cerebral angiografi har i årtionden varit av oskattbart värde vid diagnos och utvärdering av sjukdomar i CNS, särskilt för vaskulära lesioner såsom aneurysmer, arteriovenösa missbildningar (AVMs) och fistlar (avfs), CNS-vaskulit och aterosklerotisk vaskulär sjukdom., Det har inte varit något mindre än nödvändigt i utvärderingen och behandlingsplaneringen av dessa sjukdomar, och det har främjat vår förståelse av arten av dessa sjukdomsprocesser. Emellertid förblir kateterangiografi ett invasivt förfarande, om än ” minimalt ”så, med” onaturlig ” placering av katetrar i mycket viktiga och ibland känsliga artärer., Det finns inget sätt att helt eliminera risken för dessa artärer och hjärnan från detta förfarande, och angiografen funderar primum non nocere när man beskriver risken för stroke eller död för patienten under den informerade samtycke processen. Fokus för denna översyn är den pågående frågan: i fastställandet av ständigt förbättra, fullständigt icke-invasiv CT angiografi (CTA) och MR angiografi (mra) kapacitet, är diagnostisk cerebral angiografi ett brutalt test av det förflutna?,

Cerebral angiografi föddes 1927, när Antonio Caetano de Abreu Freire , en spännande Portugisisk läkare och politiker som använde namnet Egas Moniz, beskrev först denna procedur hos människor. Av hans första sex patienter utvecklade två Horner syndrom från perivaskulär extravasation av kontrastmaterial, en utvecklad övergående afasi och en dog av tromboembolism till den främre cirkulationen . Tydligen hänvisade Moniz inte till patientens samtycke, och preklinisk utvärdering av toxiciteten hos det strontiumbromidkontrastmaterial som ursprungligen användes var mindre än grundligt .,

detta var spädbarn av cerebral angiografi, när halspulsåder exponerades kirurgiskt för injektion. År 1931 började Moniz använda Thorotrast (kolloidal toriumdioxid, ett kontrastmedel som inte längre används), med dess eviga α-partikelutsläpp (biologic halflife of 500 years) och resulterande inducerade maligniteter . År 1936 introducerades perkutan carotid angiografi ., Det var 1953 när Seldinger gjorde den monumentala introduktionen av tekniken för perkutan transfemoral kateterisering, och utvecklingen av preformade katetrar för val av brachiocephaliska kärl följde snart .

i dagarna före tvärsnittsavbildning, när skalle radiografi och pneumoencephalography var det enda icke-angiografiska sättet att avbilda huvudet, var cerebral angiografi ett underbart alternativ., Naturligtvis var kärlskador som aneurysmer och AVMs väl utvärderade, men angiografi kunde också representera den enda chansen att utvärdera CNS—tumörer-kom ihåg kvadratiska och runda Skift? Det var bara det ihållande, oundvikliga problemet att patienter kunde drabbas av infarkter, eller till och med död, från cerebral angiografi.

i två av de 100 mest citerade AJR-artiklarna från sitt första århundrade av publikation, Mani et al. och allvar et al. , respektive, rapporterade om komplikationsfrekvensen av cerebral angiografi på 5,000 angiogram retrospektivt och 1,517 angiogram pro spectively., Rapportering av permanenta neurologiska underskott på 0,06% respektive 0,33%, försäkrade dessa artiklar utövare att även om en viss risk för cerebral angiografi var oundviklig, var absoluta risker ganska låga. Åtminstone delvis som ett resultat av dessa säkerställa låga komplikationer, blomstrade kateterangiografi, buoyed av sådana innovationer som biplanangiografi, digital subtraktionsangiografi, flätad preshaped katetrar, nonionisk kontrastmaterial och trycksatta saltlösningssystem.,

parallellt med dessa framsteg i cerebral angiografi, CT och MRI brast på scenen, producerar förundran av ”direkt” tumör och andra hjärnskador imaging. Därefter kom CTA och MRA, och den cervikala och intrakraniella vaskulaturen kunde sedan visualiseras med endast den lilla risken för kontrastmaterialrelaterad allergi eller nefropati. Nu verkar hinder för patienter som får MRA eller CTA obefintlig, och legioner av kirurger verkar på många cervicocerebrovaskulära lesioner baserade på mra eller CTA-fynd ensam., MDCT angiografi tar bara sekunder, har sub millimeter rumslig upplösning, och kan även utföras på dynamiskt sätt . Det finns nu många varianter av MRA, Mr venography (MRV) , och till och med tidsupplöst mra för utvärdering av shunting vaskulära lesioner .

