övervakning och hantering av cerebralt perfusionstryck (CPP) är en nyckelkomponent i hanteringen av traumatisk hjärnskada (TBI). Det mäts enkelt, kan övervakas kontinuerligt och underhåll av CPP tillräckligt för att upprätthålla adekvat cerebralt blodflöde (CBF) utgör en del av Ledningsriktlinjerna för hjärntrauma Foundation (BTF).,1

även om CPP har varit föremål för betydande forskning som en faktor som påverkar resultatet efter TBI, finns det lite bevis från randomiserade kontrollerade studier för att stödja ett specifikt CPP-mål.2 traditionella metoder har riktat högre CPP-värden efter bevis på att CPP >70 mm Hg är associerad med förbättrat resultat.3 argumentet för detta tillvägagångssätt bygger på principen att automatisk reglering kan bevaras men flyttas framåt efter TBI, och därför krävs en högre CPP för att upprätthålla tillräcklig CBF., Ökande CPP minskar också ICP genom att vända eller undvika vasodilatorkaskaden, som åtföljer en CPP vid den nedre gränsen för autoregulering.3 trots dessa teoretiska fördelar har många studier visat att högre CPP inte nödvändigtvis är förknippat med ett mer gynnsamt resultat,2,4 och att insatserna för att öka MAP och CPP, såsom administrering av stora vätskevolymer och inotroper/vasopressorer, inte är utan risk.,5,6 nuvarande konsensusriktlinjer från BFT rekommenderar att CPP bibehålls mellan 50 och 70 mm Hg, med tecken på negativa resultat om det är lägre eller högre.1 Det är alltmer accepterat att CPP-värden efter TBI bäst justeras individuellt snarare än hanteras till en generisk enda tröskel, 7 med målvärden som identifieras genom multimodal hjärnövervakning inklusive mätning av autoregulatorisk status, syrespänning i hjärnvävnad och cerebral metabolism.,8 Index av cerebral autoregulatorisk reserv, inklusive cerebrovaskulär tryckreaktivitet, kan användas för att identifiera ”optimal” CPP, när autoregulatorisk kapacitet är maximal.9

oavsett vilket tillvägagångssätt som används för CPP-hantering är korrekt mätning av CPP en förutsättning. Det är självklart att fysiologisk övervakning i kritiskt sjuka måste utföras på ett korrekt och konsekvent sätt, men mätningen av kartan, i samband med beräkningen av CPP, har fått liten uppmärksamhet., Även om internationella riktlinjer rekommenderar målvärden för CPP, beskrivs inte mätningen av blodtryck, som direkt påverkar beräknade CPP-värden.1,10

drivtrycket för blodflödet i de flesta organ är skillnaden mellan arteriellt och venöst tryck. CPP är trycket som driver blod genom cerebrovaskulär säng, och därför skillnaden mellan inflöde (cerebral arteriell) och utflödestryck., Eftersom hjärnan finns i ett styvt hölje, och det cerebrala venösa systemet är komprimerbart och när det kollapsade fungerar som ett Starlingmotstånd, är dess utflödestryck beroende på vilket intrakraniellt eller cerebralt venöst tryck som är högre.11 utflödestrycket i den cerebrala venösa sängen (dvs i kortikala eller överbryggande vener) är svårt att mäta, men approximerar till ICP. Av dessa skäl bestäms CPP i klinisk praxis som skillnaden mellan karta och medelvärde ICP.,2

i allmän intensivvård mäts kartan oftast vid nivån för det högra atriumet (RA) med hjälp av mitten av axillärlinjen vid nivån för det 4: e interkostala utrymmet, som nollreferenspunkten för den arteriella givaren. Detta ger den mest giltiga bestämningen av arteriellt blodtryck och motsvarar det tryck som mäts med standard sphygmomanometertekniker.12 definitionen av CPP, som först beskrevs av Niels Lassen 1959, är emellertid baserad på ” arteriellt blodtryck uppmätt vid huvudets nivå ”(dvs., nivån på mitthjärnan med hjälp av öronets tragus som yttre landmärke).13 Detta är av avgörande betydelse eftersom de flesta TBI-patienter hanteras med huvudhöjning, och nivån på den arteriella blodtrycksgivaren kommer att påverka den uppmätta kartan och därmed CPP.12 i ryggläge med huvudet vilar i ett neutralt läge har tragus ungefär samma höjd som RA och vid beräkning av CPP i en bakre patient är det rimligt att anta att kartan i hjärtat och hjärnan är identisk., Men när huvudet är förhöjd ovanför hjärtat hydrostatiska effekter innebär att cerebralt arteriellt blodtryck, kommer att minskas med en storleksordning beroende på vinkeln för höjd och avståndet mellan RA och hjärnan referenspunkter. För att beräkna CPP exakt under sådana omständigheter bör mätpunkterna för både karta och ICP vara desamma (dvs. på hjärnans nivå).7

