resultat

många strategier används av onkologer för att minimera de negativa effekterna av cancerbehandling, inklusive dosreduktion och recept på andra terapeutiska och förebyggande alternativ (2,7). Ett konto ges nedan av de viktigaste strategierna som används för hantering av oral mukosit på grund av kemoterapi, som beskrivs i litteraturen under de senaste 10 åren.,

– Munhygienprotokoll

de flesta av de publicerade artiklarna rapporterar viss nytta av användningen av munhygienprotokoll för förebyggande av oral mukosit, eftersom den resulterande minskningen av mikrobiell närvaro minskar risken för sekundära infektioner (1,3,5,6). Studien publicerad av Hickey et al. (3) hos patienter med testikelcancer jämfördes en grupp individer som fick tandbehandling före kemoterapi, tillsammans med instruktioner om mun-och tandhygien, jämfört med en grupp där inget munhygienprotokoll användes., En 29% minskning av prevalensen av måttlig oral mukosit observerades i den tidigare gruppen. Andra studier har fått liknande resultat (5-7). Även om effekterna av sådana åtgärder för att förebygga mukosit är tveksamt (5-7), de flesta författare tyder på att munhygienprotokoll (noggrann borstning och användning av tandtråd och sköljningar) kan minska varaktigheten och svårighetsgraden av mukosit, samt bidra till att förhindra bakteriell kolonisering i samband med mukosit (3,5,6).,

-antimikrobiella medel

När det gäller användningen av klorhexidin är resultaten i litteraturen motsägelsefulla. Nashwan (8) genomförde en genomgång av kliniska prövningar med klorhexidin hos pediatriska patienter planerade att få kemoterapi. Av de 5 studier som uppfyllde inklusionskriterierna rapporterade fyra en viktig förebyggande effekt i förhållande till utvecklingen och svårighetsgraden av oral mukosit., Andra studier tyder dock på att klorhexidin inte är effektivt för att minska svårighetsgraden av mukosit (2,6), och det har även beskrivits att sköljningar med saltlösning eller bikarbonat kan vara lika effektiva som mindre kostsamma (2,6-8). Den systematiska översyn som utförs av Potting et al. (9) fann inga positiva effekter av klorhexidin i jämförelse med sköljningar i form av sterilt vatten eller fysiologisk saltlösning. Liknande resultat erhölls i en systematisk granskning publicerad av Worthington et al., (10), som avrådde användningen av klorhexidin för förebyggande av mukosit, eftersom det inte visade sig vara effektivare än placebo. Sköljningar med povidonjod minskade emellertid svårighetsgraden av oral mukosit med 30% jämfört med sterila vattensköljningar (9). I motsats till andra antiseptika skadar povidonjod inte munslimhinnan. Studier har också gjorts av isegananhydroklorid, men inga signifikanta effekter när det gäller förebyggande av mukosit har registrerats (6,7,10). Översynen publicerad av Rubenstein et al., (7) slutsatsen att användningen av antimikrobiella medel för förebyggande av oral mukosit inte är motiverad, eftersom en viss fördel endast kan förväntas hos patienter med ulcerös mukosit i sena stadier, när risken för bakteriell överinfektion är större.

-antiinflammatoriska medel

Bensidamin har antiinflammatoriska, analgetiska, anestetiska och antimikrobiella egenskaper och har använts för både förebyggande och behandling av oral mukosit, med motsägelsefulla resultat (2,10,11)., Andra antiinflammatoriska läkemedel som används för att förebygga oral mukosit på grund av kemoterapi är Misoprostol sköljningar, histamin i gelformat och intravenös / intramuskulär administrering av immunoglobuliner (11,12). Studien publicerad av Dueñas-Gonzalez et al. (12) en ökad incidens och svårighetsgrad av mukosit i den grupp som behandlades med misoprostol i tabletter jämfört med placebogruppen. En annan nyare studie av Lalla et al. (11) likaså noterades ingen gynnsam effekt vid användning av misoprostol i sköljningar (200 µg i 15 ml vatten), i en serie av 22 patienter., Difenhydraminsköljningar och mesalazin i gelformat har också studerats, och även om resultaten av de olika publikationerna tyder på att sådana produkter kan vara effektiva, behövs ytterligare forskning för att bestämma deras sanna effekt (12).

