukhusintagning. Som tiden tillåter, bör hela hospice och palliativ tvärvetenskapligt team vidta åtgärder för att bedöma effekterna av denna medicinska komplikation på patientens livskvalitet, oberoende och terminal bana.

fall (Del IV): efter lite övervägande och diskussion med familjemedlemmar, Mr. J. R.,hustrun drog slutsatsen att han under dessa omständigheter inte skulle ha velat överföras till en annan akutvårdsanläggning för en mer intensiv arbetsuppgift eller för invasiva förfaranden. Inpatient hospice laget ändras från intermittent till kontinuerlig blås bevattning för att hantera pågående blödning, med måttlig förbättring av urin utflöde. Mr J. R. fortsatte att kräva eskalerande doser av parenterala opiater för smärtlindring. Hans agitation ökade men svarade på bensodiazepiner, vilket så småningom krävde en kontinuerlig infusion av midazolam., Familjen och laget kom överens om att hans vård borde vara kvar på inpatient hospice-anläggningen för bästa symtomhantering. Han dog bekvämt 2 dagar senare.

för sängkanten HPM kliniker, expertbedömning och hantering av brutto hematuri kräver en sammanflöde av färdigheter i historia-tagande och fysisk bedömning, symptom lättnad, kommunikation och samarbete med icke-HPM vårdgivare. När blödning i GU-tarmkanalen kvarstår måste medicinska ingrepp alltid balanseras av patientens övergripande mål för vård.