Uppdatera Författare: Lauren Evans, VD University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS), Christopher Fowler, GÖRA University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS),

Redigerad Av: G. Carolyn Clayton, M. D. Rush Medical College

Uppdaterad: November 2019

– Skriven Av: Lynne Yancey University of Colorado School of Medicine

fallstudie

En 25-årig kvinna fram till ED med en chef klagomål av RLQ buksmärtor., Hon berättar triage sjuksköterska att hon har haft intermittenta episoder av smärtan men under de senaste 45 minuter smärtan har blivit outhärdlig och olidlig. Hon klagar över ihållande illamående och flera episoder av kräkningar. Hon förnekar feber, vaginal blödning, urladdning, dysuri eller förändring i tarmvanor. Hon har ingen tidigare medicinsk historia, är en social alkoholdrickare och använder inte tobaksprodukter.

vid tentamen är hon tydligt i nöd och klämmer fast hennes högra nedre buk. Vitala tecken avslöjar BP 145/90, HR 110, rr 21, Tmax 98, 9 SpO2 99% RA., Hon är lite överviktig men är annars väl framträdande. Hon är mildt takykardisk med intakta distala pulser och har tydliga lika andningsljud. Hennes buk uppvisar ömhet och bevakning till höger nedre kvadrant, normala tarmljud och ingen organomegali. En bäcken examen visar rätt adnexal fullhet och betydande smärta på examen utan blödning eller urladdning.,

mål

1. lista vanliga presenterande tecken och symtom på ovarietorsion
2. Visa riskfaktorerna för utveckling av ovarietorsion
3. beskriv hanteringen av ovarietorsion
4. utveckla en metod för utvärdering av möjlig ovarietorsion

introduktion

ovarietorsion representerar en sann gynekologisk nödsituation och kräver snabb utvärdering och hantering för att rädda äggstocken. Ovarietorsion är en ovanlig orsak till akut buksmärta hos kvinnor, men diagnostisk fördröjning kan ha katastrofala resultat., Äggstocken, och ofta äggledaren (adnexal vridning), vrids runt sin vaskulära pedikel. Orsaken till denna vridning kan vara multifaktoriell. Den initiala vridningen orsakar obstruktion av venös retur. Detta leder till vaskulär trängsel, vilket orsakar engorgement och ödem. Trängseln fortskrider tills artärflödet äventyras, vilket leder till ischemi och infarkt. Obehandlad ovariell vridning kan leda till fullständig förlust av äggstocken, liksom ovarienekros och infektion.

ovariell vridning kan förekomma i alla åldrar., Den största andelen fall förekommer i reproduktiva år men torsion förekommer också hos barn och postmenopausala kvinnor. Det är vanligare i höger äggstock på grund av en ökad längd av det utero-ovariella ligamentet till höger och närvaron av sigmoid-kolon till vänster.

den största riskfaktorn för ovariell vridning är ovarieförstoring, vanligtvis orsakad av en ovariecyst eller massa. Torsion är vanligare i en äggstock som är större än 5,0 cm i diameter (86 till 95% per flera fallstudier.,) Risken går ner när storleken på äggstocken blir mer massiv (> 20,0 cm) på grund av minskad rörlighet. Det är mindre vanligt med maligna massor, sannolikt på grund av vidhäftningar. I reproduktiv ålder Honor ökningen i äggstocksstorlek är oftast på grund av follikulära cystor eller gulkroppen cystor. Andra riskfaktorer som resulterar i ovariell förstoring inkluderar patienter med polycystiskt ovariesyndrom och de som genomgår fertilitetsbehandling (ovariellt hyperstimuleringssyndrom.) Graviditet resulterar också i en ökad risk för vridning på grund av en förstorad corpus luteum.,

ovariell vridning förekommer hos normala äggstockar. Pediatriska patienter med vridning är mer benägna att ha en normal äggstock och deras ökade risk tros bero på en långsträckt utero-äggstocks ligament.

inledande åtgärder och primär undersökning

inledande åtgärder liknar utvärderingen av andra patienter i ED. Upprättande av IV-åtkomst och administrering av antiemetika och smärtstillande läkemedel kan hjälpa till vid utvärdering av patienten. Snabb urin-eller serumgraviditetstestning bör erhållas., Ett positivt graviditetstest eliminerar inte diagnosen ovariell vridning, särskilt tidigt under graviditeten, eftersom en gulkroppscyst kan vara källan till vridning.