vilken fördel har cerebral angiografi över dessa icke-invasiva tekniker? Kanske är en bättre fråga ”är den inkrementella rumsliga och tidsupplösningen och kärl selektiviteten hos cerebral angiografi värd sin inneboende risk för komplikationer?”Vi tror att svaret ofta är” ja.,”När det gäller noggrannhet och bredd av diagnostisk information som erbjuds, är konventionell angiografi un matchas. Den rumsliga upplösningen (0,2 mm) och temporal upplösning (0,25 sekund) av kateterangiografi förblir oföränderlig. CT kan närma sig detta för vissa applikationer, med potentiellt 0,4-mm rumslig upplösning och 0,5-sekunders tidsupplösning, medan MR förblir lite längre bort när det gäller tidsupplösning (t.ex. 2 sekunder). Konventionell angiografi är emellertid den tydliga vinnaren i dessa prestationsåtgärder.,

dessa faktorer och andra tvärsnittsteknikspecifika begränsningar, såsom artefakter, leder till kliniskt meningsfulla skillnader i noggrannhet mellan dessa icke-invasiva tekniker (CTA och MRA) och konventionell angiografi. Noggrannheten hos CTA och MRA har utvärderats mest noggrant i sjukdomar som intrakraniell aneurysm, där det trots vissa optimistiska rapporter ännu inte är tillräckligt för många patienter ., Klart, en modern CTA eller mra undersökning kommer att vara mer än tillräckligt för många patienters behov: till exempel i imaging några små, asymtomatiska aneurysmer som inte skulle behandlas eller i otvetydigt mild carotid aterosklerotisk sjukdom. Men det finns fortfarande vanliga situationer, till exempel vid subaraknoidblödning, där ett 90% negativt prediktivt värde för aneurysm med CTA eller mra inte är tillräckligt bra .

När det gäller risk, från vår senaste rapport om prospektivt utvärderad risk för cerebrala angiografi komplikationer hos 19,826 patienter, permanent stroke risk förblir liten (0.,14%) och har milt minskat under de senaste 20 åren . Andra allvarliga komplikationer av förfarandet är också sällsynta . I slutändan måste läkare naturligtvis uppskatta risk-nyttoförhållandet för varje enskild patient som kräver cerebral angiografi.

Tack och lov behövs kateterhjärnangiografi mindre än när Mani et al. och allvar et al., rapporterade komplikationer av förfarandet under 1970-och 1980-talet, men det är fortfarande referensstandarden vid diagnos och utvärdering av neurovaskulär patologi såsom intrakraniella aneurysmer, AVMs, avfs, CNS vaskulit, och även aterosklerotisk ocklusiv sjukdom. Endovaskulära interventionalister behöver artefakt-fri rumslig upplösning och undvikande av överlappning av intilliggande vaskulära strukturer i planeringen spole embolisering av intrakraniella aneurysmer och, naturligtvis, kräver ett diagnostiskt angiogram innan någon endovaskulär intervention., Stora kliniska prövningar som den Nordamerikanska Symtomatisk Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), European Carotid Surgery Rättegång (ECST) och Asymtomatiska Åderförkalkning i Halspulsådrorna Studie (ACAS) var baserad på mätning av grad av carotidstenosis som bestäms på katetern angiografi och förblir de grundläggande guider för kirurger . Gamma knife AVM nidus inriktning och bedömning av någon posttherapy AVM Rest förblir ofta bättre utvärderas med kateterangiografi., CNS-vaskulit involverar vanligen de tredje och fjärde ordningens grenar av hjärncirkulationen, och dessa diminutiva kärl är fortfarande bäst lösta med kateterangiografi.

det finns andra mindre påtagliga fördelar med den dynamiska, mycket tidsbestämda naturen hos kateterangiografi, såsom att bedöma betydelsen av flödesbegränsning från kärlstenoser och utvärdera pialkollateralisering eller extern halspulsåder (ECA) till inre halspulsåder (ICA) collateralisering., Förmågan att selektivt injicera artärer med kateterangiografi ger viktig information om det relativa bidraget till hjärnperfusion av en given artär(t. ex. selektivt injicera ECA efter ECA-MCA bypass berättar om funktionaliteten hos bypass).

en annan stor-lurad tjockhuding kvar i rummet är frågan om utbildning, och om tekniken kommer att fortsätta att vara så säker, eller så exakt, om den utförs av relativt oerfarna utövare., Det råder ingen tvekan om att neuroradiologiska kamrater idag misslyckas med att få nästan lika mycket erfarenhet av att utföra angiografi som tidigare generationer av neuroradiologer. Efter att ha sett (och personligen upplevt) hur nya närvarande neuroradiologer kämpar med både färdigheter och förtroende för angiografi-sviten, leder till frågan: är framtiden för cerebral angiografi ytterligare hotad av otillräcklig träning?, Vi anser att neuroradiologer relativt mindre erfarna i kateterangiografi kommer att ytterligare skeva avbildningen i riktning mot CTA och MRA, oberoende av noggrannheten hos dessa icke-invasiva tekniker i förhållande till kateterangiografi.

Vi välkomnar helhjärtat den kontinuerliga förbättringen av CTA och MRA och deras långsamma subsumption av indikationer för diagnostisk kateter cerebral angiografi. Denna process kommer utan tvekan att fortsätta., I vår diagnostiska cerebral angiografi praxis, vi blir trötta på att informera patienter att, även om risken är liten, komplikationer såsom permanent invaliditet eller till och med död kan inte uteslutas. Men även i år 2008, för många patienter med potentiellt livshotande neurovaskulära tillstånd, måste vi utövare-och dessa patienter—fortfarande acceptera dessa risker för att få den potentiellt livräddande diagnostiska informationen från det högkvalitativa cerebrala angiogrammet.