sex patienter som presenteras med dålig R våg progression. Kan du få diagnosen baserad på den sena mnemonic?

fall 1: 70yo tidigare bra med en månad av trötthet, normala värden

fall 2: 90yo tidigare bra med en månad SOBOE och bipedal ödem. Gammal då ny EKG:

fall 3: 85yo historia av HTN och sämre MI med en dag av SOB., Gammal då ny EKG

Fall 4: 70yo med 5 timmars bröstsmärta. Gammal då ny EKG

fall 5: 50yo tidigare bra med 2 timmars bröstsmärta., Gick till kliniken (första EKG) och sedan ED (andra EKG, en timme senare)

fall 6: 70yo med 2 timmar bröstsmärta som strålar ut i armarna, med illamående/diaphoresis/SOB

dålig R-våg progression och den sena mnemonic

ventrikulär depolarisering börjar i septum, där den fortsätter från vänster till höger. Därefter depolariserar ventriklerna samtidigt, men på grund av den större massan av vänster ventrikel riktas summan av elektriska vektorer åt vänster., Så högersidig bly V1 har en rS-våg: liten positiv R-våg från septal depolarisering och stor negativ s-våg från vänster ventrikulär dominans. Flytta över precordiet mot vänster ventrikel, amplituden för R-vågen ökar och S-våg minskar. Övergångspunkten, där R>s, är vanligtvis vid V3-4. Dålig vågprogression har variabelt definierats som misslyckandet med R-vågen att utvecklas i amplitud (R<3mm i V3), återföring av progressionen (t.ex. r i V2>V3), eller fördröjd övergång bortom V4.,ctural, lung-och tekniska orsaker till dålig (eller för sent) R-vågen progression—och skillnaden kan vara ihågkommen av mnemonic SENT:

• LAFB, LBBB: när den vänstra främre fascicle är blockerad, ledning går mer bakåt, med en senare övergång; när hela vänster bunt är blockerad septal depolarisation återförs och går från höger till vänster, med förlust av främre R-vågor
• AMI – gamla eller nya: en gammal anterior infarkt (eller pseudo-infarkt mönster från andra cardiomyopathies) kan lämna små R-vågor eller komplett Q-vågor, men dessa kan också ses i början av akut ischemi.,
• spänning – LVH: en stor vänsterkammarmassa kan resultera i netto minskade krafter i högsidiga ledningar
• emfysem, EKG-blyplacering: hög blyplacering kan producera små R-vågor, antingen för att ledningarna själva placeras för högt på bröstet (eller ledningarna kopplas, t.ex. V1 och V3), eller för att hyperinflation från emfysem sänker membranet och hjärtat.

på grund av flera orsaker, inklusive normal variation, är förekomsten av dålig r-vågprogression isolerat på ett EKG vid baslinjen inte ett användbart resultat för att förutsäga tidigare anterior MI., Men för de som diagnostiserats med främre MI korrelerar dålig r-vågprogression med större infarktstorlek och lägre LV-funktion . Dessutom kan den plötsliga utvecklingen av dålig r-vågprogression vara ett tecken på akut koronar ocklusion. Som förklaras i kritiska beslut i akutmedicin och akutvård elektrokardiografi, ”närvaron av Q-vågor vid tidpunkten för presentationen vid akut MI kan bero på tidigare MI eller på grund av tidig bildning under akut MI., Vid akut främre MI, Q vågor är ofta på grund av ischemi och skada av det ledande systemet, i motsats till (irreversibel) infarkt, och visas inom 1 timme efter symtomdebut i 50% av fallen, och snabbt lösa med reperfusion…med främre MI, det finns liknande förlust av R vågspänning i prekordiala ledningar, ses som en Q våg ekvivalent. Patienter med minskad total r-vågspänning har signifikant minskad LV-dysfunktion och en sämre prognos.,”Medan STEMI-kriterierna endast fokuserar på ST-segment isolerat, innefattar tecken på ocklusion MI (OMI) akuta Q-vågor eller ny förlust av R-vågor (eller nya höga R-vågor från bakre MI). Att undersöka QRS-komplexet före ST-segmentet och t-vågorna genererar också en referenspunkt för att bestämma oproportionerliga St-förändringar eller hyperakut T-vågor.,

tillbaka till Fallen

fall 1: bly felplacering

• hjärtfrekvens/rytm: NSR
• elektrisk ledning: normal
• axel: normal
• R vågstorlek/progression: normal R våg progression utom för V3
• spänning: ingen hypertrofi
• li> st/t: inga andra förändringar än hela komplexet inverterat i v3

impression: lead v3 felplacerad, märkt som ”anterior infarkt” av dator.,p>

fall 2: hjärt amyloid

• H: ny Afib
• E: annars normala intervall
• a: vänster axel från infarkt
• r: dålig R-våg progression med främre Q-vågor och övergångs förskjutning från v4 till V6, och förlust av R-vågor i lem leder
• t: ingen hypertrofi
• S: inga hyperakut T-vågor, mild lateral Twi

intryck: omfattande icke-akut infarkt mönster, motsvarande med en månad CHF symptom., Global hypokinesi på echo med EF 25%. Cardiac MR diagnostiserad amyloid, som klassiskt presenterar med Afib, låg spänning och pseudo-infarkt mönster.,

