Abstrakt
introduktion. Sternala frakturer uppträder ofta tillsammans med allvarliga och livshotande ytterligare skador. Denna retrospektiva studie var utformad för att bedöma samtidiga skador och utveckla en korrelation mellan frakturplats och skadans allvar. Sätt. Alla patienter () som diagnostiserats med en bröstbensfraktur med hjälp av en datortomografi analyserades med avseende på olycksfall, frakturmorfologi och topografi, tillhörande skador och resultat. Resultat., Isolerade sternala frakturer inträffade hos 9%. I alla andra intagningar diagnostiserades samtidiga skador: huvudsakligen rip-frakturer (64%), huvudskada (48%), bröstryggraden (38%), ländryggen (27%) och livmoderhalsen (22%). Den dominerande frakturplatsen var manubrium sterni. På dessa platser var det observerade medelvärdet ISS det högsta. De var starkt förknippade med bröstkorg och andra bröstskador. Dessutom var incidensen av huvudskador signifikant högre. ICU admission var signifikant högre hos patienter med manubrium sterni frakturer. Slutsats., Sternala frakturer är ofta förknippade med andra skador. Det verkar som om frakturplatsen kan ge viktig information om samtidiga skador. I synnerhet vid frakturer av manubrium sterni är behovet av ytterligare detaljerad klinisk och radiologisk arbetsuppgift nödvändig för att upptäcka de ofta associerade skadorna och minska den ökade dödligheten.
1. Inledning
de vanligaste mekanismerna som står för sternala frakturer är motorfordonskollisioner och trubbigt trauma mot bröstet och buken ., Under de senaste decennierna har detekteringshastigheten för denna skada ökat på grund av skyldigheten att bära säkerhetsbälte i bilar samt förbättrad bildbehandling genom gemensam användning av beräknad tomografi i akuten efter olyckor. Idag observeras en fraktur i bröstbenet hos 4% av alla trafikolycksoffer och 3-8% efter trubbigt buktrauma .
tidigare var den allmänna uppfattningen att en bröstbensfraktur utgjorde en allvarlig skada på grund av vanligen associerade potentiellt livshotande skador., Vissa författare har rapporterat dödligheten hos patienter med sternala frakturer som sträcker sig från 24% Upp till så mycket som 45%. Denna höga dödlighet beror på tillhörande bröst -, lung -, hjärt-och ryggmärgsskador . Andra studier har dock visat att endast en tredjedel av alla patienter med sternala frakturer faktiskt också led av samtidiga skador . De återstående patienterna fick isolerade sternala frakturer som kan klassificeras som ofarliga skador., Behandlingsalternativ för denna mindre skada är därför analoga med isolerade revbensfrakturer, bestående av konservativ terapi i en ambulatorisk inställning.
När det gäller den fortsatta behandlingen är det därför viktigt att skilja mellan isolerade ofarliga och associerade allvarliga sternala frakturer.
flera tidigare studier har undersökt samtidiga skador hos patienter som hade haft en sternal fraktur . Dessa studier kunde emellertid inte visa en signifikant korrelation mellan bröstbensfrakturmorfologi och associerade skador .,
syftet med vår nuvarande studie var att bedöma om man genom en enkel uppdelning av bröstbenet kunde visa en korrelation mellan placeringen av en sternal fraktur och specifika samtidiga skador. I detta fall kan placeringen av en sternalfraktur fungera som en möjlig indikator för allvarliga ytterligare skador. Vi granskade därför retroaktivt en serie patienter med bröstbenskada under en fyraårsperiod och analyserade frakturplatsen, associerade ryggradsfrakturer och andra samtidiga skador.
2., Patienter och metoder
patienter med bröstbensfraktur som ursprungligen togs in i akutmottagningen för ett trauma 1-Centrum för bedömning mellan mars 2007 och juni 2011 inkluderades i denna studie.
ytterligare inklusionskriterier var närvaro av en helkropps beräknad tomografi utförd med kontrast (Somatom Definition, Siemens, München, Tyskland; 128-slice dual source CT; 120 kV, 210 mAs, slice tjocklek 3 mm).
diagnosen av en sternal fraktur bekräftades när en kortikal störning med eller utan förskjutning upptäcktes., Analysen av CT-skanningarna utfördes av en ortopedisk kirurg och i gränsfall fattade seniorförfattaren ett slutligt beslut.
