även om lipoprotein(A) eller Lp(a) upptäcktes för 50 år sedan, utmanar dess roll i hjärt-kärlsjukdom (CVD) fortfarande både grundläggande forskare och kliniker. Förhöjt Lp (A) är en oberoende riskfaktor för aterosklerotisk kranskärlssjukdom (CAD) och stroke, särskilt hos dem med högt lågdensitetslipoproteinkolesterol (LDL-C) eller icke-högdensitetslipoproteinkolesterol (non-HDL-C) nivåer., Associeringen av förhöjd Lp(A) med en ökad risk för kardiovaskulär mortalitet och morbiditet tyder på att en sänkning av Lp(a) med hjälp av de tillgängliga behandlingsalternativen kan vara till nytta.

Lp(A) och kardiovaskulär sjukdom
Lp(a) består av en LDL—partikel fäst vid apolipoprotein(A) eller apo(A) – ett distinkt protein som är ansvarigt för de funktionella egenskaperna hos Lp(a). Närvaron av apo(a) ökar densiteten hos Lp (A) jämfört med LDL-C och minskar dess affinitet för LDL-receptorn. Lp (A) främjar också trombos genom att störa den fibrinolytiska vägen., Det finns betydande heterogenitet i storlek och molekylvikt av apo (a), vilka båda bestäms av lpa-genen.

flera studier har funnit ett oberoende och kontinuerligt samband mellan Lp(A) och CVD, medan andra tyder på att risken är markant större vid de extrema nivåerna av Lp(a). Storleken på Lp (a) modulerar CAD-risken, med de mindre apo(a) isoformerna associerade starkare med risk för CAD., Polymorfism i lpa-genen påverkar också Lp (A) nivåer och ökar risken för hjärtinfarkt, med några vanliga varianter av lpa-genen som är associerad med en mer än 50% risk för hjärtsjukdom. Lp(A) Finns i ett brett spektrum av plasmakoncentrationer (från 20 mg/l till mer än 2000 mg/l), med nästan 20% av individerna vid de extrema nivåerna.

även om förhöjd Lp (a) är en känd CAD-riskfaktor, är det kliniska nyttan med att använda förhöjd Lp(a) som prognostisk faktor vid sekundär prevention inte helt fastställd., Detta kan bero på att kliniska studier som hittills gjorts saknar konsekvens i patientval, doser och behandlingstid samt metoder som används för mätning av Lp(a).

Test-och behandlingsalternativ
Nordestgaard och kollegor rekommenderar att Lp (a) ska mätas hos patienter med:
• familjär hyperkolesterolemi.
• stark familjehistoria av CVD.
• personlig historia av för tidig CVD.
• återkommande CVD trots statinbehandling.
• otillräckligt svar på statiner.

upprepad mätning indikeras endast hos personer som behandlas för hög Lp(a).,

till skillnad från förhöjd LDL-C är förhöjd Lp(a) resistent mot både livsstilsförändring och statinbehandling. Statiner minskar Lp (a) endast blygsamt. Hos patienter med familjär hyperkolesterolemi har statiner visat sig minska Lp (a) med 17% till 22%. Den enda behandling som effektivt sänker Lp(A) på ett dosrespons sätt är niacin ensamt eller i kombination med en statin. Sänkning verkar vara större vid extrema Lp (A) nivåer, med flera studier som visar att niacin minskar Lp (a) med upp till 40%., Niacin har också andra fördelaktiga effekter, såsom att minska LDL-C och triglycerider och höja HDL-C.

andra medel som har en mindre effekt på Lp(A) (sänka nivåer med mindre än 10%) är aspirin, östrogen, tyroxinersättning, fiskolja och kalciumantagonister.

Lipoproteinaferes är det mest effektiva sättet att sänka Lp(a). Mipomersen, en antisensoligonukleotid, är ett nytt medel som sänker både Lp(A) och LDL genom att hämma syntesen av apolipoprotein B., Protein convertase subtilisin / kexin-typ 9 (PCSK9) – hämmare och kolesterolesteröverföringsprotein (CETP) – hämmare är två andra föreningar som reducerar Lp(A) med 40% respektive 17%, men de genomgår för närvarande fas 3 kliniska prövningar.

även om niacin minskar Lp (a) med 40%, säger National Cholesterol Education Program (NCEP) Vuxenbehandlingspanel III att det är oklart om denna niacininducerade minskning av Lp(a) minskar risken för CAD. Hos patienter med förhöjd Lp (A) i närvaro av förhöjd LDL-C bör det första LDL-C-steget vara att sänka nivån., Flera studier har visat att Lp(a)-associerad kardiovaskulär risk minskas markant hos patienter med LDL-C-nivåer under 2, 0 mmol/L. följaktligen indikeras följande behandlingsmetoder:
• om Lp(a)-nivån är större än 300 mg/L (över den 75: e percentilen i de flesta populationer) ska patienten behandlas med en maximalt tolererad dos av statin och/eller andra LDL-sänkande läkemedel för att uppnå en minskning av LDL-C under 2, 0 mmol/L.
• om LDL kvarstår mellan 2, 0 och 2, 6 mmol/l, tillägg av niacin bör övervägas, upp till 2 g dagligen.,r• * om LDL förblir lika med eller större än 4, 1 mmol/L, eller om patienten har progressiv CAD, bör LDL-C apher-esis övervägas.

nyligen publicerade Bruckert och kollegor en metaanalys av användningen av niacin hos patienter med förhöjd Lp(A) som stödde följande rekommendationer:
• efter förhöjda LDL-C-nivåer har minskat, bör förhöjda Lp(A) – nivåer minskas.
• förhöjda nivåer av Lp(A) bör minskas hos patienter med mellanliggande eller hög risk för CVD, även om de inte har diabetes eller etablerad CVD.,
• kombinationsbehandling med statin och niacin bör användas till patienter med Lp(a) större än 500 mg/l, och hos dem med familjär hyperkolesterolemi, de med en familjehistoria av för tidig CVD och hög Lp(a), de med för tidig CVD, och de med återkommande CVD och resistens mot statiner.

slutsatser
epidemiologiska och genetiska studier har identifierat förhöjt lipoprotein(A) som en oberoende riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Förhöjda Lp (A) nivåer främjar ateroskleros och trombos. Utvalda patienter ska screenas och behandlas., Medan niacin är det mest effektiva farmakologiska medlet, bör det första steget för att sänka Lp (a) vara att sänka LDL-C under 2,0 mmol/l med en statin.

konkurrerande intressen
ingen deklarerad.

den här artikeln har granskats inbördes.

Dr Saeedi är en medicinsk biokemi bosatt i Institutionen för patologi och laboratoriemedicin vid University of British Columbia. Dr Li är en forskningsassistent i Healthy Heart-Programmet på St.Pauls sjukhus. Dr Frohlich är klinisk prövningschef för Healthy Heart-programmet och professor vid Institutionen för patologi och laboratoriemedicin vid UBC.