Abstrakt

Intermittent järntillskott har föreslagits som ersättning för dagliga järntillskott för att minska anemi i utvecklingsländer., Effekterna av en gång i veckan och daglig järntillskott på hemoglobin (HB), serumferritin (SF), förekomsten av anemi, vikt och höjd jämförs i denna studie. Grundskolebarn (n = 397) från två utvalda skolor i Hat Yai-landsbygden, södra Thailand, rekryterades 1999. Alla barn fick albendazol och fick sedan slumpmässigt järnsulfat (300 mg / tablett) antingen dagligen eller varje vecka eller placebo för 16 wk. Den genomsnittliga ökningen av Hb skilde sig inte signifikant mellan de dagliga (medelvärde ± sd; 6, 5 ± 6, 0 g/l) och veckovisa (5, 7 ± 6, 3 G/L) grupperna., Den genomsnittliga ökningen av SF var emellertid större (P < 0,01) i den dagliga (medel ± sd; 39,8 ± 30,3 µg/l) än den veckovisa (13,4 ± 17,3 µg/l) gruppen. Alla fall av järnbristanemi avskaffades i både dagliga och veckovisa grupper, medan ingen minskning av prevalensen inträffade i placebogruppen. Höjdförstärkningen var större hos barn som fick veckovis (medelvärde ± sd; 2,6 ± 0,9 cm) än hos dem som fick dagligt järn (medelvärde ± sd; 2,3 ± 0,8 cm), (P < 0,01)., Viktökning, vikt-för-ålder och höjd-för-ålder var inte signifikant olika bland interventionsgrupperna. Man drar slutsatsen att en veckovis järndos är effektivare än en daglig dos i höjdökning men inte i hematologisk förbättring över 16 wk av tillskott.

hos barn uppstår allvaret av järnbristanemi (Ida)från dess konsekvenser för hälsan, inklusive förändringar i immunfunktion, tillväxt och kognitiv utveckling (1-3). WHO rekommenderar storskaliga program för daglig järntillskott för att minska förekomsten av anemi i högriskområden (4)., IDA är dock fortfarande vanligt i många delar av världen, särskilt bland barn i utvecklingsländer (5-7). Otillräcklig tillförsel av järntabletter, låg täckning av målpopulationen och dålig överensstämmelse med tablettintag är bland de främsta orsakerna till ineffektiviteten hos tilläggsprogram (8,9).,

administrering av veckovis järn som ersättning för de befintliga dagliga järntillskott program har diskuterats i stor utsträckning i utvecklingsländer (10-14) på grund av större järnabsorption i djurstudier (15-17), färre biverkningar hos människor (15) och potentiellt större kostnadseffektivitet. Fältstudier har dock givit kontroversiella resultat., Flera studier har rapporterat jämförbara effekter mellan intermittent och daglig järntillskott på förbättring av järnstatus och tillväxt bland anemiska små barn och ungdomar (10-12); en efterföljande jämförande studie (13) visade emellertid signifikant större effekt av dagligen över två gånger per vecka järntillskott hos ungdomar.,

i Thailand, där den typ av anemi omfattar inte bara järnbrist utan även talassemi (18,19), en gång dagligen järntillskott program har genomförts bland anemiska barn sedan 1988, och en gång i veckan dos administreras genom ett skolbaserat program bland grundskolebarn kommer snart att genomföras. Det är viktigt att genomföra en randomiserad kontrollerad studie för att bedöma effekten av järntillskott en gång i veckan innan det storskaliga programmet lanseras., Huvudsyftet med denna studie var att jämföra resultaten av en gång i veckan och daglig järntillskott på hemoglobin (Hb), serumferritin (SF) och fysisk tillväxt bland grundskolebarn i södra Thailand.

försökspersoner och metoder

studieplats och studiepersoner.

