publicerad av:
prenumerera
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
tillbaka till Healio
tillbaka till Healio
en 63-årig kvinna presenterad för kliniken för utvärdering av nedsatt syn. Hon hade genomgått händelselös kataraktoperation under vilken en + 25-D tredelad akryl intraokulär lins placerades i varje öga på vår anläggning ungefär 3 månader tidigare., Brytningsmålet för båda ögonen var emmetropi. Eftersom patienten inte levde lokalt tillhandahölls hennes postoperativa vård av hennes hänvisande optiker.
även om återhämtningen rapporterades som händelselös, med ögonläkning normalt, var både läkaren och patienten oroad över ett sämre visuellt resultat än förväntat med vänster öga. Patienten beskrev ett väl läkt, bekvämt höger öga. Hon var nöjd med den visuella förbättringen hon uppnådde där. Det vänstra ögat beskrev dock att hon hade dålig syn, som hade fortsatt att försämras Övertid.,
hennes presentation skärpa med en uppdaterad skådespel recept (som skrevs 1 månad efter operationen) var 20/20 OD och 20/50 OS. Glasögon receptet var 0.50 D -1.00 D x 180 OD och -1.50 D -0.75 D x 175 OS. Okorrigerad acuities var 20/25 OD och 20/200 OS. Pinhole testning gav 20/20 OU synskärpa, och autorefraktion visade 0.50 D -1.00 D x 168 till 20/20 OD och -2.50 D -1.00 D x 170 till 20/30 OS.
Inträdesprovning bestående av elever, extraokulär muskelfunktion och konfrontationsfält var normalt i båda ögonen., IOP av ICare tonometri var 12 mm Hg OU.
dilaterad slitslampa undersökning av det högra ögat visade ett normalt läkt postoperativt öga med friska främre och bakre strukturer och en väl positionerad och tydlig tredelad IOL det vänstra ögat var också grovt normalt. Ögat var vitt och tyst; hornhinna, nerv och näthinnan verkade alla normala; och IOL var en klar tredelad lins, välcentrerad, utan bakre kapsel opacifikation.
det fanns en signifikant skillnad mellan de två ögonen i djupet av den främre kammaren., Detta var tydligt synlig på slit lampa examen och även mätbar med biometriska. Pentacam (Oculus) visade ett vattenhaltigt djup (djup från hornhinnans endotel till främre lins) av 3,360 m OD och 2,290 m OS – preoperativt var vattenhaltigt djup symmetriskt vid 2,130 m och 2,230 m.
vad är din diagnos?,
medan cystoid makulaödem (CME) skulle vara på differentiallistan för minskning av synskärpa i denna tidsram efter grå starr, det faktum att denna patient fortfarande korrigerar väl alla men eliminerar potentialen för detta, och CME bör inte påverka djupet av den främre kammaren.
för att göra vår diagnos måste vi svara på följande frågor: Varför har patienten oavsiktlig och förvärrad myopi i vänstra ögat(vilket framgår av det fortsatta myopiska skiftet efter att hennes postoperativa glasögon recept gavs)?, Varför har hon en smal främre kammare på vänster öga i förhållande till höger när preoperativa åtgärder föreslog symmetri? Är dessa två fynd sammanbundna?
fokus på främre kammaren
uppmärksamhet på den främre kammaren är verkligen nyckelkomponenten och kan styra vår kliniska undersökning vidare, eftersom källor till Grunt främre kammare efter kataraktoperation är ganska begränsade., Effekten av kataraktoperation på främre kammardjupet bör vara nästan universell fördjupning, eftersom den tjockare kataraktösa naturliga linsen ersätts med en tunnare profil IOL. Denna förändring gör att irisplanet kan lösa sig mer bakom och öppnar den främre kammaren.
det finns tre undantag från denna regel. Det vanligaste undantaget är om tidigt i den postoperativa kursen skulle det finnas en signifikant sårläcka. Medan kammardjupet kommer att förbli etablerat med milda sårläckor, kommer svåra att orsaka flattning., Sårläckor denna framträdande är sällsynta efter modern händelselös kataraktoperation och är relativt lätt identifierade, både med Seidel-testning och med IOP, som i fallet med en platt/grund främre kammare kommer att vara nära 0. Kom ihåg att kammaren i vårt fall bildades, det var bara Grunt i förhållande till medögat.
därefter kan malignt glaukom eller vattenhaltig felriktning sällan inträffa under kataraktoperation och manifesteras i den tidiga postoperativa kursen., Dessa ögon kommer att ha extremt grunda centrala främre kamrar och högt förhöjda IOPs; efter samma grundläggande trend skulle vara de ögonen med en medlingsinducerad främre rotation av ciliarkroppen, såsom den som ibland uppstår med användning av antikonvulsivt topiramat. Vidare, i båda dessa fall, eftersom IOL har förskjutits framåt genom antingen bakre glaskroppstryck eller främre rörelse av ciliarkroppen, kommer ett myopiskt Skift att resultera: ju längre framåt linsen eller IOL sitter, desto effektivare myopi induceras., Undersökning av patienten med malignt glaukom eller anterior rotation av ciliarkroppen kommer att avslöja ingen speciell anatomisk störning annat än grundning av både den perifera och centrala främre kammaren och hög IOP, som, beroende på dess omfattning, kan generera hornhinneödem också.