konsekvenserna av att använda ra snarare än hjärnan för KARTKALIBRERINGSNIVÅ vid mätning av CPP är betydande., Hos en patient med 30 graders höjning av huvudet och 30 cm avstånd mellan hjärtat och huvudet kommer skillnaden i uppmätt karta och CPP-nivåer att vara upp till 11 mm Hg beroende på var blodtrycksgivaren kalibreras.14 skillnader mellan CPP-mätningar härledda med olika blodtrycksmätningsnivåer förvärras med varierande vinklar av huvudhöjning och hos höga patienter., Till exempel, hos patienter i vilka sängens huvud är förhöjt till 50 grader, resulterar mätning av ABP vid hjärtets nivå i en beräknad CPP som är upp till 18 mm Hg högre jämfört med när blodtrycket mäts vid öronets tragus.15,16 som ett resultat kan en CPP-avläsning av 60 mm Hg erhållen med ABP mätt vid hjärtets nivå faktiskt representera en ”sann” CPP av <45 mm Hg., Detta är lägre än det minimum som rekommenderas av BTF och kan potentiellt leda till betydande risk för hypoperfusion och cerebral ischemi trots ett angivet värde av CPP som är ”normalt”.7

sedan de tidigaste dagarna av neuroanestesi har blodtrycket rutinmässigt uppmätts i hjärnans nivå under procedurer som utförts i sittande läge och ”nollställts” under förändringar i position.,17 Det är då något överraskande att denna praxis inte har översatts till den neurointensiva vårdenheten, där klinisk praxis när det gäller blodtrycksmätning vid beräkning av CPP varierar så mycket.14,18,19 nästan 20 år sedan, Nates och colleagues19 betonade att även om TBI-patienter rutinmässigt hanterades i 30° head-up-positionen, i mer än 95% av australiensiska och Nya Zeelands intensivvårdsenheter undersöktes, kalibrerades artärtryckstransduktorn vid tragusnivå i endast 10%., En europeisk klinisk praxis undersökning visade att 62% av de svarande centra kalibrerade blodtrycksgivaren på nivån av hjärtat hos TBI-patienter, och 36% på nivån av huvudet.14 En enhet hade en annan rutin beroende på uppmätt ICP; initial kalibrering utfördes på hjärtets nivå, men ändrades till kalibrering på huvudnivå om ICP steg över 20 mm Hg. En ny klinisk övningsundersökning av medlemmar i Neurocritical Care Society (241 svar, 14.,3% svarsfrekvens) fann att 59% (142 av 241) mätte CPP med hänvisning till RA och 41% (99 av 241) med hänvisning till tragus.18 karta mättes emellertid på RA-nivå i 74% och på tragusnivå i 16% av 31 av 34 United Council for Neurologic Subspecialties ackrediterade neurointensiva vårdenheter i USA.,18 vissa respondenter från samma institution gav motstridiga svar, och författarna spekulerade att detta väcker oro över huruvida läkare som fattar CPP-baserade beslut förstår hur CPP mäts i sina patienter och uppskattar också konsekvenserna av att göra detta felaktigt.

som återspeglar variationen i klinisk praxis, bygger de nuvarande riktlinjerna för hantering av CPP efter TBI också på bevis från studier som har använt olika referenspunkter för blodtrycksmätning., En nyligen berättande recension kunde inte avgöra hur kartan mättes vid beräkningen av CPP i 50% av 32 allmänt citerade studier av CPP-guidad ledning.18 i de 16 studier där metoden för blodtrycksmätning kunde fastställas, refererades karta till RA i 62% vilket ökade möjligheten att underskatta sann CPP i dessa studier. Av not mättes ABP vid ra-nivån i två studier som beskriver sämre resultat när CPP är under 60 mm Hg.,20,21 eftersom huvudhöjning på 30-50° är vanlig efter TBI, omätad men möjligen kliniskt signifikanta skillnader i CPP (upp till 18 mm Hg) relaterad till KARTMÄTNINGSMETODEN kan delvis förklara misslyckandet med randomiserade kontrollerade studier för att visa nytta av CPP-guidad behandling.22 Det finns därför ett akut behov av att standardisera CPP-mätmetoder.

Neuroanaesthesia Society of Great Britain and Ireland (NASGBI) och Society of British Neurological Surgeons (SBNS) har nyligen ut med ett gemensamt ställningstagande om beräkning av KPP i förvaltningen av TBI., De rekommenderar att den karta som används för att beräkna CPP bör vara det genomsnittliga cerebrala arteriella trycket som uppskattas existera vid nivån för den mellersta kranialfossan, som kan approximeras av ”positionering (nollställning) den arteriella givaren vid nivån för öronens tragus”.23 Det rekommenderas också att den arteriella givaren återplaceras, för att förbli jämn med tragus, efter förändringar i huvudhöjningen., Positionering (nollställning) arteriella givare på hjärtnivå under CPP-baserad TBI-hantering är avskräckt, och centra som vill fortsätta denna praxis uppmanas att inkludera explicit vägledning i sina ledningsprotokoll om hur detta tillvägagångssätt kan påverka uppmätt CPP och de därav följande riskerna med underskattning.

positionsbeskrivningen NASGBI och SBNS ska välkomnas som det första försöket av professionella organ att standardisera CPP-mätning. Brittiska neurovetenskapliga enheter bör införliva sina rekommendationer utan dröjsmål., Det hoppas också att dess publicering kommer att leda till utveckling och antagande av internationell standardisering av CPP-mätmetoder, inte bara i klinisk praxis utan även i kliniska prövningar.

Förklaring av intresse

M. S. är Tidigare Ordförande för den Neuroanaesthesia Society i Storbritannien och Irland.

Finansieringen

M. S. är en del finansieras av UCLH National Institute for Health Research Biomedical Research Centre.