datainsamlingen genomfördes från juni till December 1999 i en socioekonomiskt missgynnad gemenskap i Songkhla-provinsen, södra Thailand., De två (offentliga) skolorna valdes ut eftersom de hade minst 150 elever med hög prevalens av underviktiga barn enligt tidigare skolposter, var tillgängliga med bil och hade lärare som var villiga att samarbeta i studien. Dessa två skolor ligger 35 km från forskningscentret och hade en blandning av buddhistiska och muslimska studenter. Familj ockupationen var främst som gummi plantage arbetare. Detta område var fritt från malaria och inget tidigare storskaligt program för järntillskott hade genomförts.,

provstorleken beräknades för att ge en effekt på 95% vid detektering av en skillnad vid α = 0, 05 mellan dagliga och veckovisa tillägg, och mellan någon av dessa järndoser och en placebo på 1 SD vid mätningar före och efter behandling av järnstatus och tillväxt. Minst 62 patienter per grupp krävdes.

ett inbjudningsbrev och samtyckesformulär skickades till de föräldrar vars barn var i grundskolan. Alla försökspersoner som fått föräldrarnas samtycke hade sina basdata uppmätta., Vi utesluter de med svår undernäring (vikt för höjd ≤ 3: e percentilen av den thailändska referensen), kronisk sjukdom som uppenbar talassemi eller hemolytisk sjukdom, hög järnlagring (SF > 100 µg/L), fysiska handikapp eller ingen laboratoriebedömning vid baslinjen. Barnen stratifierades av anemisk status för att balansera andelen anemiska och nonanemiska barn över interventionsgrupperna. Anemiska barn definierades som Hb < 115 g/L bland barn 5-11 y och Hb < 120 g/L bland barn 12-13 y., Dessa gränsvärden rekommenderas av WHO (20). Barnen tilldelades sedan genom enkel slumpmässig fördelning inom varje stratum med hjälp av en dator till dagliga eller en gång i veckan järn kompletterade eller placebo grupper.

mätning av variabler.

uppgifter om skola, klass, kön, ålder, etnisk grupp och socioekonomisk status (föräldrarnas utbildning, Faderns och moderns yrken och familjens månadsinkomst) samlades in via ett frågeformulär som fylldes av föräldrarna innan ingripandet inleddes.,

vid baslinjen och slutet av studien mättes vikt och höjd med ämnen som bär skoluniformer utan bälten och skor och med tomma fickor med hjälp av en balkbalansdetecto-skala och stadiometer (Detecto-skalor, Brooklyn, NY) till närmaste 0,1 kg respektive 0,5 cm.

före tillskott drog välutbildade sjuksköterskor ett 5 mL blodprov från kubitalvenen. En 2 mL-del av blodet överfördes till ett EDTA-berett rör och förvarades sedan i en islåda för efterföljande HB-bestämning, blodmorfologiundersökning och screening för talassemi., De återstående 3 mL av blodet hölls i ett förseglat provrör av plast vid omgivningstemperatur för SF-bedömning.

Hb-nivån utvärderades med en automatiserad maskin (Technicon H*1E system, Tarrytown, NY) med användning av cyanmethemoglobinmetoden (CV = 0.6–3.4%). Det enda röret osmotiska Bräcklighetstestet kombinerat med Diklorofenolindofenolutfallstestet användes för att screena för potentiell talassemisk sjukdom (19)., Barn med en positiv ett rör osmotisk bräcklighet Test< 85% eller Diklorfenol Indofenol Utfällning Test hade ytterligare undersökning av blodcellmorfologi av en hematolog och uteslöts från studien om det fanns tecken på thalassemi eller hemolytiska sjukdomar såsom ovalocytos, vilket är vanligt i studieområdet (19,21). Det fanns inget försök att utesluta thalassemi-egenskapen i denna studie. SF utvärderades genom IMx-analysen (IMx Ferritin-analysen, Abbot Park, IL) med användning av Mikropartikelenzymimmunanalysmetoden (CV = 4, 4–6, 4%)., SF ≤ 20 µg / L användes för att definiera anemi på grund av järnbrist. Vid slutet av ingreppet togs ett nytt 3 mL prov av blod för HB-och SF-testning.