-cytoprotektiva medel

Amifostin tros verka genom att undertrycka reaktiva syrearter (ROS), som spelar en nyckelroll i etiopatogenesen av oral mukosit., Som ett resultat av antingen metodologiska brister eller användningen av en liten provstorlek har de olika studierna inte funnit amifostin för att minska varaktigheten eller svårighetsgraden av mukosit inducerad av kemoterapi (2,6). Såsom beskrivits av litteraturen är ett annat mindre vanligt cytoprotektivt medel med liten inverkan på hanteringen av oral mukosit på grund av kemoterapi sukralfat-vars biverkningar inkluderar illamående och andra gastrointestinala störningar såsom rektal blödning (5,6)., En annan föreslagen behandling är topisk applicering av prostaglandiner E1 (misoprostol) och E2 (används för att skydda matsmältningsslemhinnan), med motsägelsefulla resultat (2,10,11). Vitamin E (α-tokoferol) är en antioxidant som kan begränsa ROS-medierad vävnadsskada och därmed minska svårighetsgraden av mukosit under cancerbehandling (2,3,13). El-Housseiny et al. (13) utvärderade effekten av topisk kontra systemisk vitamin E hos patienter med oral mukosit på grund av kemoterapi, och drog slutsatsen att topisk applicering av 100 mg vitamin E två gånger om dagen resulterar i försvinnandet av mukosit lesioner., Men Sung et al. (14) fann inte profylaktisk användning av E-vitamin för att minska utseendet av oral mukosit hos barn som behandlades med doxorubicin. Ytterligare studier behövs, eftersom detta ämne har visat sig vara effektivt vid behandling av etablerade lesioner, men förhindrar inte utvecklingen av nya lesioner (3,13,14). Glutamin har använts både för förebyggande och behandling av mukosit, administrerat via oralt, som sköljmedel och via enterala och intravenösa vägar. En av studierna som ingår i översynen publicerad av Rubenstein et al., (7) undersökte effekten av glutamin som administrerades via parenteral administrering hos 24 patienter med metastaserad kolorektal cancer som behandlades med 5-fluorouracil och registrerade en signifikant minskning av mukosit och magsår i gruppen patienter som administrerades glutamin jämfört med placebo (p<0, 01). Andra författare har dock fått motsägelsefulla resultat, inklusive Pytlik et al. (15), som inte bara fann glutamin att vara ineffektiv för att förebygga mukosit men föreslog också att läkemedlet skulle kunna förvärra mukosit och till och med öka risken för tumöråterfall., Den randomiserade, dubbelblinda, kontrollerade multicenter fas III kliniska studien utförs av Peterson et al. (16) i bröstcancerpatienter som utsätts för kemoterapi undersökte effekten av Saforis® (oral glutamin) i en dos av 2,5 g/5 ml administreras tre gånger om dagen jämfört med placebo, och registreras en signifikant minskning av incidensen och svårighetsgraden av oral mukosit hos de patienter som behandlas med Saforis®. Ett annat läkemedel som används för att förebygga mukosit är irsogladinmaleat, som inte marknadsförs i Spanien., Endast en studie finns i litteraturen, som omfattar administrering av 4 mg/dag irsogladin via oral administrering under 14 dagar från den första dagen av kemoterapicykeln hos patienter som behandlas med 5-fluorouracil. Läkemedlet sågs för att signifikant minska förekomsten av oral mukosit jämfört med kontrollgruppen (17).,

