denna prospektiva populationsbaserad studie fann att 13,6% av kohorten av 1761 patienter hade bestämt diagnostiserat CPSP vid 4 månader efter ljumskbråck reparation. Incidensen av CPSP minskade väsentligt med cirka två tredjedelar (till 4,0%) efter 2 år. Denna studie ger också uttömmande information om platsen och egenskaperna hos smärta, särskilt för 38.,5% av CPSP patienter med neuropatisk smärta. Vi fann att störningen av smärta med QoL kunde detekteras huvudsakligen av den mentala komponenten i SF-12. Även om incidensen av CPSP minskade väsentligt under 2 år, var andelen patienter som fortsatte att ta smärtstillande medel stabil vid ungefär en fjärdedel av CPSP-patienterna. Ändå rapporterade endast 30% av dem som fortfarande var på smärtstillande medel att de var effektiva.
andelen CPSP-patienter som vi diagnostiserade med neuropatisk smärta efter bråckreparation var högre än 28.,7% andra författare identifieras med hjälp av neuropatisk smärta deskriptorer i kortform McGill smärta frågeformulär men lägre än 64% identifieras som neuropatisk baserat endast på deskriptorn ”värkande” i en annan studie och 55% identifieras av en lista över neuropatisk deskriptorer som inte utgör en del av en validerad skala i en tredje studie . Vi tillskriver dessa skillnader till skillnader i studiedesign, särskilt de använda instrumenten. Få forskare utvärderar denna typ av smärta med hjälp av ett specifikt frågeformulär som kräver fysisk undersökning, såsom DN4., Snarare är de uteslutande beroende av deskriptorer (som värk, brännande, skärning, stickande) i samband med neuropati. Våra resultat för smärtplats är också relevanta för att tolka rapporterade incidensfrekvenser av neuropatisk smärta som inte har diagnostiserats genom fysisk undersökning. De flesta av våra patienter med CPSP rapporterade smärta i ljumsken (42%) och / eller ärr (32%), som i en annan studie . Men vissa rapporterade också smärta på oväntade platser, även de som inte har någon uppenbar relation till det kirurgiska fältets innervation. Nio procent, till exempel, rapporterade smärta i underlivet., Dessa fynd understryker vikten av noggrann fysisk undersökning vid diagnos av CPSP och om det är neuropatiskt eller inte, även när nervskador från kirurgi inte misstänks eller en specifik skadad nerv inte kan identifieras. Således, smärta upptäcks i oväntade platser, medan det inte finns någon smärta i förväntade, utesluter inte CPSP, som kan utvecklas inte bara som ett resultat av uppenbar nervskada från kirurgi men också från ett inflammatoriskt svar utan samband med neuropati ., Inflammation uppstår med nociceptiv stimulans av snittet, varefter smärta kan förvärras av sensibilisering av perifera nerver och centrala nervsystemet .
vi bedömde störningen av smärta med QoL med två instrument, SF-12 och BPI. En minskning med 3,08 poäng upptäcktes i SF-12 mental component score vid 4 månader hos patienter med CPSP, en effekt som var strax över det tröskelvärde som anses kliniskt viktigt. Minskningen av denna åtgärd hos patienter utan CPSP, medan statistiskt signifikant vid 1,65 poäng, var långt under denna tröskel., Det är dock viktigt att komma ihåg att svarsfrekvensen hos icke-CPSP-patienter endast var 30, 9%, medan alla patienter med CPSP svarade på SF-12. Fysiska komponentpoäng ändras lite efter operation hos alla patienter, oavsett närvaron eller frånvaron av diagnostiserad CPSP. Vi tror att närvaron av en mental, men inte en fysisk, effekt på QoL kan hänföras till den oväntade naturen av långvarig smärta. Med andra ord kan den fysiska effekten av smärta vara relativt liten, men det faktum att det tar ett stort antal patienter med överraskning förvärrar den känslomässiga effekten., Om vår tolkning är rätt, dessa resultat tyder på att patienter som genomgår bråck reparation förfaranden bör informeras om möjligheten av CPSP och ges ansvarsfrihet instruktioner om hur och när man ska söka vård om smärta kvarstår längre än 3 månader. Av de tre andra studierna som använde SF-12 för att bedöma QoL efter bråckreparation rapporterade en av dem också att alla patienter , oavsett om de var med eller utan CPSP, hade signifikant förbättrade fysiska komponentpoäng, men inte mentala komponentpoäng, efter 12 månader., Våra BPI-resultat visade att 18% av CPSP-patienterna fann att smärta störde dagliga aktiviteter, 15% rapporterade att promenader påverkades. En systematisk granskning visade att 32% av patienterna rapporterade att CPSP påverkade dagliga aktiviteter och fritidsaktiviteter och / eller arbete .men endast 2 av de 7 granskade studierna använde ett validerat instrument (SF-36).,
ett stort antal validerade instrument är tillgängliga för att bedöma QoL och funktion: aktivitets bedömningsskala, Aktivitetsbegränsningsformulär, Carolinas Comfort Scale , Core Outcome Measures Index, Danish Hernia Database Questionnaire, Functional Ability Test, European Registry for Abdominal Wall Hernias quality of Life Instrument, Functional Index Score, Hernia-specific Quality of Life Assessment Instrument, Inguinal Pain Questionnaire , McGill Pain Questionnaire, Pain Impact Questionnaire och olika SF-versioner., Validerade instrument används emellertid sällan, enligt en nyligen genomförd kritisk granskning, som också rapporterade att även bland studier som använder dem har bedömningar inte registrerats både före och efter förfarandena . Vi föreslår att validerade frågeformulär ska användas systematiskt av både vårdgivare och forskare om vi ska kunna förstå effekten av CPSP på QoL i detta och andra kirurgiska inställningar.