för utvärdering av samtidiga skador var bröstbenet uppdelat i fyra zoner. Även om den topografiska uppdelningen endast är artificiell, är användningen väl beskriven i tidigare studier (se Figur 1): manubrium sterni, den övre delen av corpus sterni (del 1), mellersta delen av corpus sterni (del 2) och slutligen den distala corpus sterni inklusive xiphoid (del 3).,
topografisk uppdelning av bröstbenet i fyra delar: manubrium sterni och corpus sterni inklusive delarna 1, 2 och 3.
följande parametrar undersöktes retroaktivt: kön, ålder vid tidpunkten för skada, monotrauma eller multipel skada, skadan svårighetsgrad poäng (ISS), och omständigheter angående mekanismen för skada. Dessutom analyserade vi ICU-antagning och dödlighet.,
Efter detta undersöktes samtidiga skador på huvud, bröst, ryggrad och buk: huvudskador delades in i tre grupper: första mindre skador på huvudet inklusive skärningar, andra hjärnskakningar och slutligen intrakraniell blödning. Skador på bröstet inkluderade revbensfrakturer och seriella revbensfrakturer, frakturer i nyckelbenet och scapula samt pneumothorace, lungkontusioner och parenkymala lesioner som identifierades som fokala områden av parenkymal opacification i CT-skanningen., Hjärtkontusion definierades som en detektering av förhöjda nivåer av CK-MB och troponin T eller arytmi. Vid en ryggradsfraktur klassificerades frakturen med AO-klassificeringen .
bukskador inkluderade hemorragiska lesioner i mjälte, lever, äggstockar, njurar, binjurar som identifierats på CT-skanningar samt lacerations i magen och mindre tarmar och slutligen lesioner i abdominal aorta.
dessa skador analyserades var för sig enligt nivån på den medföljande bröstbensfrakturen.,
post hoc-tester utfördes för att utvärdera skillnader i skadans allvarlighetsgrad beroende på platsen för brystbenet fraktur. Skillnader mellan frakturplats och samtidiga skador analyserades med hjälp av chi-kvadratiska test och konfidensintervall. Ett sannolikhetsvärde på<0,05 ansågs statistiskt signifikant. Analys utfördes med hjälp av spss1 programvara (Version 18.0; SPSS Inc. Chicago, IL). På grund av studiens retrospektiva karaktär och de nuvarande lokala föreskrifterna var det inte nödvändigt med ytterligare godkännande av den lokala etikkommittén.
3., Resultat
mellan mars 2007 och juni 2011 togs totalt femtioåtta patienter med sternala frakturer in i vår avdelning, varav trettiotvå var män och tjugosex var kvinnor. Medelåldern var 53 (intervall 18-94). Isolerade sternala frakturer detekterades hos 9% () av patienterna. I alla andra antagningar diagnostiserades samtidiga skador (Tabell 2). Sammantaget var medelvärdet för ISS 20,5.
den vanligaste skademekanismen var kollisioner med motorfordon som stod för 43% () av fallen. De återstående orsakerna anges i Tabell 1.,
den dominerande frakturplatsen var i manubrium sterni () och den mellersta delen av corpus sterni () (tabell 3). Frakturer i övre och nedre delen av corpus sterni var sällsynta (). I tre fall diagnostiserades involvering av synkondrosen manubriosternalis. Medelvärdet för ISS var det högsta hos patienter med en fraktur av manubrium () eller del 2 av bröstbenet () jämfört med de återstående nivåerna. Dessa skillnader var dock inte statistiskt signifikanta ().,
totalt sett togs trettiotre patienter (57%) Med bröstbensfraktur in i intensivvården. Vid brott av manubrium var hastigheten signifikant högre i motsats till andra platser () (Tabell 4). Den totala dödligheten för alla patienter med sternala frakturer var 15, 5% (). De högsta frekvenserna kunde också observeras hos patienter med en fraktur av manubrium sterni och del 2 av corpus sterni (Tabell 4). Skillnaderna var dock inte signifikanta.
samtidiga skador hittades i 91% av fallen ()., En huvudskada hittades hos nästan hälften av patienterna med en sternal fraktur (, 48%). Av dessa var en patient som presenterades med en mindre skada, 15 led av hjärnskakningar och 12 fall av intrakraniell blödning hittades. En huvudskada var oftast förknippad med frakturer i manubrium sterni (). Skillnaden till de återstående topografiska zonerna var statistiskt signifikant speciellt för del 2, där hjärnskakningar samt intrakraniell blödning var mest sällsynta ().
