HLA-B27 associerad akut anterior uveit (AAU) är den vanligaste typen av endogen uveit (se bilden nedan), som står för 18-32% av alla främre uveitfall i västländer och för 6-13% av alla främre uveitfall i Asien. Den relativt lägre frekvensen i Asien är relaterad till den lägre frekvensen av HLA-B27 som finns i denna population., Som nämnts finns det olika globala mönster av HLA-B27-associerade AAU som kan hänföras till olika genetiska faktorer, såsom HLA-B27 polymorfism och icke-MHC-gener. Dessa geografiska variationer kan också finnas på grund av ännu oidentifierade patogena miljöfaktorer.
akut främre uveit vid ankyloserande spondylit. Med tillstånd av Paul Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM., studier visar att HLA-B27 associerad uveit är en distinkt enhet som kännetecknas av en manlig dominans och frekvent association med seronegativa artritiska syndrom, såsom ankyloserande spondylit, reaktiv artrit, psoriasisartrit och inflammatorisk tarmsjukdom. Den första episoden av HLA-B27 associerad AAU förekommer oftast hos patienter i åldern 20-40 år, medan åldern för uppkomsten av HLA-B27-negativ AAU tenderar att inträffa ett decennium senare. Av patienter med AAU kan 50-60% vara HLA-B27 positiv., Det är i allmänhet en godartad nongranulomatös ensidig sjukdom som presenterar som en klassisk triad av smärta, rodnad och fotofobi.
hornhinnans manifestationer kan innefatta fina keratitiska utfällningar och fibrin på endotelet. Hornhinneödem kan bero på endotelkompromiss och dekompensation. Bandkeratopati, en ackumulering av kalcium i hornhinneepitelet, kan ses i kronisk uveit., Den främre kammaren visar celler och flare, som är en dis ses på slit lampa undersökning, reflekterande protein ackumulering i den främre kammaren på grund av nedbrytningen av blod-vattenbarriären, och, i allvarlig inflammation, fibrinös exsudat i den främre kammaren kan ockludera eleven, orsakar iris bombe som avbildas nedan. Detta fibrin kan misstas för endogen endoftalmit, katarakt eller hypopyon. En hypopyon kan ses, och sällan uppträder även en spontan hyphema som ett resultat av allvarligt dilaterade iriskärl.,
anterior chamber fibrin collection in ankylosing spondylit. Med tillstånd av Paul Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM. pigmentdispersion, pupillmios och irisnoduler kan noteras, och synechiae, både främre och bakre, kan förekomma. Posterior segment involvering är relativt sällsynt, men cystoid makulärt ödem, skivödem, pars plana exsudater eller choroidit kan ses. Intraokulärt tryck är ofta lågt, sekundärt till minskad vattenproduktion med inflammation i ciliärkroppen och trabekulär meshwork., Intraokulärt tryck kan också vara högt om inflammatoriska celler och skräp täpper till trabekulära meshwork, särskilt hos patienter med tidigare dålig utflödesanläggning.
AAU kör i allmänhet en kort kurs om några dagar till veckor upp till 3 månader, med en tendens att återkomma i samma öga, särskilt hos personer som är HLA-B27 positiva. Komplikationer av AAU inkluderar katarakt, glaukom, hypotoni, cystoid makulärt ödem och synechiae-bildning., Prognosen för främre uveit associerad med HLA-B27, antingen med eller utan systemisk sjukdom, är mindre gynnsam jämfört med patienter som är HLA-B27 negativa med idiopatisk främre uveit. Trots potentialen för uppföljningar är den övergripande prognosen bra.
