eftersom vi har blivit mer sofistikerade i vår förmåga att diagnostisera psykiska störningar, kvarstår ett stort hinder: förmågan att skilja mellan en primär bipolär I-sjukdom (BDI) egentlig depressiv episod jämfört med en unipolär egentlig depressiv episod i en nyligen presenterande patient som uppfyller tydliga diagnostiska kriterier för en DSM-5 egentlig depressiv episod., Signifikant, som har varit fallet med tidigare utgåvor av den psykiatriska diagnostiska och Statistiska Handboken för psykiska störningar, är DSM-5-kriterierna för en stor depressiv episod identisk för både en unipolär depression och en bipolär depression.
feldiagnos och resulterande problem
från ett epidemiologiskt perspektiv kommer 17% av individerna i USA att ha minst en unipolär stor depressiv episod i sitt liv, i motsats till 1% som kommer att diagnostiseras med BDI och upp till 4% som kommer att diagnostiseras med bipolär II-sjukdom (BDII)., (I både bipolära i-och II-störningar är depression ett vanligare humör än mani / hypomani.) En komplicerande epidemiologisk verklighet är att 50% av patienterna som slutligen diagnostiseras som att ha BDI initialt närvarande med en stor depressiv episod (snarare än mani eller hypomani), och många kommer att ha återkommande depressiva episoder utan perioder av mani eller hypomani i upp till 5 år efter deras första depressiva episod. Detta leder ofta till fel diagnos, och följaktligen en mindre optimal behandling.,
till exempel,enligt en allmänt refererad publikation, var 1 69% av 600 patienter som diagnostiserades med bipolär sjukdom initialt feldiagnostiserad och den vanligaste feldiagnosen var unipolär depression. Ännu mer alarmerande tog det 10 eller flera år för en tredjedel av dessa initialt feldiagnostiserade patienter att diagnostiseras noggrant med bipolär sjukdom.
liknande feldiagnosnivåer hittades i en studie av barn (medelålder=10, 3 år) med prepubertal egentlig depression som deltog i en klinisk studie av nortriptylin för barndomsdepression.,Vid ungefär 10 års uppföljning (medelålder=20, 7) hade 33, 3% därefter diagnostiserats med BDI och 48, 6% med ”bipolär I-sjukdom eller bipolär II-sjukdom eller hypomani.”Författarna drog slutsatsen,” höga nivåer av övergång till mani är en viktig faktor för behandling av prepubertal egentlig depression på grund av oro för att antidepressiva medel kan förvärra barndom mani.”
detta innebär en behandlingsutmaning, eftersom behandlingen varierar avsevärt beroende på den primära diagnosen., Dessutom kan behandling av en individ med BDI med antidepressiva läkemedel bidra till ett sämre långsiktigt resultat. Ökad humör instabilitet, kortare tidsperioder mellan humör episoder, mindre betydande psykosociala stressorer inducerar en humör episod, och sämre svar på behandlingen kan resultera när BDI diagnos missas.,
om en person med bipolär depression behandlas med ett antidepressivt läkemedel, särskilt i avsaknad av en samskriven stämningsstabilisator (t.ex. litium eller divalproex), finns det en risk för destabilisering av patientens humör i ett maniskt tillstånd, ett maniskt tillstånd med blandade egenskaper eller ett depressivt tillstånd med blandade egenskaper, som alla kan leda till betydande sjuklighet och eventuellt dödlighet. Dessutom kan kronisk antidepressiv behandling hos en patient med bipolär sjukdom påskynda humör instabilitet.,
DSM-förändringen
en ny förändring i DSM-5 är eliminering av DSM-IV-TR-diagnosen av bipolär I-sjukdom, blandad episod (nuvarande episod uppfyller kriterierna samtidigt för en stor depressiv episod och en manisk episod i minst en vecka). Detta ersattes av en ny specifierare för både bipolär sjukdom och unipolär depression kallas blandade funktioner. De blandade funktioner specifier listas om den primära humör staten samexisterar med tre symtom som vanligtvis förknippas med motsatt humör tillstånd., Det finns bevis för att allvarlig depression med blandade egenskaper kan utgöra en population av deprimerade patienter med ökad risk för övergång till hypomani eller mani under antidepressiv behandling och eventuellt en allvarligare sjukdom.,
Det antidepressiva fråga
