Metoder

Demografi

Alla patienter som genomgick elektiv laparoskopisk colon sigmoideum resektion med fistel resektion för diverticular CVF från och med 2014 och 2019 identifierades i vår blivande, single-center institutionella databas. Emergent fall inkluderades inte.,

alla patienter genomgick en preoperativ koloskopi, datortomografi och magnetisk resonansbildning (MR) för att bekräfta CVF och eliminera risken för koloncancer. Cystoskopi utfördes också på alla patienter för att bekräfta patensen hos både ureterala öppningar och utesluta urologisk malignitet.

patientdata samlades in via elektroniska journalsystem., Data inkluderade information om ålder, kön, kroppsmassindex (BMI), tidigare bukoperationer, American Society of anestesiologer fysisk status (Asa–PS) klassificering och preoperativa hematologiska inflammatoriska fynd inklusive vita blodkroppar (WBCs) och C-reaktivt protein (CRP).

i samtliga fall bestämdes den kirurgiska strategin, inklusive den kombinerade resektionsgraden av blåsväggen, baserat på preoperativa Mr-fynd., MR-bilder utvärderades för följande funktioner: placeringen av fisteln på blåsan, patency av den rektovesiska påsen och uppskattat kontaktområde (eCA) mellan sigmoid-kolon och blåsan. eCA beräknades som en produkt av längden och bredden mellan sigmoid kolon och urinblåsan på tvådimensionella MR-bilder (Fig. 1). Intraoperativa mätningar av intresse ingår operativ tid, blodförlust, graden av positiva urinblåsa läckagetester, typ av blåsreparation, stomi skapande, komplikationer, och COS., Postoperativa mätningar av intresse inkluderade sjuklighet, tidpunkt för Foley kateteravlägsnande, längd på sjukhusvistelse, reoperation och dödlighet. Foley-katetern avlägsnades på postoperativ dag 7 efter att ha bekräftat negativa resultat med hjälp av cystografi; schemat flyttades dock framåt om patienterna krävde det och försenades när det fanns oro för läckage.

skriftligt informerat samtycke erhölls preoperativt från alla patienter. Protokollet för denna retrospektiva studie godkändes av etikkommittén vid University of Tsukuba Hospital (registreringsnummer. R01–271)., Studien överensstämmer med bestämmelserna i Helsingforsdeklarationen 1964 (reviderad i Brasilien 2013).

Operativ teknik

laparoskopi utfördes med fem portar. För det första avlägsnades sigmoid-kolon från blåsan med hjälp av elektrocautery. Den vänstra urinledaren, gonadkärlen, sämre mesenterisk plexus och överlägsen hypogastrisk plexus identifierades och bevarades. Hos patienter med svår inflammation infördes vänstra eller bilaterala urinledarstenter för att underlätta ureteridentifiering., Fistel resektion utfördes, följt av sigmoid kolon resektion på ett standard sätt. Rektal transektion utfördes med en linjär häftapparat, och provet extraherades genom navelporten. Anastomoser utfördes med hjälp av en cirkulär häftapparat introducerad per rektum, och ett urinblåsläckagetest utfördes rutinmässigt. När resultaten var positiva utfördes reparationen av blåsväggen. När resultaten var negativa ansågs det vara onödigt. Slutligen infördes ett bäckenavlopp.,

statistisk analys

kvantitativa data rapporterades som median (intervall) och jämfördes med Mann–Whitney U-testet. Kvalitativa data rapporterades som antalet patienter (procent) med Fishers exakta test. Alla tester som utfördes var tvåtailed med nivån av betydelse inställd på p < 0,05. Alla statistiska analyser genomfördes med hjälp av EZR (Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, Japan), ett grafiskt användargränssnitt för R (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österrike)., EZR är en modifierad version av R commander avsedd för statistiska funktioner som ofta används i biostatistik . Vi använde statistik på ett beskrivande sätt och insåg att med antalet ämnen var ingen robust statistisk analys möjlig.

resultat

under studieperioden genomgick Elva patienter laparoskopisk sigmoidkolonresektion med fistelresektion för divertikulär CVF. Patientens egenskaper beskrivs i Tabell 1. Medianåldern för kohorten var 55 år (29-73) och 91% (10/11) av patienterna var manliga., Median BMI var 24 kg / m2 (20-29 kg/m2), och majoriteten av patienterna var av ASA–PS klass 2 eller 3 (totalt 82%, 9 / 11). Ingen av patienterna genomgick tidigare bukoperationer. När det gäller preoperativa laboratorieresultat var medianvärdet för WBC 6900/µL (4300-14 000 / µL) och medianvärdet för CRP var 0,64 mg/dL (< 0,03–3,93 mg/dL). Den preoperativa MRI studier visade att majoriteten av fistlar var belägna på blåsans överlägsna yta (73%, 8/11) snarare än den bakre ytan., Patency av den rektovesiska påsen observerades hos 55% (6 / 11) av patienterna, och median eCA var 450 mm2 (100-1575 mm2).

intraoperativa och postoperativa resultat

median operativ tid var 251 min (207-385 min), och median blodförlust var 100 mL (0-560 mL). Enkel stängning av blåsväggen utfördes hos sex patienter (55%) med ett positivt blåsläckagetest., Inga intraoperativa komplikationer uppstod, och inga Stomer krävdes. Den totala incidensen av COS var 27% (3 / 11 patienter) (Tabell 1).