Classic AAU löser helt när snabbt och aggressivt behandlas. Undertreated eller misdiagnosed fall kan utvecklas till kronisk iridocyklit på grund av permanent skada av blod-vattenbarriären.,
diagnos
en noggrann historia och fysisk undersökning hjälper vanligtvis att skilja mellan de uveitiska enheterna som är associerade med systemisk sjukdom och HLA-B27 från de som inte är associerade med HLA-B27. Sjukdomen enheter som orsakar AAU är varierande och omfattar traumatisk irit, postcataract utvinning irit, juvenil reumatoid artrit, herpetisk infektion (både herpes simplex och herpes zoster), syfilis, sarkoidos, Fuchs heterochromic iridocyklit, glaucomatocyclitic krisen, Behcet ’ sjukdom, och låg kvalitet endophthalmitis.,
rollen som HLA-B27-testning hos patienter med ensidig AAU är viktig vid differentialdiagnosen. Bristen på HLA-B27-antigen i ensidig AAU kan vara en ledtråd för klinikern att söka efter andra specifika uveit-enheter och andra systemiska sjukdomar. Det kan också vara användbart för att bestämma prognosen för AAU, som AAU associerad med HLA-B27, även i frånvaro av systemisk sjukdom, är mindre gynnsam och mer sannolikt att återkomma jämfört med den hos patienter som är HLA-B27 negativa.,
behandling
medicinsk behandling av AAU innefattar topikala eller systemiska kortikosteroider och topikala cykloplegiker. Periokulära kortikosteroidinjektioner är extremt användbara vid akuta, rekalcitranta eller icke-kompetenta fall, särskilt när posterior segment involvering inträffar. Immunosuppressiv behandling kan vara nödvändig i eldfasta fall eller hos patienter med kortikosteroid-inducerade biverkningar. Det primära målet är att eliminera alla celler, vilket minimerar komplikationer inklusive grå starr, cystoid makulärt ödem, hypotoni, synechiae-bildning eller glaukom.,
Cycloplegics hjälper till att lindra fotofobi, sekundär till ciliary spasm och förebygga och bryta synechiae-bildning. I de flesta fall är kortverkande droppar, såsom 1% cyklopentolathydroklorid eller 1% tropikamid, tillräckliga. Dessa tillåter pupillmotilitet och snabb återhämtning när den avbryts. Längre verkande cykloplegik, såsom 5% homatropin, 0,25% skopolamin och 1% atropin kan också vara användbara. Om uveit är svårare kan mer frekvent dosering av cykloplegik vara nödvändig.,
topikala kortikosteroider är grunden för uveitisbehandling, men de bör användas försiktigt på grund av deras negativa effekter. Målet är att använda den minsta mängd som krävs för att kontrollera inflammation och för att förhindra komplikationer. Aggressiv initial terapi kan påskynda återhämtningen och begränsa behandlingstiden. Prednisolonacetat 1% ges varje timme rekommenderas starkt för akuta presentationer. Vanligtvis är 2-3 veckor vid maximal frekvens allt som är nödvändigt för att helt eliminera alla celler. Avbryt alltid kortikosteroider genom att minska dosen.,
kortikosteroider kan administreras på 4 sätt, inklusive topikala, periokulära, intraokulära (intravitreala) och systemiska. Topisk terapi används vid främre uveit. Doseringen varierar från timme till en gång dagligen. Salva form är tillgänglig för dem som inte kan tolerera konserveringsmedel i dropparna och kan vara särskilt användbart för en längre verkande läggdags dosering. Ibland kan allvarlig inflammation inte svara och kan kräva periokulära, intraokulära eller systemiska kortikosteroider, speciellt om det bakre segmentet är inblandat., Periocular kortikosteroider ges vanligtvis som depotinjektioner i sub-Tenonutrymmet.
intravitreala kortikosteroider genom injektion eller genom implantation av en fördröjd frisatt enhet har visat sig vara användbar vid behandling av både kronisk uveit och uveitisk cystoid makulärt ödem. Dessa ihållande enheter är särskilt lovande vid behandling av långvarig inflammation, eftersom de kan släppa mediciner så länge som flera år efter implantation., Detta skulle möjliggöra minskning eller eliminering av systemiska kortikosteroider eller immunosuppressiva medel, vilket minimerar biverkningar relaterade till behandling med dessa medel. Som vid behandling med kortikosteroider bör intraokulärt tryck kontrolleras regelbundet.
systemiska kortikosteroider kan administreras oralt eller intravenöst. Dessa är särskilt fördelaktiga när den systemiska sjukdomen kräver behandling också. Det är viktigt att diskutera de negativa effekterna av kortikosteroider med patienten och att få dessa övervakas av patientens primärvårdsläkare., Prednison vid 1 mg/kg / d är en användbar startdos.