med 64% var revbensfrakturer den vanligaste skadan i samband med en brystbensfraktur ()., Av dessa hittades seriella revbensfrakturer i 24 Fall (=65%) och resten var ensamma revbensfrakturer. I nästan hälften av de fall där en revbensfraktur eller seriell revbensfraktur hittades, var den samtidiga bröstbensfrakturen belägen vid manubriumet (, 43%). Nyckelbensfrakturer hittades i sex fall (10%). I åtta fall hittades en fraktur av scapula, varigenom de flesta av dessa kunde observeras i fall av manubrium sterni fraktur (). Pneumothoraces inträffade i 7 fall och lungvävnadsskador hittades i 20 fall., Inga signifikanta skillnader kunde observeras inom de olika topografiska zonerna.
fem patienter led av hjärtkontusion. Av dessa skadades fyra av fem i en bilolycka. Tre av dessa patienter uppvisade rytmrubbningar och i tre fall konstaterades en hjärtspecifik enzymökning. Troponin T varierade mellan 160 ug / L och 537 ug/L och CKMB mellan 0.072 ug/L och 0.17 ug/L.
med 57% representerade en ryggradsfraktur den näst vanligaste samtidiga skadan. Totalt upptäcktes 51 ryggradsfrakturer hos 33 patienter., Fem patienter led av en fraktur av både bröstkorg och ländrygg. Det fanns fyra fall av en kombinerad cervikal och bröstkorgsfraktur, två fall av en cervikal och ländryggsfraktur, och slutligen fyra patienter med en fraktur i livmoderhalsen, bröstkorgsfrakturen och även ländryggen. Alla fyra patienterna togs in i ICU och endast en överlevde. Tre av fyra av patienterna hade haft en fraktur av manubrium sterni.,
hos patienter med samtidig spinalfraktur indikerade topografisk analys av sternalfrakturen en statistiskt signifikant högre frekvens av bröstkorgsskador vid frakturer i manubrium sterni (61, 9%;) (tabell 3). Svårighetsgraden av en sådan bröstryggraden fraktur var olika beroende på brystbenet fraktur plats: medan frakturer i manubrium sterni fem av de tretton bröstryggraden frakturer kunde klassificeras som flexion distraktionsfrakturer (AO typ B), endast en observerades hos patienter med en fraktur i del 3 av corpus sterni., Frakturer i manubrium sterni var dessutom starkt förknippade med andra skador på bröstet och huvudet (tabell 3).
lesioner av intraabdominella organ hittades i kombination med alla sternala zoner, varvid högre frekvens kunde observeras vid Corpus sternifraktur del 3 och frakturer i manubrium sterni (tabell 3). I detta sammanhang kunde inga signifikanta skillnader observeras inom de olika topografiska zonerna., Involverade bukorganen var i fallande ordning: mjälten (), lever () och njurar () samt binjurarna (), äggstockar (), mage () och bukaorta ().
4. Diskussion
förekomsten av sternala frakturer efter trauma verkar vara sällsynt; det har dock ökat under de senaste decennierna . Till exempel visade en analys av 1,124 kollisionsoffer i motorfordon under en treårsperiod en ökning av sternala frakturer från 0,7% till 4% ., I denna analys, liksom i andra, har ökningen främst förknippats med införandet av säkerhetsbälten . Denna observation leder till uttrycket säkerhetsbälte syndrom för sternala frakturer . Nästan alla studier som involverar mer än femtio sternala frakturer antar att detta främst beror på frontalkollisioner som en primär orsak . I vår studie inträffade över 40% av de sternala frakturerna hos offer för motorfordonskrascher. Vi har dock ingen information om hur många av dessa som hade säkerhetsbälten.,
fall från en höjd var den näst vanligaste skademekanismen som ledde till sternala frakturer (Figur 2). Tidigare studier har visat att medelhöjden för ett sådant fall var större än fem meter. Den sternala frakturen uppträder som en följd av en betydande direkt yttre kraft eller som ett resultat av en vertebral kompression och flexion av bröstet . Alla andra observerade skademekanismer kan hänföras till direkt extern kraft.,
flera skadade 38-årig patient efter krasch med paraglider. Förutom bröstbenet fraktur på manubrium och del 1 av corpus (a), led han av en typ B fraktur i bröstryggraden med paraplegi (b), en bröstskada med rip frakturer, och skador på lungparenkym och lungkontusioner (d) samt en bröst aorta bristning (e).
