fett emboli Syndrome (FES) är en ovanlig men potentiellt dödlig komplikation av långa benfrakturer. Dess kännetecken är den klassiska triaden som består av hypoxemi, neurologisk förändring och petekiala hudutslag. Mindre diagnostiska kriterier inkluderar takykardi, feber, anemi, trombocytopeni, onormala oftalmoskopiska fynd och fettpartiklar i sputum eller urin., Enligt Gurds kriterier (Tabell 1) görs diagnosen när minst ett stort och fyra mindre kriterier är närvarande.1

diagnosen är till stor del klinisk, men cerebral magnetisk resonansbildning (MR) kan avslöja karakteristiska akuta skador i centrala nervsystemet (CNS).,

Vi rapporterar ett nytt fall av FES med distinkta fynd på MR och på oftalmoskopiska bilder.

en 25-årig tidigare frisk manlig patient presenterade en bilateral femoralfraktur efter en cykelolycka, utan tecken på huvudtrauma. Han blev antagen till vårt centrum med en poäng på 15 på Glasgow-skalan (GCS) och utan några förändringar i den neurologiska undersökningen.bendragning sattes omedelbart på plats., Tjugofyra timmar senare utvecklade han andningsfel och minskad medvetenhetsnivå som krävde akut oro-trakeal intubation och mekanisk ventilation. Med tanke på den kliniska bildens svårighetsgrad och vitala brådska utfördes inte en neurologisk undersökning före intubation. En kranialdatoriserad tomografi (CT) var normal och en bröst CT avslöjade bilateral alveolär konsolidering. Undersökningen av fundus oculi avslöjade bomullsudat och bilateralt makulärt ödem (Fig. 1)., Kirurgisk reduktion med intern fixering av frakturerna utfördes 20 dagar efter tillträde. På den cerebrala MRI, i T2-och FLAIR-sekvenserna ses hyperintense foci i den bilaterala subkortikala och periventrikulära vita substansen, med områden med begränsad diffusion i diffusionsvägda bilder (Dwi) (Fig. 2). Gradientekosekvensen (GRE) bör diffundera spottiga hypointensiteter som är kompatibla med lokaliserade mikroblödningar i corpus callosum, den subkortiska och djupa vita substansen, den inre vita kapseln och cerebellära hemisfärerna (Fig. 3)., Trans-esofageal ekokardiogram utesluter förekomsten av ett patent foramen ovale (PFO). Det beslutades att inte utföra en höger till vänster shunt transkraniell Doppler studie med hjälp av mikro luftbubblor eftersom patientens status inte tillåter testet att utföras korrekt med Valsalva manövern, och även för att undvika passage av nya feta emboli under manövern. Kontinuerliga träffar (högintensiv övergående ljud) övervakning utfördes inte heller för att detektera cerebral microemboli. Inga hudskador hittades.,

Figure 1.

Cotton–wool exudates and macular oedema on ophthalmoscopic examination.

(0,1MB).

Figure 3.

Cerebral MRI (gradient echo sequence, axial section). Spotty hypointensities in both cerebellar hemispheres compatible with micro-haemorrhages.

(0,08MB).,

patienten var kvar i intensivvården i 24 dagar under vilken tid sedering-analgesi gradvis avlägsnades och extubation utfördes utan incident. Patienten överfördes till neurologiavdelningen med liten tetrapares och svårighet att uttala språk, samtidigt som man bevarade förmågan att förstå enkla order., Under sin vistelse på avdelningen förbättrades hans neurologiska status gradvis och vid frisättningstillfället (2 månader efter tillträde) var han: medveten, orienterad, med en grad av saktat tänkande och normalt språk; ur ett motorperspektiv började han fysioterapi och återhämtade rörlighet i sina övre extremiteter och med liten svaghet och hypertrofi i underbenen, i stor utsträckning relaterad till det fysiska trauma han lidit.

fettembolism uppträder i större eller mindre utsträckning hos nästan 100% av alla långa benfrakturer i benen, men FES är närvarande i endast 0,5–3.,5% av dessa fall, med en dödlighet på cirka 10%.2 Det påverkar främst unga män och patienter med flera slutna frakturer.3 tidig kirurgisk korrigering har visat sig minska risken för att utveckla FES signifikant i jämförelse med konservativ, traktionsbaserad behandling.4

dess patogenes är inte tydlig och två möjligheter har föreslagits., Först och främst fastställer den mekaniska teorin att det ökade trycket i benmärgen på grund av en fraktur eller kirurgisk manipulation främjar passagen av fett emboli från benmärgen till lungcirkulationen, där de största fett emboli hindrar lungkapillärerna, medan de minsta emboli kan passera och nå den systemiska cirkulationen. Dessa fettpartiklar kan också nå den systemiska cirkulationen med hjälp av en intrapulmonell shunt eller en PFO, vilket orsakar embolisering i hjärnan, njuren, näthinnan eller huden.,2,5 för det andra innebär den biokemiska teorin att fettet släpper ut fria fettsyror genom verkan av serumlipaser, vilket förändrar permeabiliteten hos kapillär endotelet, vilket ger upphov till ödem och petekial blödning, som i det fall som presenteras här.

FES manifesterar vanligtvis mellan 24 och 72h efter trauma. Lungsymtom tenderar att vara de första som visas6 och förekommer hos cirka 95% av patienterna. Symtom på neurologisk dysfunktion kan ses i upp till 60% av fallen och huvudvärk, nedsatt medvetandenivå, fokalunderskott, anfall eller koma kan vara närvarande., Intensiteten hos det neurologiska engagemanget är ganska variabel och är ofta reversibel. Hudutslag ses i 33% av fallen och observeras huvudsakligen på bröstkorg, nacke, axlar och på mun-och konjunktivalmukosa. Dessa hudskador försvinner vanligen inom en vecka.

undersökning av fundus oculi kommer vanligtvis att avslöja flera bomullsudéer, ödem och retinalblödning runt optisk nerv, som alla är sekundära till flera infarkter av nervfibrerna.,6,7

diagnosen görs på grundval av kliniska fynd och de mest använda diagnostiska kriterierna är de som läggs fram av Gurd.1 Cerebral MRI är användbar för att visa typiska fynd, såsom diffus hyperintense foci i de långa TR-sekvenserna belägna i subkortikal eller periventrikulär vit substans och centrum semiovale. Några av dessa lesioner uppvisar en begränsning av DWI-sekvensen som motsvarar det ischemirelaterade cytotoxiska ödemet. Gre-sekvensen kan visa låg signal, spotty foci kompatibel med mikroblödningar i flera regioner., Dessutom kan MRI bidra till att utesluta andra traumaprocesser, såsom diffus axonal lesion, kontusion eller hematom.8 Det hjälper också till att fastställa prognosen för hjärnskador, eftersom vissa studier har visat att antalet lesioner på Mr korrelerar med GCS-poängen och att försvinnandet av hjärnskadorna är relaterat till upplösningen av de neurologiska symptomen.9

Sammanfattningsvis bör förekomsten av neurologisk nedgång hos en patient med flera frakturer, särskilt 24–72h efter trauma, leda oss till misstänkt FES., Fynd på cerebral MR och oftalmoskopi är användbara för att göra diagnosen och utesluta andra aetiologier. Trots de omfattande skador som finns på neuroimaging studier, prognosen kan vara gynnsam, som var fallet med vår patient.