det finns många patienter som får långvarig behandling med blodförtunnande warfarin, oavsett om det är på grund av förmaksflimmer (den vanligaste orsaken till att warfarin tas) eller en mekanisk hjärtklaff. Sådana patienter kräver ofta att warfarin stoppas på grund av en kommande operation/procedur. Det finns osäkerhet om huruvida sådana patienter ska få överbryggande antikoagulation före och efter operationen / proceduren.,

syftet med denna artikel är att (1) klargöra vad som menas med överbryggande antikoagulation och för vilka det bör övervägas och (2) att informera läsarna om BROSTUDIEN (överbryggande antikoagulation hos patienter som kräver tillfälligt avbrott av warfarinbehandling för ett elektivt invasivt förfarande eller kirurgi), vilket syftar till att avgöra om överbryggande antikoagulation behövs under warfarinavbrott.

Vad är överbryggande antikoagulation?,

överbryggande antikoagulation avser att ge en kortverkande blodförtunnande, vanligen lågmolekylärt heparin som ges genom subkutan injektion i 10 till 12 dagar runt operationens / procedurens gång, när warfarin avbryts och dess antikoagulerande effekt ligger utanför ett terapeutiskt intervall. Bridging antikoagulation syftar till att minska patienternas risk för att utveckla blodproppar, såsom stroke, men kan också öka patienternas risk för att utveckla potentiellt allvarliga blödningskomplikationer efter operationen.

hur ges överbryggande antikoagulation?,

Efter avslutad warfarin, 5 till 6 dagar före operationen (för att ge tillräckligt med tid för dess antikoagulerande effekt att avta), startas överbryggande antikoagulation 3 dagar före operationen, med den sista dosen som ges 24 timmar före operationen. Efter operationen återupptas överbryggning inte tidigare än 24 timmar efter operationen; samtidigt startas warfarin om. Bridging fortsätter, typiskt för 4 till 6 dagar, tills den antikoagulerande effekten av warfarin har återupptagits och blodet är tillräckligt förtunnat igen.

vilket lågmolekylärt Heparin och vilken dos ska användas för överbryggning?,

det finns ingen standardiserad överbryggande läkemedel eller dos. En terapeutisk dosregim, till exempel enoxaparin (Lovenox) 1 mg/kg två gånger dagligen, används ofta i Nordamerika, även om vissa läkare i andra länder använder lägre doser.

vad händer för patienter som har ett mindre förfarande, till exempel en tanduttag eller borttagning av hudcancer?

för patienter som har mindre tandarbete, såsom tanduttag eller rotkanal, är det kanske inte nödvändigt att stoppa warfarin., Vissa tandläkare möjliggöra för patienter att fortsätta med warfarin (särskilt om det finns farhågor om att stoppa det), så länge som de äga en speciell munvatten som kallas tranexamic acid (Amicar) strax före och 3 gånger dagligen under 1 till 2 dagar efter tandvård förfarande, för att hjälpa till att förhindra blödning. För patienter med mindre hudprocedurer eller kataraktoperation krävs ofta inte avbrott av warfarin eftersom det finns minimal blödning.

vad händer för patienter som har en mer omfattande operation/procedur där blödningsrisken är hög?,

hos sådana patienter (t.ex. de som har höft-eller knäledsplastik eller cancerkirurgi) bör överbryggande antikoagulation ges noggrant, särskilt efter operation. Vissa läkare kan välja att fördröja återupptagandet av terapeutisk dos lågmolekylärt heparin överbryggande i 2 till 3 dagar efter operationen, och andra kan ersätta en lägre dos av lågmolekylärt heparin efter operationen. Det finns inget enda tillvägagångssätt, men avsikten är att förhindra blödning, vanligtvis vid kirurgisk/procedurplats., Om blödning inträffar, kommer det att ytterligare fördröja återupptagandet av antikoagulation och kommer att utsätta patienter för en ökad risk för blodproppar. Med andra ord, om blödning uppstår (kanske för att heparinöverbryggning med låg molekylvikt gavs för nära operation), kommer detta att ha motsatt effekt av vad överbryggning var tänkt att göra och kan skada patienter.

vem ska få överbryggande antikoagulation?,

det här är en obesvarad fråga, eftersom det inte finns några färdiga kliniska studier av hög kvalitet (kallad randomiserade, kontrollerade studier) som berättar vem som ska överbryggas. Under tiden har kliniska experter föreslagit ett riskklassificeringssystem för att hjälpa till att identifiera vilka patienter som kan eller kanske inte behöver överbrygga (tabell), men mycket arbete måste göras. BROSTUDIEN hjälper till att ta itu med detta stora gap i vår kunskap.

vad är BROSTUDIEN?

BRIDGE-studien är en National Institutes of Health–sponsrade randomiserad studie (registrerade på http://www.clinicaltrials.gov, unik identifierare NCT00786474) som syftar till att avgöra om överbryggande antikoagulation behövs hos patienter med förmaksflimmer som får warfarin och måste genomgå kirurgi/förfarande. Berättigade patienter tilldelas slumpmässigt för att erhålla överbryggande antikoagulation (dalteparin 100 IE/kg två gånger dagligen) eller motsvarande placebo när warfarin avbryts., BRIDGE kommer att studera>3600 patienter i>90 kliniska centra i USA, Kanada och Brasilien. En mer detaljerad beskrivning av studien finns på BRIDGE public-webbplatsen (https://bridge.dcri.duke.edu/).

varför behövs BROSTUDIEN?

i enkla termer vet vi inte om överbryggande antikoagulation hjälper patienter. Å ena sidan tror vissa läkare att det kan minska patienternas risk för att utveckla stroke och andra blodproppar., Å andra sidan tycker andra att det inte är till hjälp och kan orsaka skada genom att öka risken för blödningskomplikationer. När sådan osäkerhet finns om huruvida en behandling fungerar, är en randomiserad rättegång motiverad för att bestämma bästa praxis och är etisk. Studier som BRIDGE är också viktiga på grund av de många patienter (miljoner över hela världen) för vilka resultaten är tillämpliga.

Vem är berättigad att delta i BRIDGE-studien?,

Warfarinbehandlade patienter med förmaksflimmer eller fladder (nonvalvulär eller valvulär) med ≥1 ytterligare riskfaktor för stroke (ålder ≥75 år, hypertoni, diabetes mellitus, hjärtsvikt, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack) och som kräver en elektiv (icke-ergency) kirurgi / procedur är berättigade.

kommer en placebokontrollerad studie (eller överbryggning eller ingen överbryggning) att vara acceptabel för patienter och deras läkare?

alla placebokontrollerade studier bör övervägas noggrant., BRIDGE-utredarna anser att en sådan studie är acceptabel av 3 skäl: (1) effekten och säkerheten vid överbryggande antikoagulation är inte fastställd; vi vet helt enkelt inte om överbryggande verk. (2) Det finns ingen etablerad standard för vård. Detta innebär att bland patienter som kräver warfarinavbrott är ett icke-överbryggande tillvägagångssätt lika acceptabelt som överbryggande. (3) riktlinjer för klinisk praxis ger svaga (eller osäkra) rekommendationer om huruvida man ska överbrygga, eftersom tillräckliga bevis från väl utformade studier saknas.,

Hur kan jag (som Patient eller läkare) hjälpa BROSTUDIEN att svara på frågan om ”överbryggande antikoagulation” behövs?

finansieringskällor

det här arbetet fick inget finansieringsstöd. Bron rättegången finansieras av National Institutes of Health ’ s National Heart, Lung, och Blood Institute.

upplysningar

inga.

fotnoter