Sedan publiceringen av 2007 New England Journal of Medicine en Systematisk Behandling Enhancement Program för Bipolär Sjukdom (STEP-BD) study3 jämförelse av behandling av deprimerade patienter med bipolär sjukdom på ett stämningsstabiliserande visade ingen statistisk skillnad mellan att lägga till en placebo jämfört med ett antidepressivt läkemedel för att patientens primära stämningsstabiliserande, en god dialog som har framkommit om huruvida eller inte det är en roll för antidepressiva medel vid behandling av bipolär depression., Även om kliniker fortsätter att argumentera för denna punkt, är det växande samförståndet att antidepressiva läkemedel bör undvikas vid behandling av BDI. Etablerad bipolär depression expert S. Nassir Ghaemi, MD, gick så långt som att säga, ” innan du kan räkna ut vad du ska göra, måste du veta vad du inte ska göra… sluta använda antidepressiva medel. Det är halva historien.”4
dessutom är ingen av de amerikanska FDA-godkända antidepressiva medel för behandling av en unipolär depressiv episod (cirka 29 totalt) FDA godkända för behandling av bipolär depression., (Anmärkning av tydlighet: vissa kommer att hävda att fluoxetin är godkänt för bipolär depression i dess sammansättning / kombination med olanzapin. Detta argument är emellertid inte giltigt, eftersom fluoxetin inte är godkänt som monoterapi.) De första läkemedel som godkändes av FDA för behandling av bipolär depression var kombinationen olanzapin – fluoxetin 2003. De enda andra läkemedel som för närvarande FDA godkänt för att behandla bipolär depression är quetiapin (godkänd i 2006) och lurasidon (godkänd i 2013)., Det har under årens lopp förekommit många misslyckade dubbelblinda/placebokontrollerade studier av andra läkemedel, vilket ytterligare belyser svårigheten att behandla bipolär depression.
verktyg för att komma till rätt diagnos
När en ny patient presenterar för behandling av en stor depressiv episod är det klokt för läkaren att spendera tid i den kliniska intervjun att få historia som kan hjälpa till vid differentiering av en bipolär depression från en unipolär depression., Differentiera BDI depression från unipolär depression kan vara enkelt om patienten (eller deras familj/advokat/vårdnadshavare) är en korrekt historiker eller om de kan ge omfattande tidigare behandling register över humör episoder. Om patienten har en tidigare episod av mani eller mani med blandade egenskaper, kan diagnosen BDI göras och antidepressiva läkemedel bör undvikas. Tyvärr kan det vara svårt att få en omfattande och noggrann psykiatrisk historia av många skäl., Dessutom är det vanligt att patienter inte ser episoder av hypomani som problematiska(i själva verket kan patienter uppleva hypomani som ett produktivt och roligt humör). Detta kan leda till brist på rapportering.,
även om mödosam, en detaljerad initial psykiatrisk utvärdering behövs och bör omfatta: en familjehistoria (särskilt i första gradens släktingar), uppgifter om eventuella tidigare humör episoder, tidigare behandlingar som kan ha omaskerade symtom som tyder på mani eller hypomani, symtom som kan ha föregått substansanvändningsstörningar, effekter av tidigare behandling med antidepressiva medel (dvs för tidigare behandlad depression, ångeststörningar, premenstruell dysforisk störning, tvångssyndrom, posttraumatisk stressstörning eller andra störningar)., På samma sätt kan ytterligare historia från en partner, familjemedlem eller vän hjälpa till med en mer informerad klinisk bedömning av vad den primära psykiatriska sjukdomen kan vara.
the Mood Disorder Questionnaire (MDQ), utvecklad av Hirschfeld och colleagues5 kan fungera som ett screeningverktyg och bör ges till deprimerade patienter för att utvärdera sannolikheten för en tidigare manisk eller hypomanisk episod. MDQ består av 13 ja / nej-frågor som härrör från DSM-IV-kriterierna för bipolaritet och klinisk erfarenhet., Om patienten kontrollerar sju eller fler ”Ja” svar, flera av dessa” ja ” -symptom inträffade, och detta resulterade i åtminstone måttlig psykosocial försämring, så är det en bra Sannolikhet för en tidigare manisk eller hypomanisk episod. MDQ validerades i en studie av 198 patienter som behandlades i polikliniska psykiatriska kliniker och visade att patienter med ett screeningresultat på 7 eller fler ”Ja” – svar uppnådde en känslighet på 0,73 och en specificitet på 0,90 för att identifiera patienter med bipolär spektrumstörning.,5 även om MDQ inte är diagnostiskt för bipolaritet kan det hjälpa till att vägleda den utvärderande klinikern om hur man leder den kliniska intervjun.
