fall PRESENTATION

en aktiv 62-årig kvinna med en lång historia av åderbråck och en okänd ven förfarande utförs 20 år tidigare initialt presenteras med en liten, smärtsam, vänster mediala malleolär sår (klinisk, etiologi, anatomisk, och patofysiologi klassificering klinisk klass 6; venös klinisk svårighetsgrad poäng 19) (Figur 1), som läktes med kompression., Hon genomgick därefter endotermisk ablation av en stor reflexande stor saphenös ven (GSV) tillsammans med mikroflebektomi, perforatorligering och skumskleroterapi (Figur 2).

tre år senare återvänder patienten med en ökning av svullnad och symtom på värk och bultande i benet med stående och motion (CEAP Klass 5, VCSS 11) (Figur 3)., Ytlig och djup venös duplex ultraljud visar en ablated GSV, en främre tillbehörs saphenös ven som är 10 cm lång, har en maximal diameter på 11 mm och har 4,6 sekunder av återflöde. Det finns också en perforatorven i området för det tidigare läkta såret som är 6 mm i diameter (Figur 4). Hon har 1,5 sekunder av återflöde i den gemensamma femorala och femorala venen, men ingen återflöde i hennes popliteala eller tibiala vener., Hon har normalt spontant fasiskt flöde i den yttre iliacvenen, men duplexens ultraljud tyder på att hon har kompression av sin vänstra gemensamma iliacven genom korsningen av iliacartären (Figur 5).

behövs någon annan bildbehandling för att arbeta upp hennes eventuella utflödesobstruktion?

Dr Dillavou: Eftersom hon är en CEAP klass 5 patienten, hon bör genomgå vänster iliaca venogram med intravaskulärt ultraljud (IVUS); detta kan vara en faktor i hennes sår liksom hennes återkommande vänster ben venösa sjukdomstillstånd.

Drs Garcia och Gasparis: B-mode ultraljud bilden visar en> 50% minskning diameter av den vänstra gemensamma höftvenen, som är misstänkt för en icke-trombotisk iliac ven skada., Medan den djupa venösa reflux i den gemensamma femorala venen och lårbensvenen kan indikera en posttrombotisk etiologi associerad med utflödesobstruktion, kan det också vara sekundärt till volymöverbelastning från det ytliga systemet.

patientens kliniska symptom och fysiska fynd bör diktera efterföljande steg när det gäller diagnos och behandling. Det presenterade kliniska scenariot (ökning av svullnad och symtom på värk/bultande och ingen signifikant progression av hudskador) korrelerar mer med ny ytlig venös sjukdom, vilket framgår av ultraljudet i nedre extremiteten., Det finns betydande återflöde i det främre tillbehöret stor saphenös ven (AAGSV), som mäter 11 mm och är associerad med omfattande åderbråck.

om kliniska tecken och symtom var allvarligare eller om de inte korrelerade med ultraljudsfynd (t.ex. venös claudication, smärta i proportion till svårighetsgraden av ytlig återflöde, svår ödem, hudskador och/eller återkommande sårbildning), kan du överväga ytterligare bildbehandling med stigande multiplanar venogram och IVUS med avsikt att behandla (dvs ballong venoplastik och stenting).,

hos denna patient med ökad svullnad och symtom på värk/bultande, ingen såråterkomst och signifikant ytlig venös sjukdom, finns det inget behov av ytterligare bildbehandling.

dr Kolluri: vi reserverar axiell avbildning för misstänkta komplexa anatomiska anomalier eller om det finns oro för malignitet baserat på ytan duplex ultraljud av iliacvenerna och den nedre vena cava. Vi granskar också tidigare axiella bilder, om tillgängliga. Vi bekräftar också att patienten har genomgått en rutinmässig, åldersanpassad cancerscreening. Vi fortsätter sedan direkt till venografi och IVUS som nästa steg., Axiell avbildning erhålls om atypisk iliacvenkompression eller anomalös anatomi noteras på venogrammet / IVUS.

skulle du behandla utflödesobstruktionen, och om så är fallet skulle du behandla detta före eller efter behandling av ytlig återflöde?

Drs Garcia och Gasparis: i avsaknad av en signifikant progression av hudskador eller återkommande venös sår är det inte nödvändigt att behandla det venösa utflödet., Jag skulle bara överväga att behandla utflödet venös obstruktion (om man existerar) om symtomen förvärras eller om ingen klinisk förbättring objektivt detekteras vid efterföljande uppföljningsbesök efter effektiv behandling av ytlig återflöde.

uppföljning utvärdering med hjälp av kliniska (CEAP, VCSS) och livskvalitetsinstrument förefaller rimligt att utvärdera för förbättring.

dr Kolluri: patientens symptom verkar korrelera med neovaskulariseringen från den främre tillbehörsvenen och återflöde i de relaterade stora åderbråckarna., Dessa stora varianter är osannolikt att dekomprimera med lindring av iliacven obstruktion. Vi vet också att detta är ett vanligt mönster av neovaskularisering efter endotermisk ablation. Aggressiv behandling av ytlig venös insufficiens leder till korrigering av gemensam femoral reflux hos mer än 80% av patienterna och lårbensvenen reflux hos 30% av patienterna med samtidig djup ventrombos reflux. Jag rekommenderar ytlig intervention och kompressionsterapi först i denna situation och sedan övervakning av kliniska symptom., Jag skulle överväga behandling av utflödesobstruktion om 3 månader eller så, om symtomen på venös claudication kvarstår.

dr. Dillavou: jag skulle behandla utflödesobstruktionen med en lämplig storlek Wallstent (Boston Scientific Corporation) om en mer än 50% minskning diagnostiserades. Jag skulle behandla detta ungefär samtidigt som den distala patologin.

vilken modalitet eller modalitet skulle du använda för att behandla hennes ytliga återflöde?