den totala incidensen av postoperativ morbiditet (Clavien–Dindo klassificering grad II eller högre) var 36% (4 / 11 patienter). Uti inträffade hos två patienter, och ileus och bäcken abscess inträffade i en vardera. Mediantiden för avlägsnande av Foley-katetern var postoperativ dag 7 (intervall 3-11) och median sjukhusvistelsen var 13 dagar (intervall 8-21). Inga reoperationer eller dödsfall inträffade (Tabell 1).,

preoperativa riskfaktorer för COS

förhållandet mellan varje variabel och incidensen av COS sammanfattas i Tabell 2. När det gäller påverkan av fistelplats var bakre blåsfistlar signifikant associerade med COS, medan överlägsen fistlar inte var (3/3 vs. 0/8). Ålder, kön, BMI, preoperativt laboratorium och de andra Mr-resultaten var inte associerade med COS.,

diskussion

vi granskade vår erfarenhet av laparoskopisk kirurgi för divertikulär CVF. I vår kohort observerades inga allvarliga morbiditeter eller dödsfall. Förekomsten av COS var så hög som 27%, och en bakre blåsfistelplats var en riskfaktor.,

tidigare studier har visat att en laparoskopisk kolektomi säkert kan användas för komplicerad divertikulit; de flesta rapporter var dock begränsade av mycket små kohorter och mycket utvalda patienter . Nyligen rapporterades en stor studie av 111 på varandra följande divertikulära fistelfall med minimal uteslutning av Martinolich et al. ., Även om de inte hänvisa till Clavien-Dindo klassificering och andra diverticular fistlar, inklusive colovaginal, coloenteric, colocutaneous, och colocolonic fistlar, som ingick i deras kohort, den totala incidensen av postoperativa komplikationer var 26,4 procent. I vår studie, även om den totala förekomsten av postoperativ sjuklighet var så hög som 36%, var alla inte högre än Klass II i Clavien-Dindo-klassificeringen för allvarliga komplikationer. Baserat på dessa resultat kan man dra slutsatsen att laparoskopisk kirurgi för divertikulär CVF är säker och genomförbar.,

Flera små retrospektiva studier på diverticular fistlar har rapporterat att förekomsten av COS varierar från 0 till 50%, och patienter med en preoperativ diagnos av CVF var mest sannolikt att kräva COS. Nyligen genomförda studier på CVF av Badic et al. och Martinolich et al. rapporterade cos incidensen av 43% respektive 42%, jämförbar med vår andel av 27%. Under laparoskopisk kirurgi i allmänhet, tidigare rapporterade riskfaktorer för COS ingår ålderdom, manligt kön, hög BMI, och tidigare bukoperationer ., Divertikulär fistel fall, i synnerhet, visade allvarlig inflammation eller tät fibros, hindrar säker dissektion, eller ureteral visualisering vara den vanligaste orsaken till COS . I vår studie, även om ålder, BMI och tidigare bukoperationer inte var signifikant korrelerade med COS, kan detta helt enkelt vara en följd av den lilla provstorleken. Vi föreslog tre nya Mr-funktioner som preoperativa riskfaktorer för COS och fann att fistelplatsen på blåsan tycktes korrelera med COS., Denna studie kunde inte visa att patensen hos den rektovesiska påsen och eCA hade en signifikant korrelation med COS på grund av den lilla provstorleken.det anses dock att COS inte alltid påverkas av en riskfaktor. Det kommer att vara nödvändigt att identifiera fler fall och ytterligare undersöka detta ämne.

Som beskrivs av Engledowe et al. små fistlar med åtföljande inflammation i blåsväggen var inte formellt stängd, och Foley-katetern lämnades på plats för dekompression i 5-7 postoperativa dagar., Det fanns inga komplikationer relaterade till urinläckage hos dessa patienter. I vår studie utfördes inte blåsväggreparation hos patienter med ett negativt läckagetest, och enkel stängning utan partiell resektion var tillräcklig, oavsett läcktestresultatet. Som ett resultat observerades inga postoperativa urinläckage i vår kohort.

förmågan att identifiera enskilda patienters riskfaktorer för COS kan hjälpa kirurger att välja dem som kan dra nytta av primär öppen kirurgi, vilket potentiellt minskar operativ tid, sjuklighet och kostnader ., Men eftersom våra resultat föreslog möjligheten till laparoskopisk kirurgi för CVF, är det inte nödvändigt att fördröja det primära laparoskopiska tillvägagångssättet. Den konventionella frågan Var att beslutet om COS i operationssalen kan vara subjektivt och beroende av individuella kirurg färdigheter. Bara genom att identifiera objektiva preoperativa riskfaktorer i samband med COS kan det ge en lägre tröskel för att fortsätta med det potentiellt oundvikliga öppna tillvägagångssättet och kan katalysera beslutet om tidigare COS.,

slutsatser

laparoskopisk kirurgi för divertikulär CVF var säker, trots den höga förekomsten av COS. Dessutom var CVFs som ligger på den bakre blåsan riskfaktorer för COS. Slutligen kan det vara viktigt att förstå riskfaktorerna för COS preoperativt för att styra den operativa kursen.