en ny studie visade vikten av att få en bra familjehistoria. Studien6 var utformad för att identifiera egenskaper som skulle förutsäga omvandling från unipolär depression till bipolär depression och följde 91,587 Danska patienter diagnostiserade med unipolär depression från 1995 till 2016., Under uppföljningsperioden, som inkluderade 702 710 personår, var en föräldrahistoria av bipolär sjukdom den starkaste prediktorn för omvandling.
om den tidigare psykiatriska historien avslöjar tidigare episoder av Mani, Mani med blandade egenskaper eller signifikant hypomani, bör den nuvarande egentliga depressiva episoden behandlas som en BDI-depression och antidepressiva läkemedel bör undvikas. Om patienten aldrig har haft en tidigare manisk / hypomanisk episod är det svårare att skilja BDI från unipolär depression.,
under de senaste två decennierna har forskare försökt identifiera ytterligare riskfaktorer som kan tippa utvärderingsskalan mer mot en trolig diagnos av antingen en unipolär depression eller en BDI. Tabellen listar riskfaktorer som bör bedömas som skulle stödja en diagnos av BDI depression i motsats till unipolär depression. Det är dock viktigt att notera att ingen av dessa riskfaktorer är diagnostiska för bipolaritet.,
avslutande tankar
slutligen, beslutet att behandla en patient som presenterar med en DSM-5 egentlig depression som en episod av unipolär depression kontra BDI depression görs efter factoring all tillgänglig information vid tidpunkten för behandlingsstart. Det är bra att tänka på en balanserad skala, med en sida som innehåller information som tyder på diagnos av unipolär depression och den andra sidan BDI depression. Efter att ha lagt till alla delar av utvärderingen till den lämpliga änden av skalan blir den troliga diagnosen ofta tydlig.,
en patient som presenterar med en väldefinierad DSM-5 egentlig depressiv episod kan ha den primära diagnosen antingen unipolär depression eller BDI-depression. Eftersom valet av behandlingar är signifikant olika, att få en omfattande inledande historia, utnyttja skalor som MDQ, få ytterligare historia från tidigare psykiatrisk behandling eller från personer som känner patienten väl kan ge läkaren en ökande grad av förtroende för hur man ska gå vidare., Om inte sjukhusvistelse indikeras, eller i närvaro av andra komplicerande faktorer, är det inget fel med att fördröja behandlingen för en dag eller en vecka medan ytterligare historia erhålls. På lång sikt kommer det att löna sig att börja en behandling som är mer lämplig för patientens primära affektiva diagnos.
bekräftelse:Psychiatric Times förlänger ett varmt tack till redaktionsmedlemmar dr.Ron Pies och Dr. John Miller för deras stöd för denna särskilda rapport.,
upplysningar:
Dr Miller är medicinsk chef för hjärnhälsa och Personalpsykiater vid Seacoast Mental Health Center i Exeter, NH. Dr Miller noterar att han fungerar som talare/konsult för Sunovion och Otsuka / Lundbeck, och på talarens presidium för Allergan och Teva. Han är också en rådgivande styrelse för Alkermes och Janssen Virtuella Feedback Kommittén och har haft för Align2Action.
1. Hirschfeld R, L Lewis, Vornik L. Uppfattningar och Konsekvenser av Bipolär Sjukdom: Hur Långt Har Vi Egentligen Kommit?, Resultaten av National depressiv och manodepressiv Association 2000 undersökning av individer med bipolär sjukdom. J Clin Psykiatri. 2003;64:161-174.
2. Geller B, Zimmerman B, Williams M, et al. Bipolär sjukdom vid prospektiv uppföljning av vuxna som hade prepubertal egentlig depression. Jag Är Psykiatri. 2001;158:125-127.
3. Sachs G, Nierenberg En, Calabrese J, et al. Effektivitet av adjunktiv antidepressiv behandling för bipolär Depression. N Engl J Med. 2007;356:1711-1722
4. Ghaemi SN. Antidepressiva medel vid bipolär Depression: en uppdatering., Fram till den 29: e Årliga AMERIKANSKA Psykiatriska & Mental Hälsa Kongressen; den 23 oktober 2016; San Antonio, TX.
5. Hirschfeld R, J Williams, Spitzer R, et al. Utveckling och validering av Screeninginstrument för bipolär spektrumstörning: the Mood Disorder Questionnaire. Jag Är Psykiatri. 2000;157:1873-1875.
6. Musliner KL, Ãstergaard SD. Mönster och prediktorer för omvandling till bipolär sjukdom hos 91,587 individer diagnostiserade med unipolär depression. Acta Psychiatr Scand. 2018; 137:422-432.