Ingripande.

alla stödberättigade barn fick en engångsdos på 400 mg Albendazol i början av studien och 11 veckor senare för att eliminera hakmaskinfektion. Ferrosulfat 300 mg tabletter (60 mg elementärt järn) (Government Pharmaceutical Organization, Bangkok, Thailand) användes i denna studie eftersom dessa kommer att användas i det verkliga tilläggsprogrammet., Placebo tabletter, som produceras av Fakulteten för apotek, Prince of Songkla University, Thailand, var liknande i färg, form, storlek och smak till järntabletten. Tabletterna placerades i flaskor, som endast märktes med ämnets namn. Deras innehåll var okänt för någon av projektpersonalen. Varje barn fick 2 flaskor. Den första skulle bara tas på måndag. Den andra skulle tas för de återstående dagarna i veckan. Den dagliga gruppen hade järn i alla flaskor, medan gruppen en gång i veckan hade järn i måndagsflaskan och placebo i resten., Placebogruppen hade placebotabletter i alla flaskor. Efter packning hölls koderna hemliga under hela tilläggsprocessen. Alla orala administrationer observerades strikt av antingen huvudforskaren eller Forskningsassistenten på varje skoldag för att säkerställa att tabletterna sväljdes.

etisk hänsyn.

forskning förslaget godkändes av den Etiska Kommittén för Granskning av medicinska Fakulteten, Prince of Songkla University, Thailand., Barn med svår Ida (HB ≤ 80 g/l och SF ≤ 20 µg/L) exkluderades från studien och behandlades omedelbart för att förhindra onödig fördröjning. Barn som hade hemolytisk sjukdom eller relativt hög järnlagring (SF >100 µg/L) exkluderades också för att förhindra risken för järnöverbelastning. Barn som fortsatte att ha IDA i slutet av studien fick lämplig järntillskott.

dataanalys.

balansen i baslinjemätningarna över interventionerna undersöktes. Effekterna av järntillskott analyserades på grundval av avsikt att behandla., Förändringen av Hb från före till efterbehandling undersöktes och jämfördes över interventionerna med hjälp av studentens Parade t-test och ANOVA med Bonferronis multipla jämförelsetest. På grund av ett problem med icke-normal fördelning med SF användes nonparametrisk statistik i jämförelsen. Den Wilcoxon signed-rank test användes för att se förändringen av SF från pre – till postintervention och Kruskal-Wallis test användes för att jämföra effekten över interventioner., Mann-Whitney-tester utfördes endast för flera parvisa jämförelser när Kruskal-Wallis-testet föreslog en signifikant skillnad av SF bland interventioner. Minskningen av IDA: s prevalens jämfördes också över interventionerna med hjälp av Z-testet som användes på mcnemars χ-kvadrater för varje intervention.

antropometriska index som användes vid bedömningen av tillväxt var viktökning, höjdökning, förändring i vikt för ålder och förändring i höjd för ålder., Z-scores är av vikt för sin ålder och längd-för-ålder har beräknats med hjälp av National Center for Health Statistics tillväxt referenser för vikt och höjd med hjälp av EPI INFO programvara, version 6 (Centers for Disease Control i Atlanta, GA). Dessa utgör de internationella tillväxtreferenskurvor som rekommenderas av WHO. Antropometriska index jämfördes mellan interventioner med ANOVA. Vikt-och höjdökningen justerades också för ålder med hjälp av multivariat regressionsanalys.,

resultat

totalt sett samtyckte 61% av föräldrarna till studien, vilket resulterade i 462 försökspersoner; 65 av dessa barn uteslöts från studien före randomisering på grund av thalassemisk sjukdom (n = 3), ovalocytos (n = 18), hög järnförvaring (n = 6), svår undernäring (n = 9), svår Ida (n = 1), partiell blindhet (n = 1) eller ingen laboratorieundersökning vid baslinjen (n = 27). De uteslutna och de återstående barnen var annars jämförbara i alla sociodemografiska egenskaper.,