• H: sinus tach
• e: normal ledning
• a: normal axel
• r: ny förlust av främre R-vågor V1-4, övergången skiftas från v4 till v5; återfick sämre R-vågor efter gamla sämre MI
• t: LVH
• S: ny främre st-höjd och lateral t våginversion mer symmetrisk och djupare än baslinjen

intryck: LVH kan producera kronisk dålig r-vågprogression och lateral t-våginversion, men här är den dåliga r-vågens progression från akut förlust av R-vågor åtföljd av ny St-höjd och större t-våginversion., Så detta är LVH plus ocklusion MI. Cath lab aktiverad: 95% LAD ocklusion, Trop jag steg från 1,800 till 9,000., Inversion, men r vågor mindre än baslinjen och med omvänd progression från V2-3

Fall 4: LAD ocklusion, STEMI(-) OMI(+)

• H: sinus Brady
• e: gamla lafb och u vågor (bäst ses i sämre leder)
• a: vänster
• r: ny förlust av R våg progression, inklusive främre Q vågor och övergångspunkt vid V6
• t: ingen hypertroaphy
• s: minimal st höjd avr/v1-2, hyperacute T vågor v1-4, och lateral St depression

intryck: lad ocklusion., Stat kardiologi:” inte STEMI”, sedan aktiverad cath lab när initial trop jag återvände vid 150, upprepa EKG oförändrad. Cath: 99% proximal LAD ocklusion, peak trop 50,000.,6A”>

• H: sinus tach
• e: normal ledning
• a: vänster
• r: dålig R-våg progression med förlust av R-vågor över precordiet och sämre förlust av R-vågor med fragmenterade QRS-komplex
• t: ingen hypertrofi
• s: initial EKG hade mild st-höjd V2-3 och hyperacute T-vågor V2-5, som löstes på andra EKG
• li>

impression: förlust av R-vågor kan vara gammal men definitivt inte ”normal” som dator etiketter det, men hyperacute t-vågorna indikerar akut koronar ocklusion (t/QRS i v4> > 0.,36), och ytterligare bekräftas av deras dynamiska förändring. Smärta förbättras med ASA och nitro, första trop 75, upprepa EKG:

främre och sämre T-våg inversion representerar reperfusion av wraparound LAD ocklusion (men kan inte vara Välens på grund av förlust av R-vågor). Antagen som ”NSTEMI”. Cath nästa dag: 99% mid LAD ocklusion, peak trop jag på 20.000, EF 47%. Urladdad diagnos ”STEMI”, urladdning EKG visade djupare främre reperfusion T-våg inversion, och normalisering av sämre T-vågor.,

fall 6: LAD ocklusion, STEMI(-) OMI (+)

• H: NSR
• e: normal ledning
• a: normal axel
• R: omvänd R våg progression V2-3 med liten Q-våg i v2
• t: ingen hypertrofi
• s: hyperacute T-våg v2-3 (lika stor som hela QRS-komplexet), med ömsesidig ned-up T-våg i III

intryck: om symtom med flera tecken på subtil av lad ocklusion, märkt ”normal” av datorn och signerad av läkaren., När den första trop jag kom tillbaka vid 100, upprepa EKG:

nu full QS-våg i V2. Cath lab aktiverad: 100% POJKE ocklusion, peak trop 8,000.,rogression V2-3

Tar hem poäng för dålig R-wave-progression och SEN mnemonic

1. differential för dålig R-vågen progression är för SENT: LAFB/LABB, AMI (gamla eller nya), Spänning (LVH), Emfysem/EKG-avledning felplacering
2. Akut förlust av R-vågen progression kan vara ett tecken på ocklusion MI, särskilt när den kombineras med andra funktioner som nya Q-vågor, ST höjd, hyperacute T-vågor, och ömsesidiga ändra

Referenser för EKG Fall 16: dålig R-våg progression – SEN mnemonic

1. Gami SOM, Holly TA, Rosenthal JE, et al., Elektrokardiografisk dålig R-våg progression: analys av flera kriterier avslöjar liten användbarhet. Am Heart J 2004;148(1):80-85.
2. Kurisu s, Iwasaki t, Watanabe n, et al. Dålig R-våg progression och hjärtinfarkt storlek efter främre hjärtinfarkt i koronar intervention era. IJC Hjärta & Vasc 2015;7:106-109
3. Brady WJ och Truwit JD, red. Kritiska beslut i akutmedicin och akutvård elektrokardiografi. Wiley-Blackwell, 2009. 218-219