-modifierare av biologiskt svar

vid behandling av cancer är tillväxtfaktorer indicerade för att minska varaktigheten av neutropeni hos patienter med icke-myeloida maligniteter som utsätts för kemoterapi och för att påskynda myeloid återhämtning hos patienter som utsätts för benmärgstransplantation., Många studier, mestadels publicerade före år 2004 (vilket får oss att göra en oberoende sökning), har funnit att sköljningar som innehåller granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF) och granulocyt makrofagkolonistimulerande faktor (GM-CSF) kan avsevärt minska mukositens varaktighet och svårighetsgrad (18-23). I detta avseende, i studien av Crawford et al., publicerad 1999 (18), där patienter som diagnostiserats med lungcancer och behandlas med cyklofosfamid, etoposid och doxorubicin, den procentuella andelen av patienter som utvecklat oral mucositis ansågs vara lägre i gruppen som behandlades med subkutan G-CSF än i kontrollgruppen (53% jämfört med 70% respektive). Den studie som Katano publicerade 1995 (19), som omfattade G-CSF via den subkutana vägen, och den artikel som Karthaus publicerade 1998 (20) med G-CSF-sköljningar, har fått liknande resultat. Den randomiserade, kontrollerade kliniska prövningen som utfördes av Patte et al., år 2002 (24) fann inte administrering av G-CSF via subkutan väg att vara effektiv för att förebygga oral mukosit. När det gäller användning av GM-CSF, den studie som publicerades av Chi et al. 1995 (23) fann systemisk administration av GM-CSF hos patienter med cancer i huvud och hals utsätts för cytostatika (5-fluorouracil och cisplatin) för att minska svårighetsgraden och varaktigheten av oral mucositis., Liknande uppgifter har erhållits av andra studier med användning av GM-CSF sköljningar, med minskning av svårighetsgrad, sjuklighet och varaktighet av oral mucositis inducerade av kemoterapi (Ibrahim 1997 (21) och Hejna 2001 (22)). Cartee m.fl. 1995 (25) inte hittar sköljningar som innehåller GM-CSF för att minska uppkomsten av oral mucositis hos patienter med bröstcancer genomgår kemoterapi (5-fluorouracil, adriamycin och metotrexat). Palifermin är en humant stympad rekombinant form av keratinocyttillväxtfaktor (KGF) framställd med rekombinant DNA-teknik, varvid Escherichia coli används., Det är indicerat hos patienter med hematologiska maligniteter som utsätts för myeloablativ terapi, som är associerad med en hög förekomst av svår mukosit, eftersom läkemedlet stimulerar epitelcellsproliferation och ökar tjockleken av de icke-keratinerade skikten i mun – och mag-tarmslemhinnan-vilket minskar förekomsten, varaktigheten och svårighetsgraden av mukosit. Palifermin administreras intravenöst i en dos av 60 µg/kg/dag under tre på varandra följande dagar före och efter myelosuppressiv behandling, för totalt 6 doser., Den tredje dosen administreras 24-48 timmar före benmärgssuppression (2,10,26). Enligt den granskade litteraturen minskar administreringen av palifermin vid doser mellan 1-180 µg/kg/dag incidensen och svårighetsgraden av oral mukosit ( Tabell 1) (26-30). De vanligaste biverkningarna påverkar särskilt hud och munslemhinnan, med dysgeusi, parestesi, hypertrofi av munslemhinnan och tungan papiller, färgförändringar i munslemhinnan, utslag, klåda, erytem och hyperpigmentering av huden, bland andra förändringar (26,30)., Andra biverkningar inkluderar hosta, rinit och artralgi. Dessa problem är vanligtvis milda eller måttliga i intensitet, förekommer under de senaste tre dagarna av behandlingen, och enligt vissa studier inte kräver avbrott av läkemedlet (2,6,26,30).

-fysiska terapier (kryoterapi och laser)

topisk applicering av is (kryoterapi) på munslimhinnan har visat sig vara till nytta vid förebyggande av oral mukosit hos vissa patienter som får kemoterapi. Den exakta underliggande mekanismen är inte tydlig, men som Mahood et al.,, kryoterapi tros inducera lokal vasokonstriktion – därigenom minska det orala mukosala blodflödet och exponeringen av slemhinnan till det cytostatiska medlet, med en därav följande minskning av direkt toxicitet (2). Eftersom halveringstiden för 5-fluorouracil är kort (5-20 minuter) har olika studier visat att tillämpningen av kryoterapi under 5-10 minuter före administrering av läkemedlet, 15-35 minuter under administrering och upp till 30 minuter efter administrering minskar mukosit signifikant (31-39)., Studier har också gjorts på patienter som fått konditioneringsbehandling med högdos melfalan, med goda resultat (35,36). De resultat som erhållits hos patienter som administrerats andra cytostatika såsom metotrexat, etoposid, cisplatin, mitomycin, edatrexat och vinblastin är emellertid ofullständiga (6,36,37,39) ( Tabell 2). Vidare är kryoterapi inte indicerat hos patienter som behandlas med vissa kemoterapeutiska medel såsom oxaliplatin, eftersom akuta neurologiska manifestationer kan utvecklas i form av mandibulär styvhet och laryngofaryngeal dysestesi (6)., Fototerapi med låg effektlaser har också använts för både förebyggande (10) och behandling av oral mukosit på grund av kemoterapi (38,40-43). Olika studier har beskrivit en minskning av förekomsten och svårighetsgraden av mukosit, tydligen på grund av acceleration av påverkad vävnadsregenerering och läkning, vilket minskar inflammation och smärta (10,38)., Ett antal författare stöder användningen av låg effektlaser för att förhindra oral mukosit hos patienter som utsätts för hematopoetisk stamcellstransplantation och planerad till högdos kemoterapi(med eller utan Total kroppsbestrålning) (10,38,40-44). Den kliniska prövningen utförd av Cruz et al. (44) hos pediatriska patienter gav inga bevis för att användningen av låg effektlaser ger ökade fördelar ( tabell 3).