mer potent immunsuppression kan krävas hos patienter med synhotande inflammation som påverkar dagliga aktiviteter, brist på respons på kortikosteroidbehandling och intolerans av kortikosteroider. Patienter som tar 10 mg eller mer för att kontrollera sina symtom kan dra nytta av en antimetabolit som en säkrare långtidsbehandling. Läkemedel som används i dessa situationer inkluderar azatioprin, mykofenolatmofetil, cyklofosfamid, klorambucil, metotrexat, takrolimus och cyklosporin., Dessa medel används vanligtvis i bakre uveit eller panuveit, men de kan ibland krävas vid svår fibrinös främre uveit associerad med reaktiv artrit eller ankyloserande spondylit.
cyklosporin blir alltmer användbart som ett komplement till systemiska kortikosteroider. Det kan göra det möjligt för läkaren att minska eller helt dra tillbaka kortikosteroiderna när remissionen uppnås. Den vanliga dosen är 2, 5-5 mg/kg/d. noggrann övervakning av blodtryck och njurfunktion krävs., Undersöknings terapier inkluderar en fördröjd frisättning som innehåller cyklosporin eller den mycket lipidlösliga steroid fluocinolon och monoklonala antikroppar mot CD4-molekylen.
nuvarande terapier för uveit förblir ospecifika i deras verkningssätt, och de har ett antal negativa effekter, som redan nämnts. På grund av detta har flera terapier som behandlar immunmodulation undersökts. Två lovande behandlingar innefattar antitumörnekrosfaktor alfa (anti-TNF-alfa) och användningen av HLA-B27 oral toleransbehandling., TNF-alfa har visat sig vara en kritisk inflammatorisk anstiftare i patogenesen av olika former av uveit, inklusive AAU, i både djurstudier och Human experimentella studier. Mot bakgrund av detta genomfördes undersökningar för att undersöka effekten och säkerheten vid användning av anti-TNF-alfa vid behandling av olika former av uveit med gynnsamma resultat. Infliximab är en Murin-human chimerisk monoklonal antikropp riktad mot human TNF-alfa., Det har visat sig vara en snabb, effektiv och säker behandling av syn-hotande okulär inflammation i Behcets sjukdom och eldfast bakre uveit.
Etanercept är ett genetiskt konstruerat fusionsprotein som binder och inaktiverar både TNF-alfa och TNF-beta., En studie visade effekten av detta protein för att förbättra både okulär inflammation och ledinflammation när det injiceras subkutant två gånger i veckan i minst 3 månader vid behandling av resistent kronisk uveit, inklusive kronisk främre uveit hos barn med juvenil reumatoid uveit och idiopatisk uveit. Detta gjorde det möjligt att minska både systemiska kortikosteroider och / eller systemisk metotrexat.
oral tolerans innebär administrering av ett antigen oralt för att inducera en specifik perifer immuntolerans., Mekanismerna för oral tolerans är oklara, men man tror att det innebär ett specifikt antigen och generering av aktiv undertryckning eller klonal anergi beroende av antigendosen. Oral tolerans har visat sig vara framgångsrik i experimentella modeller som behandlar multipel skleros, artrit, diabetes, myasthenia gravis och uveit., Baserat på detta har kliniska studier initierats med användning av sådana antigener som myelin i multipel skleros, kollagen vid reumatoid artrit och uveitogena peptider i mellanliggande och bakre uveit, igen med framgång och få negativa effekter från behandlingen. En HLA-B27-härledd peptid (b27pd) som efterliknar retinal autoantigen har visat sig vara effektiv i både djurmodeller och patienter med uveit.
andra framväxande terapeutiska alternativ inkluderar antibiotikabehandling med tanke på den implicita rollen av gramnegativa bakterieinfektioner vid utlösande HLA-B27-associerad AAU., Sulfasalazinbehandling har undersökts för sin potentiella roll för att minska antalet återkommande attacker av AAU, och profylaktisk ciprofloxacin har också undersökts men befanns inte vara fördelaktig med tanke på dess negativa effekter och kostnader.
framtida nya potentiella behandlingar kommer att baseras på en bättre förståelse av immunsystemet och kommer att omfatta sådana ämnen som cytokiner, kemokiner, celladhesionsmolekyler och t-cellsubset.,
reumatologens roll i hanteringen av AAU är viktig för att identifiera underliggande systemiska sjukdomar som kan vara närvarande och för att övervaka efterföljande immunosuppressiv behandling.