Dr., Kolluri: jag skulle rekommendera termisk ablation av den proximala raka delen av AAGSV tillsammans med mikroflebektomi av de stora bifloderna och skumskleroterapi av de mindre åderbråckarna i kalven, som Dr.Gibsons ursprungliga tillvägagångssätt. På samma sätt, baserat på patientens preferens, skulle jag också överväga cyanoakrylatstängning av den proximala främre tillbehörssaphenösa venen i stället för termisk ablation.

dr. Dillavou: jag skulle laser ablate perforatorn med en 1,470-nm, 400-µm sond och skumma den främre tillbehörsvenen med polidokanolmikrofoam.

Drs., Garcia och Gasparis: Med en relativt stor AAGSV på en diameter av 11 mm som är nontortuous och är 10 cm lång, jag skulle välja en termisk teknik
(radiofrequency ablation eller endovenous laser ablation) över icketermisk, nontumescent (mechanochemical ablation, polidocanol endovenous mikrostrip, cyanoakrylat lim). Detta är baserat på personlig erfarenhet snarare än några tillgängliga vetenskapliga data, eftersom det inte finns någon litteratur som jämför ett sådant kliniskt scenario.,

i samma miljö, efter behandling av AAGSV, skulle jag behandla varicositeterna med mini phlebectomy och ultraljudsstyrd skleroterapi. Ytterligare ultraljudsstyrd skleroterapi kan behövas vid uppföljning för att behandla eventuell kvarvarande reservoar i hudskador.

skulle du behandla hennes refluxing perforator ven?

dr Dillavou: ja, eftersom det är stort och i området av ett läkt sår.

Drs., Garcia och Gasparis: riktlinjerna från Society for Vascular Surgery / American Venous Forum tyder på att erfarna interventionalister bör behandla patologiska perforerings vener (de med utåt flöde av > 500 ms varaktighet, med en diameter på> 3,5 mm, som ligger under ett läkt eller öppet venöst sår), om inte de djupa venerna hindras (grad 2B).,

i vår praxis begränsar vi behandlingen av perforerande vener till patienter med motsträviga eller återkommande sår som inte upplever någon förbättring efter effektiv behandling av underliggande ytlig återflöde och/eller en proximal kronisk venös obstruktion. Vi föredrar att använda termisk ablation och ultraljudsstyrd skleroterapi.

Dr Kolluri: Detta perforator passar det ”patologiska perforator” description per Samhälle för kärlkirurgi/Amerikansk Venös riktlinjer Forum. Men jag i allmänhet skede perforator ablation, om det inte finns en aktiv nonhealing sår., Min behandlingsordning för denna patient skulle vara att utföra axiell refluxbehandling som tidigare nämnts, vänta 3 månader och behandla utflödesobstruktion (om symtomen kvarstår) och 3 månader senare ablatera perforatorn (om symtomen kvarstår).

denna patient har kombinerat ytlig, djup, och perforator reflux tillsammans med djup ven obstruktion. Det finns flera valbara tillvägagångssätt för att behandla kronisk venös insufficiens. I avsaknad av evidensbaserade eller riktlinjebaserade behandlingsalgoritmer tror jag på gemensamt beslutsfattande med målet att behandla patienten och inte venen., Det är logiskt att gå från minst invasiva till de mest invasiva behandlingarna, samtidigt som man övervakar patienternas svar på terapier under några månader. Kronisk venös insufficiens är passande namngiven, eftersom symtomen är kroniska och behandlingar är valfria. Tiden är på vår sida.

Kathleen Gibson, MD
Lake Washington Vascular Surgeons
Bellevue, Washington

upplysningar: konsult för Medtronic; talare för Medtronic, BTG International och Vascular Insights; Forskningsstöd från Medtronic, BTG International, Vascular Insights och AngioDynamics.

Ellen D., Dillavou, MD, FACS
docent
Division of Vascular Surgery
Duke University Medical Center
Duke Regional Hospital
Durham, North Carolina

upplysningar: konsult för BTG International och Vascular Insights.

Raudel Garcia, MD
Venous Fellow
Division av vaskulär och endovaskulär kirurgi
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York
upplysningar: inga.

Antonios P., Gasparis, MD
Professor i Kirurgi
Director, Center for Ven Hand
Avdelningen för Vaskulär och Endovaskulär Operation
Stony Brook Medicin
Stony Brook, New York

Upplysningar: Konsult/högtalare för Medtronic, Cook Medical, Vaskulär Insikter, Philips Vulkanen, BTG International.,

Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio

Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.