en möjlig orsak till den höga dödligheten (15.,5%) i vår undersökning berodde på den stora andelen allvarliga bröst-och hjärnskador. Detta underbyggs av medelvärdet iss av 20,5 representerar den höga graden av allvarligt skadade patienter, vilket i sin tur leder till en hög grad av intentioner intensivvårdsavdelning (56,8%). I litteraturen ligger den primära dödligheten från trubbigt brösttrauma mellan 15 och 25% och kan avsevärt öka den totala dödligheten hos flera skadade patienter . Denna totala dödlighet som hittades i vår undersökning verkar vara i linje med denna observation., Lägre dödlighet i nyligen genomförda andra studier verkar återspegla en annan mekanism och mönster av skada samt olika befolkningsgrupper som är inblandade .
vid jämförelse av överlevnadsgraden till nivån av en sternal fraktur är det anmärkningsvärt att den högsta dödligheten hittades hos patienter med en fraktur av manubrium sterni (23,8%).
även om majoriteten av sternala frakturer kan behandlas med konservativa metoder, bör deras identifiering öka misstanke om andra associerade skador., I den nuvarande kohorten togs endast fem patienter in med isolerade sternala frakturer; alla andra led av ytterligare skador. Jämfört med tidigare resultat från andra utredare fann vi att de vanligaste samtidiga skadorna hos patienter med sternala frakturer var revbensfrakturer . I en kadaverstudie fann man nyligen att bröstkorgen och bröstbenet ger 40% av stabiliteten mot bröstkorgen i flexionförlängning, 22% i lateral böjning och 15% i axiell rotation ., Därför minskar kombinationen av en fraktur i bröstbenet och en revbensfraktur stabiliteten hos thoraxen dramatiskt, särskilt i närvaro av seriella revbensfrakturer. I detta sammanhang, Berg postulerade att bröstbenet revben komplex stabiliserar bröstryggraden som en forth kolonn . Den höga förekomsten av seriella revbensfrakturer i vår patientkohort med en på varandra följande minskning av stabiliteten kan förklara den höga förekomsten av bröstkorgsskador. Många tidigare undersökningar visade en stark korrelation mellan sternala frakturer och en bröstryggraden skada., I vår studie drabbades patienter med en fraktur av manubrium sterni av samtidiga skador på bröstkorgen i 61% av fallen. Incidensen av bröstryggraden frakturer som en samtidig skada när en annan (lägre) nivå av bröstbenet var bruten minskade stadigt från 36% i del 1 till 9% i del 3 bröstbenet frakturer (Tabell 1). I litteraturen befanns sådana frakturer bero på en postulerad hyperflexionmekanism som den dominerande orsaken till skada ., Detta överensstämmer med vår nuvarande kohort, där nästan 50% av alla bröstkorgsskador kan klassificeras som hyperflexionfrakturer (AO typ B). Hälften av dessa typ B-frakturer var associerade med en fraktur av manubrium sterni.
även om uppdelningen av bröstbenet i fyra topografiska zoner är artificiell och normalt inte kommer att praktiseras i kliniska miljöer, stöder detta resultat tidigare studier som kräver omfattande diagnostiska ansträngningar för att utesluta ockulta frakturer i ryggraden när en fraktur av manubrium sterni är närvarande .,
på samma sätt kunde en hög förekomst av åtföljande skador på halsryggen i fall av manubrium sternifrakturer observeras. Nästan en tredjedel av alla patienter med en fraktur av manubrium sterni presenterade en lesion av livmoderhalsen. Med en fraktur av någon del av corpus sterni var incidensen mycket lägre. Av alla skador i halsryggen i den nuvarande kohorten (), 54% () var associerade med en fraktur i manubrium sterni. Därför visar de tillgängliga uppgifterna en tydlig korrelation mellan livmoderhalsskador och nivån på en sternal fraktur.,
i motsats till den låga föreningen av bröstbensfrakturer i del 3 med lesioner i hals-och bröstryggraden var incidensen av skador i ländryggen relativt hög (54%).