-anestetika och analgetika (hantering av smärta)

även om inget läkemedel har visat sig framgångsrikt eliminera mukosit, kan hanteringen av smärtsymptomen med anestesilösningar (difenhydramin, viskös xylokain och lidokain) och potenta analgetika som morfinsköljningar, applicering av sublingualt metadon eller fentanylplåster, ge lindring från det orala obehaget och förbättra patientens livskvalitet (6,7,10,38)., En så kallad” magisk munvatten ” har beskrivits, innehållande varierande mängder difenhydramin, viskös lidokain, vismut subsalicylat och kortikosteroider, i syfte att ge smärtlindring och minska inflammationen. Vissa studier har emellertid inte registrerat signifikant förbättring av smärtan (6,7,10,38). Appliceringen av capsaicin och användningen av kolchicinsköljningar har också beskrivits som behandlingar för smärta i samband med mukosit (6,38). Enligt översynen publicerad av Worthington et al., (10) Det finns inga tecken på att patientkontrollerad analgesi är bättre än kontinuerlig infusion, även om mindre opioid administreras per timme och varaktigheten av smärta är kortare. Ändå rekommenderar olika studier patientkontrollerad analgesi i stället för kontinuerlig infusion eller administrering som övervakas av vårdpersonalen (7,10,38).,

-andra läkemedel

Allopurinol administrerat i sköljningar, isbitar eller via den systemiska vägen har studerats för förebyggande av mukosit hos patienter som får kemoterapi med 5-fluorouracil eller metotrexat, även om de erhållna resultaten är ofullständiga (6,10,12,38). Å andra sidan minskar propantelin salivation och kan därmed minska oral mukosal exponering för kemoterapeutiska medel som utsöndras i saliv (2)., Enligt vissa publikationer som involverar små provstorlekar och med brister när det gäller design kan propantelin minska mukosit associerad med administrering av etoposid eller kombinationen av olika kemoterapeutiska medel (ifosfamid, karboplatin och etoposid) hos patienter som utsätts för autolog hematopoetisk stamcellstransplantation (2). Vissa studier förespråkar användningen av Caphosol® sköljningar för förebyggande och behandling av mucositis (10,38,45)., Dessa sköljningar består av två vattenhaltiga elektrolytiska lösningar i separata behållare-en fosfatlösning (Kaphosol a) och en kalciumlösning (Kaphosol B) – som när de kombineras i lika stora volymer bildar en övermättad lösning av kalcium-och fosfatjoner som fuktar och smörjer munslimhinnan. Waśko-Grabowska et al. (45) fann förvaltningen av Caphosol® sköljningar för att minska förekomsten, svårighetsgraden och varaktigheten av mucositis hos patienter som behandlas med BALK regimer (carmustine, cytarabin, etoposid och melphalan), i motsats till den grupp som behandlades med melphalan 200. Arbabi-kalati et al., (46) administrerade 220 mg zinksulfat dagligen i kapselform till patienter som fick kemoterapi och observerade en minskning av intensiteten av mukosit. Incidensen i kontrollgruppen var emellertid likartad. Vissa studier har undersökt användbarheten av honung och propolis vid hantering av mukosit, med tanke på deras antibakteriella och regenerativa egenskaper. Även om ytterligare forskning behövs, med ett större antal patienter (6,7,10,38), kan honung vara ett giltigt alternativ för att förbättra symtomen och förkorta mukositens varaktighet.