vårt konstaterande att 24.,9% av patienterna med CPSP tog någon typ av smärtstillande 4 månader efter operationen, och att andelen hade förändrats lite efter 2 år, är anmärkningsvärt. Kailliomaki et al.7 rapporterade en mycket lägre frekvens av analgetisk användning (2%), men de tittade inte på hur mycket tid som hade gått sedan patienternas verksamhet. Det är dock slående att vår granskning av litteraturen om återhämtning från ljumskbråck reparation fann att smärtstillande användning inte systematiskt rapporteras eller analyseras i detalj., De läkemedel som oftast togs av våra patienter med CPSP var icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, och det fanns liten användning av opioder eller coadjutants. Detta sista fynd var särskilt intressant med tanke på andelen CPSP-patienter med neuropatisk smärta (38, 5%). Vi observerade också att procentsatserna hos patienter med måttlig/intensiv smärta (46,4 till 52,1%, beroende på det ögonblick som rapporterats) och de som tog smärtstillande medel (endast 24,9 till 28,2%) var ganska olika. Dessutom kände endast 30% av de behandlade patienterna att deras analgetiska regimer var effektiva., Dessa data tyder på att CPSP verkar vara underdiagnostiserad och underbehandlad i rutinmässig klinisk praxis, åtminstone i vårt blandade stads-landsbygdsområde i östra Spanien. Incidensen av CPSP vi upptäckte (13.6% vid 4 månader) liknade resultat som rapporterats någon annanstans , men mycket lägre än vissa rapporter på upp till 60% . Sådan variabilitet kan hänföras till olika orsaker. Den första är själva definitionen av CPSP, varav tjugotvå har använts i studier om bråckreparation ensam enligt Molegraaf et al, som fann att ingen definition alls hade gjorts explicit i 39% av de granskade studierna., Vi använde definitionen av den internationella föreningen för studier av smärta modifierad av Macrae och Davies, som är den som oftast används över kirurgiska inställningar. En andra orsak till variabilitet är att många incidenser baseras på data som endast härrör från post-eller telefonundersökningar, utan efterföljande fysisk undersökning. Bristen på en undersökande läkares bekräftande diagnos kan leda till falska positiva, förklarar högre incidens. Den tredje orsaken till variabilitet är att retrospektiva studier i litteraturen har använt olika perioder av postkirurgisk uppföljning.,
CPSP-satserna i samband med mesh (13,8%) och icke-mesh (4,4%) var olika i vår kohort men inte signifikant olika, även om vi noterar att antalet reparationer utan maskor var låga (68 fall) och antalet bekräftade CPSP-fall var färre än förväntat (3 snarare än de 9 fall vi förväntade oss). Fortfarande, denna observation av oväsentlighet och liknande hastigheter av neuropatisk smärta efter mesh och icke-mesh reparation tyder på att använda ett nät verkar inte spela en roll i neuropatisk CPSP., Våra observationer tyder snarare på att de patientrelaterade faktorer som ingår i GENDOLCAT-gruppens riskmodell (särskilt ung ålder, tidigare smärta i det kirurgiska området eller någon annanstans och psykologisk profil) är de viktigaste prediktörerna för både neuropatisk och icke-neuropatisk CPSP efter bråckreparation, eftersom de är efter andra procedurer . Frekvensen för CPSP i både mesh-och icke-mesh-reparationer i denna studie överensstämmer med de värden som rapporterats för andra kirurgiska inställningar där mesh inte används, såsom thorakotomier, bröstkirurgi och bukhysterektomier ., Den relativt låga graden av neuropatisk smärta vi observerade tyder också på att bättre medicinska snarare än kirurgiska metoder för att förebygga och behandla smärta krävs. Vi tror att detta är särskilt sant om vi tar hänsyn till att symtomen tenderade att lösa för ungefär två tredjedelar av våra patienter med CPSP (påverkar 6.2% efter 1 år och 4.0% efter 2 år), eventuellt hänförligt till sällsyntheten hos strukturella skador på nerver i det kirurgiska området., Men även om detta till en början verkar peka på spontan upplösning eller dämpning av smärta, måste vi betona att andelen CPSP-patienter med måttlig eller intensiv smärta förblev ganska konstant (vid 46.4% vid 4 månader till 51.9 och 52.1% vid 1 respektive 2 år). Denna konstantitet kan förklaras av underbehandlingen av CPSP som vi diskuterar ovan. Få andra studier har analyserat CPSP prospektivt och långsiktigt .,