fysisk undersökning bör omfatta en buken examen och en bäcken examen, inklusive en bimanual examen, för att bedöma för adnexal ömhet och fullhet som kan vara närvarande. Det kommer också att utvärdera förekomsten av samtidig infektion. Den bästa initiala avbildningen för ovarietorsion är en transvaginal ultraljud med Doppler. Konsultera gynekologi tidigt om du har en hög misstanke om vridning.,

differentialdiagnos

• ovariell vridning
• ovariecyst
• Tubo-ovarieab abscess
• ektopisk graviditet
• appendicit
• njursten
• pyelonefrit

Presentation

den klassiska presentationen av adnexal vridning är plötsligt insättande av ensidig nedre buksmärta som kan leda till beskrivs ofta som en stickande smärta och åtföljs ofta av illamående och kräkningar. Smärtan kan utstråla till ljummen., Det är viktigt att komma ihåg att cirka 40% av patienterna kommer att rapportera gradvis smärta i stället för akut smärta som ofta förknippas med vridning och vissa patienter kan beskriva rygg-eller flanksmärta. Vissa patienter kommer att beskriva flera episoder av smärta under timmar, dagar eller till och med veckor, om äggstocken har torserat intermittent. En historia av tidigare ovariecyst eller massa, tidigare ovarietorsion eller nuvarande graviditet bör öka din misstanke om vridning. Feber är ovanligt, och oftast låggradig om närvarande.,

ovariell vridning bör också övervägas hos spädbarn och små barn med matintolerans, utspänd buk, kräkningar, irritabilitet och/eller en påtaglig bäckenmassa.

fysisk undersökning kan avslöja ömhet i bäckenet eller buken. Peritoneala tecken gäller för äggstocksnekros. Vid bäckenundersökning kan patienten ha adnexal ömhet eller en adnexal massa.

diagnostisk testning

diagnostisk testning är nödvändig vid utvärdering av en patient med misstänkt ovariell vridning., Det farligaste tillståndet i differentialen för adnexal vridning är en ektopisk graviditet, och som sådan bör ett graviditetstest beställas för att hjälpa skärmen för den.

det finns inga laboratorietester för att fastställa diagnosen adnexal vridning. En komplett blodräkning, grundläggande metabolisk panel och urinanalys kan ge ytterligare information som pekar dig mot en alternativ diagnos. En urinanalys kan avslöja blod som överensstämmer med nefrolitiasis, eller det kan visa nitriter och leukocytesteras mer konsekvent med en urinvägsinfektion., En markant förhöjd serum vita blodkroppar kan gynna tubo-äggstocks abscess över vridning.

ultraljud är den diagnostiska modaliteten av valet för att detektera vridning. Frånvaron av blodflöde i äggstocken vid Doppler-examen är ett mycket specifikt resultat, men närvaron av Dopplerflödet utesluter inte diagnosen torsion. Äggstocken har en dubbel blodtillförsel (äggstocksartären och livmoderartären) så även om utbudet är avskuren till en kan det fortfarande vara Doppler blodflödet till äggstocken., Vissa studier har visat så hög som 60% av fallen av kirurgiskt verifierad äggstocks vridning kommer att ha arteriellt blodflöde på ultraljud. Bild 1 visar en jämförelse sida vid sida. Den högra äggstocken har inget Dopplerflöde medan vänster upprätthåller flödet. Den vanligaste ultraljudsfynd i vridning är utvidgning eller ödem i äggstocken. Vanligtvis kan en ovariemassa eller cyste visualiseras och i senare skeden kan fri bäckenvätska (vilket indikerar blödning) ses.