den sista källan för anterior kammarplattning i en postcataract patient är ett fenomen som sällan diskuteras i optometri: kapseldistensionssyndrom. Capsular distension syndrom uppstår när vätska fyller utrymmet mellan den bakre IOL och bakre kapseln (PC). I de flesta fall kollapsar detta utrymme under de första dagarna postoperativt och resulterar i en dator som är i direkt kontakt med IOL. Ibland förblir emellertid vätska fångad i utrymmet och rensar inte., Enligt min erfarenhet resulterar den vanligaste typen av kapseldistension då denna stillastående vätska blir grumlig och grumlig över tiden, vilket sedan grovt speglar effekterna av bakre kapselopacifikation. Ibland införs emellertid vätska kontinuerligt i detta utrymme, antingen via en fälla – dörrmekanism genom ciliärprocessen eller genom produktion av vätska från behållt linsmaterial i själva kapseln, vilket resulterar i en kontinuerlig, förförisk expansion av denna fångade vätska och efterföljande ballongning av utrymmet mellan IOL och PC., På någon tröskelnivå kan datorn inte lätt expandera till glaskroppen, och IOL drivs anteriort av intrakapsulärt tryck.
som med malignt glaukom resulterar denna främre förskjutning av linsen i ett myopiskt Skift. Omfattningen av myopi som genereras bestäms av både IOL-effekten och Avståndet det förskjuts från den avsedda linspositionen.en genomsnittlig +20 D-lins kommer att generera ca 2 D fel för varje millimeter den förskjuts., Sällan, om processen fortskrider vidare, kan en asymmetrisk ökning av IOP från förminskning av kammaren eller pigmentdispersionen från IOL/irisnaffing förekomma.
enkel diagnos
i vårt fall är den primära misstanken, med tanke på hela konstellationen av fynd, att detta är ett fall av kapseldistentionssyndrom, ett fenomen som är lätt att diagnostisera om du misstänker det, men också otroligt lätt att förbise om du inte känner till det. Detta beror på att i markerade fall kommer den bakre kapseln att drivas så långt in i glaskroppen att den inte kommer att synas när du tittar på IOL., Detta kan leda klinikern att tro att kapseln är klar och på plats som vanligt. Men om du trycker din slitsstråle längre fram i glaskroppen, kommer du att stöta på den ballongade ytan på den bakre kapseln och kunna identifiera den, i vilket fall diagnosen görs.
så är nyckeln till denna diagnos av kapseldistension medvetenhet om tillståndet och en misstanke om att du kan hantera det. Detta kommer att driva din slit lampa examen till en del av ögat som sällan direkt bedöms, mitten av glaskroppen.
denna patients hantering
i vår patients fall var kapselförträngning diagnosen, vilket bekräftades genom ballongningen av hennes bakre kapsel. Behandlingen av detta tillstånd är en av de snabbaste och mest tillfredsställande i alla ögonvård, en YAG capsulotomy., Att helt enkelt utföra en YAG på en distended bakre kapsel kommer att resultera i omedelbar utmatning av vätska från detta utrymme, en kollaps av kapselballongningen, bakre sedimentering av IOL och en efterföljande regression av myopi. I vissa ögon kommer denna minskning att ske under flera minuter. I andra kan det ta en vecka, men i alla fall är YAG en slutgiltig behandling och ger en relativt snabb upplösning. I fall som dessa produceras vanligtvis en liten kapselöppning, eftersom slutresultatet storlek som ligger nära IOL är oförutsägbar på grund av överflödig kapsel., Denna mindre öppning kan alltid utökas senare om det behövs.
Vid vår patients 1-veckors uppföljning hade hennes okorrigerade skarphet återvänt till 20/30, hennes autorefraktion var -0.75 DS och hennes symtom på suddig syn hade löst sig. Scheimpflug imaging visade ett vattenhaltigt djup av 3,160 m. Slit-lampa examen visade en märkbar fördjupning av den främre kammaren. Den bakre kapseln hade kontraherat ner för att kontakta IOL., Radiella ”bristningar” var uppenbara på kapseln på grund av plötslig kollaps av ballongkapseln efter YAG, som inte var besvärande för patienten, men kunde avlägsnas med ytterligare YAG laser om de blev så.
som med många villkor är nyckeln till att diagnostisera kapseldistension en misstanke om att den kan vara närvarande. Om du håller den på din differential för postoperativ myopi och postoperativ asymmetrisk skalning av den främre kammaren, kommer du inte att sakna diagnosen.,
för mer information:
Aaron Bronner, OD, är en personal optiker på Pacific Cataract och Laser Institute i Kennewick, Wash. Han kan nås på [email protected].
Redigerad av Leo P. Semes, OD, FAAO, en primärvård Optometri Nyheter Redaktionella Styrelseledamot. Han kan nås på [email protected].,
Läs mer om:
prenumerera
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
tillbaka till Healio
tillbaka till Healio