dessa fynd tyder på att i bröstbenet skador, förutom den traditionellt accepterade tron att den övre bröstryggraden påverkas främst, ländryggen och halskotpelaren skador kan vara associerade också.
närheten av bröstbenet till underliggande organ i bröstkorgen kräver utvärdering av dessa strukturer för att utesluta ytterligare skador., Förutom ovanstående var en lungkontusion den tredje vanligaste observerade skadan på bröstet, en skada som har rapporterats ha en dödlighet på så hög som 35% hos den multipla skadade patienten . Det fanns ingen signifikant skillnad i förekomsten av en lungkontusion beroende på bröstbensfraktur topografi. Totalt fem (9%) av våra patienter visade hjärtabnormiteter; tre patienter led av posttraumatisk arytmi och tre presenterade förhöjda hjärtenzymer (troponin, CKMB). I ett fall hittades en perikardiell effusion., Incidensen är i linje med tidigare undersökningar om trubbigt trauma mot bröstet . Betydelsen av en hjärtkärlek i trubbigt brösttrauma diskuteras emellertid kontroversiellt i litteraturen. I tidigare undersökningar betraktades sternala frakturer ofta som en indikator på eventuella skador i hjärtat , men denna uppfattning har alltmer ifrågasatts under den senaste tiden . Förutom den observerade arytmi, förhöjda hjärtenzymer och perikardiell effusion observerades inte ett hjärtfel som ledde till ytterligare kliniska konsekvenser i något av våra Fall., Därför tenderar vi också att tro att en sternalfraktur inte är en relevant markör för hjärtskador vid trubbigt thoraxtrauma . När det gäller nivån på sternala frakturer kunde en lika stor fördelning mellan frakturer i manubrium sterni, del 3 och del 2 i corpus sterni registreras. En thoracic aortaskada noterades också i två fall. Detta är en relativt låg prevalens jämfört med tidigare undersökningar . Det finns emellertid inga undersökningar om förekomsten av preklinisk död hos patienter med en sternal fraktur och åtföljande thorax aortaskador.,
i den undersökta populationen av patienter med sternala frakturer var de vanligaste samtidiga extratorakala skadorna hjärnans inblandning i 48,3% av fallen (). Mer än hälften av dessa patienter () presenterade typiska tecken på hjärnskakning; i alla andra fall () kunde en intracerebral blödning detekteras. Den senare observerades oftast bland offer för bil-och motorcykelolyckor (). Det bör noteras att förekomsten av åtföljande hjärnskador var signifikant högsta i kohorten som upprätthöll en fraktur av manubrium sterni (67%; )., Denna kohort visade också den högsta andelen allvarliga hjärnskador(29%;).
Vi erkänner flera begränsningar i denna studie. För det första, på grund av den retrospektiva studiedesignen berodde vi på fullständiga och exakta patientmedicinska diagram för att utvärdera det fysiska tillståndet vid antagning. Datainsamlingen gjordes dock i en rutininställning av utbildad person i trauma center och vi kunde inte med slutgiltig säkerhet säkerställa fullständigheten av data. När det gäller samtidiga skador bedömdes CT-skanningar igen utan kunskap om tidigare resultat., Därför kan fullständighet säkerställas. För det andra genomfördes studien vid ett enda utsett traumacenter. Detta kan ha infört urvalsfördomar och begränsat den externa giltigheten av resultaten. För det tredje gör det låga antalet frakturer tolkningen svår. Därför var ingen regressionsmodellering möjlig för att utvärdera interaktioner mellan skadorna.,
Sammanfattningsvis och förutom dessa begränsningar visade vår studie att sternala frakturer är sällsynta men allvarliga skador på bröstväggen på grund av hög grad av samtidiga skador, inklusive svåra bröstkorg och hjärnskador. Därför bör hela kroppen CT-skanningar utföras i alla fall med adekvat trauma och misstanke om sternal fraktur för att upptäcka de ofta associerade skadorna och minska den ökade dödligheten. Vidare kan frakturplats ge viss viktig information om samtidiga skador., Detta illustreras av det faktum att frakturer i manubrium sterni hade den högsta graden av samtidiga skador jämfört med de andra platserna.
intressekonflikt
författarna bekräftar att det inte finns någon intressekonflikt, vare sig det är ekonomiskt eller av annan art.
författarnas bidrag
Max J. Scheyerer och Stefan M. Zimmermann bidrog båda lika till detta dokument.