CT i ovariell vridning är ospecifik, med det vanligaste fyndet är en förstorad äggstock eller äggstocksmassa., Andra tecken på CT inkluderar asymmetrisk adnexal förbättring, förtjockad äggledare, associerad fri vätska / blödning och avvikelse av livmodern till den drabbade sidan. CT kan dock vara till hjälp dom i eller utesluta blindtarmsinflammation eller njursten som en alternativ diagnos. Mr-fynd liknar dem på CT, men MR är inte vanligt beställt från ED.

hur gör jag diagnosen?

diagnosen ovariell vridning görs slutgiltigt i operationssalen., Lyssna på viktiga funktioner i historien: plötslig ensidig bäckensmärta, ibland utstrålande till ljummen, ofta förknippad med illamående och kräkningar. Leta efter bekräftar bevis på bäcken examen: adnexal ömhet på samma sida som smärtan och, mindre vanligt, en adnexal massa. Purulent cervikal urladdning och cervikal rörelse ömhet pekar mot PID med en tubo-ovariell abscess.

det vanligaste fyndet i adnexal vridning på både ultraljud och CT är helt enkelt utvidgningen av äggstocken i fråga., Frånvaro av Doppler blodflöde är ett användbart fynd (hög specificitet), men detta fynd har en låg känslighet för detektering av torsion. Resten av resultaten på ultraljud och CT är ospecifik. Antingen ultraljud eller CT kan dock hjälpa dig att hitta annan patologi för att förklara en patients smärta (t.ex. njursten, appendicit).

den nedersta raden – Det finns ingen enda fynd som kan definitivt ”regel i” eller ”utesluta” äggstocks vridning. Om alla dina tester är negativa, men du fortfarande misstänker det, ring din gynekolog för att diskutera att ta patienten till eller för laparoskopi.,

behandling

som med alla akutavdelningspatienter, börja med en primär bedömning: luftväg, andning, cirkulation. Alla med en misstänkt vridning bör ha en intravenös (IV) linje placerad. Behandla smärta och illamående med IV – läkemedel så snart du har IV-åtkomst-det är inte nödvändigt att vänta på diagnosen. Håll patienten NPO som förberedelse för OR.

behandling av adnexal vridning är kirurgisk. Äggstocken måste vara otvistad så snart som möjligt för att återställa blodflödet., Det finns ingen absolut nedskärning för att säkerställa lönsamheten. De flesta kirurger kommer att försöka rädda någon normal äggstocksvävnad hos en premenopausal patient. Även om en mörk, edematös äggstock upptäcks i eller, finns det ofta funktionell återhämtning om vävnaden inte är nekrotisk. Det verkar inte finnas någon ökning av biverkningar efter detorsion jämfört med salpingo-ooforektomi. Om kirurgisk undersökning av äggstocksvävnad är uppenbarligen nekrotisk, det finns en massa som rör malignitet, eller patienten är postmenopausal, kommer sannolikt att utföras salpingo-ooforektomi.,

pärlor och fallgropar

• smärta kan påminner om en njursten: kolik, ganska plötslig, strålning till ljumsken
• få en ultraljud för att leta efter Dopplerflöde. Brist på flöde är ett användbart tecken, men kom ihåg att ett betydande antal patienter med torsion bekräftad på laparoskopi hade en ultraljud som visade intakt blodflöde.
• Torsion förekommer hos spädbarn, barn och postmenopausala kvinnor. Barn har en högre förekomst av torsion av en normal äggstock än hos den vuxna befolkningen.,
• ”tiden är äggstock”, för att låna en fras, så kontakta din gynekolog tidigt.
• hög klinisk misstanke, även om tester är negativa, kräver samråd med obstetriker för möjlig eller hantering

fallstudie upplösning

Vårdpunkt urin graviditetstest och urinanalys var negativa. En sängtransabdominal ultraljud erhölls för att utvärdera för eventuell fri abdominal / bäckenvätska. Sängens ultraljud var otvivelaktigt. En rådgivande transvaginal ultraljud erhölls som visade ett minskat Dopplerflöde till höger äggstock., Gynekologi konsulterades framgent som rekommenderade att gå vidare till eller för laparoskopi. En stor vätskefylld cyste var belägen på höger äggstock. Den omgivande äggledaren var dusky och ischemisk uppträder. Cysten dekomprimerades och pedicle av rätt äggstock detorsed orsakade återflöde av blodflödet. Patienten stängdes och togs till återhämtning där hon hade upplösning av hennes symtom.

utvalda referenser