en viktig styrka i denna studie, som är den största potentiella långsiktiga analysen av CPSP efter ljumskbråck reparation hittills, var dess beroende av en utbildad, expert fysisk undersökning för att bekräfta CPSP-diagnosen. Även om en annan nyligen genomförd studie omfattade fysisk undersökning använde författarna en enda anestesiteknik i alla operationer och uteslöt patienter med diabetes, tidigare neuropatisk smärta eller ischemisk sjukdom, vilket begränsade generalisabiliteten till den allmänna kirurgiska populationen., En andra styrka var vår representativa provtagning av ett tidigare karakteriserat kirurgiskt caseload, så att resultaten försiktigt kan generaliseras till naturliga kliniska miljöer. En slutlig styrka var 2-årsperioden för uppföljning av patienter med bekräftade diagnoser, vilket vi tror ger en tillförlitlig klinisk bild av CPSP: s långsiktiga naturhistoria.
en begränsning är att de frågeformulär som vi använde för att identifiera QoL-problem (BPI och SF-12) inte var specifika för bråckreparation., Vi använde inte frågeformuläret för Inguinal smärta eller Carolinas Comfort Scale eftersom våra data extraherades från den tidigare nämnda större studien av en bredare kirurgisk population . De två instrument vi valde har dock validerats i olika kirurgiska inställningar och har antagits i andra studier av CPSP efter bråckreparation . För det andra, genom att klassificera patienter som inte är tillgängliga för telefonscreening vid 3 månader (13.7% av de inskrivna) som inte har smärta, kan CPSP-incidensen vi rapporterar vara en underskattning., Om vi helt enkelt hade eliminerat dessa patienter skulle andelen möjliga CPSP-fall för undersökning ha varit 15,9%, inte 13,6%. Forskarna fattade detta beslut för att minimera antalet falska positiva identifierade av modellen och öka känsligheten. Vårt mål med modelleringsrisken var att ge vägledning för planering av förebyggande åtgärder eller utformning av försök för att bekräfta deras effektivitet. Vi ville undvika att behandla patienter som inte skulle få någon nytta av terapier., För det tredje, med tanke på att endast ungefär en tredjedel av patienterna som rapporterade ingen smärta vid 3 månader återvände SF-12-frågeformuläret per post, bör resultaten tolkas försiktigt när de appliceras på patienter utan diagnostiserad CPSP, vars situation kanske inte återspeglas på ett tillförlitligt sätt av våra data. För det fjärde, det lilla antalet icke-mesh reparationer i kohorten (68 patienter, 3,87% av den totala) kan vara anledningen till att vi inte upptäcka betydande skillnader i CPSP mellan mesh och icke-mesh reparationer., Även om de statistiska villkoren för analysen var uppfyllda skulle vi vilja se uppgifter för ett större antal fall utan maskor innan vi argumenterade för starka slutsatser med tanke på att CPSP-satserna mellan de två grupperna var ganska olika (4,4% vs 13,9%) och närmade sig betydelse. En kohort med ett större antal icke-mesh fall kan ha gett olika resultat. Slutligen gjorde vi inte specifika neurofysiologiska studier hos antingen CPSP-patienterna vid 4 månader eller hos patienter utan CPSP efter operation., Vårt beslut baserades på rapporter om att standardiserade tester ofta visar ihållande postoperativ sensorisk dysfunktion hos patienter utan smärta . Dessutom var material och utbildad personal inte tillgänglig på alla de 23 sjukhus som deltog i studien.