så småningom deltog 397 grundskolebarn, i åldern 6 till 13 år, i studien; av dessa tilldelades 140, 134 och 123 barn till dagliga, veckovisa respektive placebogrupper. De flesta av barnen tillhörde socioekonomiskt berövade familjer som indikeras av låg föräldrautbildning och inkomst. Cirka 80% av familjens månadsinkomster var ≤ 5000 baht (125,00 us$) per månad jämfört med det thailändska nationella genomsnittet på 12,729 baht (318,00 us$) för samma år som rapporterats av hushållets socioekonomiska undersökning, National Statistical Office., Förekomsten av anemi var 27% men endast 21,5% av dessa anemiska barn var järnbrist. Barn från de två skolorna hade liknande fördelning av de ovan nämnda socioekonomiska variablerna. således användes ingen stratifiering i skolan i analysen. Baslinjemätningarna fördelades på liknande sätt mellan interventionsgrupper som sammanfattas i Tabell 1.,

över 16 wk av intervention, 93,8 och 93,5% barn i de dagliga och veckovisa grupperna fick järntabletter som planerat. Sex barn (n = 1, 4 och 1 i de dagliga, veckovisa respektive placebogrupperna) flyttade till andra skolor utanför studieplatsen under studieperioden och var därmed uteslutna från analysen av resultatet., Medel för Hb, SF, vikt och höjd ökade signifikant från pre – till postintervention mätningar utom SF i placebogruppen. Medel för Hb-förändring i de dagliga och veckovisa kompletterade grupperna var likartade men båda var större än i placebogruppen (p< 0, 001 respektive p = 0, 026). Den genomsnittliga ökningen av SF-koncentrationen i den dagliga gruppen var större än den i veckogruppen (P < 0, 001), vilket i sin tur var större än den i placebogruppen (P < 0, 001)., Alla IDA-barn i vecko-och dagsgrupperna blev nonanemiska (p = 0, 001 respektive 0, 025), medan endast ett av de sex IDA-barnen i placebogruppen hade förbättrat SF men var fortfarande anemiska och två barn i placebogruppen utvecklade Ida i slutet av studien (P = 0, 56). Dessa minskningar av IDA i de dagliga och veckovisa grupperna skilde sig inte, men var och en skilde sig från placebogruppen (P = 0, 006 respektive P = 0, 047, Tabell 2)., Viktökning, förändring av vikt-för-ålder och förändring av höjd-för-ålder bland interventionsgrupper var inte signifikant olika i grupperna. Ökningen av barnens höjd i veckogruppen var större än den i de andra två grupperna, men den enda signifikanta skillnaden var mellan de dagliga och veckovisa grupperna (P = 0,02, tabell 3). Denna betydelse för höjdvinstskillnad kvarstod efter justering för ålder.,

diskussion

i detta kompletterande experiment, där järn gavs till grundskolebarn i södra Thailand för 16 wk, hittades jämförbara effekter mellan en gång per vecka och daglig tillskott i både förändring av Hb och minskning av förekomsten av IDA. Den dagliga gruppen hade en betydligt större SF än de andra två grupperna, men betydligt lägre höjdförstärkning än veckogruppen. Varken tilläggsregimen visade någon effekt på viktökning, förändring i vikt-för-ålder eller förändring i höjd-för-ålder.,

under tilläggsperioden kan den genomsnittliga HB-förbättringen i placebogruppen ha berott på olika orsaker såsom avmaskning, åldersskiftning hos barn eller någon okänd effekt av uppföljningen. Efter att ha medgivit placeboeffekten var nettovinsten av Hb i de dagliga och veckovisa grupperna 3, 1 respektive 2, 3 G/L i 16 veckor. Det dåliga svaret på järntillskott i dessa försökspersoner kan bero på den låga prevalensen av IDA eller thalassemiegenskapen, som finns i den södra Thailändska befolkningen (19).

vår studie var begränsad till 16 wk av tillskott., Det verkliga tilläggsprogrammet kommer dock att genomföras året runt. Resultaten att den dagliga dosen gav en högre SF än veckodosen kan helt enkelt återspegla en långsammare ökning av SF. Långvarig veckovis dosering kan så småningom leda till tillräcklig mättnad av järn i blod och i vävnad.

enligt vår kunskap har endast två tidigare studier (13,14) bedömt intermittent järntillskott som ett filttillskott, det vill säga inklusive både anemiska och icke-anemiska ämnen som i vår studie., En studie av vecko järntillskott bland Tanzaniska ungdomar (14) fann en signifikant större ökning av serumferritin jämfört med en vitamin B-12 kontrollgrupp, men det fanns ingen signifikant skillnad i förändring av Hb. En studie i Peru (13) fann emellertid att en 17-wk daglig tillskott ledde till signifikant högre Hb-ökningar än två gånger per vecka tillskott; SF och fri erytrocyt protoporfyrin var emellertid likartade i de två grupperna., Det är möjligt att 60 mg järn / d som ges till ungdomar vars genomsnittliga vikt var nästan 50 kg kan vara för liten en dos för att förbättra Hb och korrigera anemi i det intermittenta schemat; de faktiska värdena för SF visades inte i det papperet.

vår studie fann ingen signifikant skillnad i viktökning, förändring av vikt för ålder eller förändring av höjd för ålder bland veckovisa, dagliga och placebogrupper, men en signifikant större höjdökning bland barn som fick järntillskott en gång i veckan än i den dagliga gruppen. Mönstren för höjdförstärkning och förändring av höjd för ålder var konsekventa (i.,e., värst i den dagliga gruppen och bäst i veckogruppen), men en signifikant skillnad upptäcktes endast i höjdförstärkning. Bristen på betydelse i höjd för ålder kan bero på den lägre precisionen av denna variabel. Nästan 50% av våra ämnen hade en höjd som överskred gränsen för beräkning av vikt-för-höjd; således utelämnade vi detta antropometriska index.

studier av effekterna av daglig järnbrist vid tillväxt har visat inkonsekventa resultat. Studier i Indien, Kenya och Indonesien fann en förbättring av tillväxten efter järntillskott (22-25)., Förbättrad aptit och minskad sjuklighet var förklaringarna i dessa studier för ökad tillväxt efter järntillskott. Studier i Mexiko, Bangladesh och Thailand rapporterade dock ingen fördel med järntillskott på tillväxt (26-28). En föreslagen förklaring är att brist på flera mikronäringsämnen som zink och vitamin A kan ha begränsat tillväxtsvaret på järn (27)., Dessutom har en rapport om den negativa effekten av järn på viktökning hos barn med adekvat järnstatus väckt oro bland folkhälsoforskare om att ge kompletterande järn till barn (29).

vi kunde bara hitta en tidigare studie som jämförde veckans järntillskott med daglig dosering på tillväxt. Denna studie på indonesiska grundskolebarn (10) rapporterade inga signifikanta skillnader i ökning av vikt-för-ålder, vikt-för-höjd eller höjd-för-ålder efter 3 mo veckovis och daglig järntillskott bland anemiska skolbarn.,

användning av försökspersoner i en annan åldersgrupp rapporterade en studie bland Tanzaniska tonårsflickor som jämförde veckovis järntillskott och en vitamin B-12-kontrollgrupp en signifikant större viktökning i den veckovisa järnkompletterade gruppen än i vitamin B-12-kontrollgruppen efter 4 mo av tillskott (14).

järnintag i vår studie observerades noggrant och>90% av barnen fick komplett järntillskott. Bristen på betydande skillnad i några av utfallsmätningarna bland grupperna kan således inte förklaras av låg överensstämmelse.,

det omedelbara målet med programmet för järntillskott i Thailand är att minska förekomsten av anemi och öka vävnadskoncentrationen av järn, förutsatt att detta kommer att förbättra barnens hälsa och prestanda. Våra data tyder på att målet med järnmättnad uppnås bättre med daglig snarare än veckovis tillskott, men den potentiella negativa effekten på tillväxten (höjdförstärkning) bör beaktas.,

Vi tacksamt erkänna samråd på hematologiska frågor som tillhandahålls av Malida Pornpatkul och Malai Wongchanchailert av Songklanagarind Sjukhus.

citerad litteratur

förkortningar

• Hb

  hemoglobin

• IDA

  järnbristanemi

• SF

  serumferritin